Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи»




НазваниеУчебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи»
страница1/13
Дата публикации13.07.2013
Размер1.44 Mb.
ТипУчебное пособие
zadocs.ru > Медицина > Учебное пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»


СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

^ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ


Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов

Под редакцией проф. Л. И. Князевой

Курск – 2011

УДК: 616-071.2(075.8)

ББК: 53.4я7


С 92


Под редакцией проф. Князевой Л. И. Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» для студентов старших курсов медицинских вузов. –– Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. – 91 с.
Рецензенты: профессор, д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней №2, Михин В. П., доцент кафедры внутренних болезней №1, к.м.н. Шарова В. Г.

В данном учебном пособии представлена схема обследования больного в терапевтической клинике. Предлагается ориентировочная основа действий у постели больного. Подробно описывается методика проведения расспроса и осмотра, формулируется синдромный подход в построении диагноза. Даны современные взгляды на пути диагностического поиска при наиболее важных, в практическом отношении, заболеваниях внутренних органов.

Учебное пособие будет полезно для студентов старших курсов медицинских вузов, поскольку содержит ответы на многие сложные вопросы, порождаемые клинической практикой.

ББК: 53.4я7













  • Коллектив авторов, 2011




  • ^ ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011







Князева Лариса Ивановна


Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Князева Лариса Александровна


Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Горяйнов Игорь Иванович



Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Степченко Марина Александровна


Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Борисова Наталья Александровна


Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Ивакин Владимир Евгеньевич


Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Лукашов Александр Анатольевич



Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Прасолов Александр Владимирович

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Безгин Артем Вячеславович

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Мещерина Наталья Сергеевна

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Мальцева Галина Ивановна

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Вавилина Елена Сергеевна

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Кочинова Екатерина Александровна

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

Масалова Екатерина Александровна

ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I. Схема написания истории болезни……………………………6

Раздел II. Классификации. Диагностические критерии заболеваний внутренних органов. Примеры формулировки диагноза……………..16

Глава 1. Ревматология…………………………………………………...16

Глава II. Кардиология…………………………………………………....33

Глава III. Гематология…………………………………………………..45

Глава IV. Нефрология…………………………………………………..58

Глава V. Пульмонология……………………………………………….64

Глава VI. Гастроэнтерология…………………………………………..70

Приложение..............................................................................................81

Литература………………………………………………………………90

Раздел I.

с^ ХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
I. Общие сведения (анкетные данные).

1.Фамилия, имя, отчество

2.Возраст

3.Место работы и адрес

4.Должность

5.Домашний адрес

6.Дата поступления в клинику

^ II. Анамнез (anamnesis).

1. Жалобы (на момент курации). Основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, ко­торые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, неустойчивость настроения, нарушение сна и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатичес­ких узлов: увеличение их размеров, консистенция, локализация поражения и т.д.

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация, периодичность, связь с движениями), мышечная сила, судороги и т.д.

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер, время появления, периодичность, иррадиация).

5. При поражении суставов: локализация поражения, боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, ограничение подвижности, припухлость, наличие и продолжительность утренней скованности.

6. При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глота­нии. Изменение голоса.

Кашель: постоянный, периодический, приступообразный, время и условия его появления (ночью, утром, при выходе из дома, вдыхании резких запахов и т.д.); тембр кашля (короткий, «лающий», сиплый, беззвучный); характер кашля: сухой (без мокроты), влажный (с выделением мокроты: условия отхождения мокроты – в положении больного на спине, боку); сопровождается ли болями в грудной клетке.

Мокрота: количество мокроты за сутки, одномоментное или в течение суток, выделение ее понемногу или «полным ртом», разделяется ли при стоянии на слои; характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, с прожилками крови, цвета «малинового желе» и т.д.), консистенция (жтидкая, вязкая, тягучая, густая), запах.

Кровохарканье: условия появления, интенсивность, количество выделенной крови (один или несколько плевков, большое количество), характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустками, пенистая), цвет (алый, темный).

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного.

Удушье: характер удушья, сила и продолжительность приступов, частота возникновения в дневное и ночное время, факторы, провоцирующие появление удушья, что купирует приступы.

Боли в грудной клетке: локализация, характер, время появления, иррадиация, связь с дыханием и кашлем, что приводит к уменьшению боли.

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, ирради­ация, причины и условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются, через какой промежуток времени); бывают ли боли в покое; поведение больного при болях.

Сердцеби­ение (перебои в работе сердца): связь с физическим и эмоциональным напряжением, постоянное или периодическое, продолжительность, после приёма каких препаратов уменьшается или исчезает.

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопноэ); сопровождается ли кашлем и выделением пенистой мокроты (количество и цвет мокроты), приступами удушья, кровохарканьем; мероприятия, приводящие к улучшению состояния (вынужденное положение, введение препаратов, ингаляции кислорода).

Головные боли: время и условия появления, характер (тупые, пульсирующие, разлитые, давящие), локализация (затылочная, лобная, височные области), интенсивность (интенсивные, не интенсивные), чем сопровождаются (головокружение, летание «мушек» перед глазами, рвота), чем купируются.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный); изменение диуреза.

8. При заболеваниях органов пищеварения:

Аппетит (насыщаемость, отвращение к пище), вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание.

Изжога: частота, интенсивность, длительность, с чем связана, что облегчает изжогу.

Отрыжка: воздухом, съеденной пищей; горькая, кислая, «тухлыми яйцами», с каловым запахом; связана ли с приемом пищи; частота и продолжительность.

Тошнота: частота и продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема пищи и характера пищи, сопровождается ли рвотой.

Рвота: натощак, после приема пищи, независимо от приема пищи, на высоте болей; частота; вкус во рту после рвоты; количество рвотных масс; запах; характер рвотных масс; облегчение после рвоты.

Боль в животе: локализация; постоянные или периодические; связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т.д.); связь болей со временем суток, физическим и эмоциональным напряжением, с актом дефекации; характер болей (острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д.); иррадиация болей; продолжительность и интенсивность; какие мероприятия приводят к уменьшению болевого синдрома.

Чувство распирания и тяжести в животе: зависимость от приема и характера пищи

Вздутие живота: разлитое, локальное; зависимость от приема и характера пищи.

Стул: регулярный, нерегулярный; запоры, поносы, тенезмы; консистенция кала, примеси (слизь, кровь, гной и т.д.); цвет кала.

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

Боли: характер (ноющие, тупые, острые, резкие, раздирающие); постоянные или периодические (приступообразные); локализация (поясничная область, над лобком, зона фланков живота); условия возникновения; иррадиация боли.

Мочеиспускание: частота за сутки (особенно ночью); свободное или затрудненное; ложные позывы на мочеиспускание; изменение струи мочи; появление болей (рези, жжения) при мочеиспускании; количество выделяемой мочи за сутки; цвет мочи.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный).

10. При заболеваниях органов кроветворения: жалобы носят обычно общий характер и сводятся к симптомам нарушения функции различных органов: общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, потеря аппетита, кожный зуд, боли в костях, повышение температуры тела; дискомфорт (неприятные ощущения) в правом и/или левом подреберье, увеличение лимфатических узлов, появление самопроизвольных кровоизлияний в коже, кровотечения из слизистых оболочек и т.д.

11. При заболеваниях эндокринной системы: жалобы на кожный зуд, выпадение волос, сухость кожи, боли в суставах и кистях, переломы костей, мышечную слабость, боли в области сердца, сердцебиения, плохой аппетит, диспептические явления, нарушение половой функции.
^ 2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обсле­дования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчез­новение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие диа­гнозы выставялились, течение болезни. Как чувствовал себя больной после выписки из стационара, соблюдал ли он назначенное ему лечение, как это отражалось на самочувствии.

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельст­вах поступил в стационар, динамика пребывания, приверженность больного к лечению к моменту курации).
^ 3. История жизни больного.

Младенчество, детство, юность:

место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

Бытовой анамнез:

условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж. Одежда и обувь. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноцен­ность пищи, регулярность приема пиши, употребление большого количест­ва жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжитель­ность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.

Трудовой анамнез:

с каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда, в течение какого времени.

Половой анамнез:

период полового созревания (у женщин — время появления менстру­аций, их регулярность, болезненность, продолжительность). Сколько все­го было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизволь­ных абортов (выкидышей). Масса детей при рождении. Климакс, время его появления и признаки.

Вредные привычки (привычные интоксикации):

курение (с какого возраста, сколько пачек в день), употребление наркотиков (с какого возраста, каких), употребление алкоголя и алкогольных напитков (с каких лет, количество).

Перенесенные заболевания:

какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез). Имеется ли инвалидность, с какого време­ни и какой группы.

Аллергологический анамнез:

наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивни­ца, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников. Повышенная чувстви­тельность к лекарствам, антибиотикам, непереносимость пищевых продуктов.

Семейный анамнез и наследственность:

сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер Наличие у родственников заболеваний, которыми страдает больной. Отсутствие или наличие в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, сифи­лиса, алкоголизма, злокачественных новообразований, ВИЧ-инфекции.
III. Данные объективного исследования.
^ 1. Общий осмотр.

A. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), температура тела. Тяжесть состояния характеризуется степенью нарушения важнейших функций организма (дыхания, кровообращения и т.д.), возможности развития серьёзных осложнений в ближайшее время.

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное).

B. Сознание (ясное; помраченное: ступор, сопор, кома).

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процес­сов, тоскливое, возбужденное, безразличное). Лицо: веки (отек, темная окраска, птоз), глаза (пучеглазие, западение глаз, косоглазие, нистагм, ширина зрачков, реакция их на свет, окрашивание склер, подконъюктивальные кровоизлияния, «старческая дуга» (arcus senilis); нос (форма, носовые кровотечения); румянец на щеках; губы (бледность, цианоз), herpes labialis. Рот: зубы, изменение десен, язык, внутренняя поверхность щек. Ушные раковины (тофусы).

Д. Рост, масса тела, телосложение, конституция.

Е. Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, наличие кожных высыпаний, кровоизлия­ния, рубцы, шелушение, язвы, «сосудистые звездочки» (локализация). Волосы (тип оволосения) и ногти (изменение формы, структуры, наличие поперечной исчерченности, слоистость ногтей).

Ж. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у ниж­него угла лопатки. Отеки: местные или общие, локализация, плотность, консистенция.

Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

З. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, подчелюстные, над- и подключичные, шей­ные, подмышечные, локтевые, паховые): прощупываемость, величина, форма, кон­систенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими канями, гиперемия соответствующего участка кожи.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болез­ненность при ощупывании, тонус, уплотнения, мышечная сила, контрактуры, асиммет­ричность отдельных мышечных групп).

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления, деформация, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Л. Суставы: локализация, количество, конфигурация, припухлость (окружность в см), измене­ние кожных покровов, болезненность при пальпации и движении. Объём движений суставов: сохранена, нарушена (активные и пассивные движе­ния, анкилоз), хруст при движении. Наличие выпота в суставах.
^ 2. Органы дыхания.

Осмотр: форма грудной клетки (нормальная, эмфизематозная, паралитическая), ее дефор­мация (воронкообразная грудь, рахитическая грудная клетка, искривления позвоночника – сколиоз, кифоз, кифосколиоз), симметричность;

тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

^ Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненность (при пальпации мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника; ослабление или усиление болевых ощущений при сдавлении грудной клетки, наклонах туловища в стороны), отеч­ность кожи, голосовое дрожание на симметричных участках (ослаблен­ное, усиленное с указанием места изменения, одинаково с обеих сторон). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

^ Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву­ка (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком); данные сравнительной и топографической перкуссии: высота стояния верхушек, шири­на верхушечных полей (поля Кренига), нижние границы легких, подвижность нижнего края легких, полулунное пространство Траубе.

Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхи­альное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония (ослаблена, усилена с указанием места, не изменена).
^ 3. Сердечно-сосудистая система.

Исследование сердца и крупных сосудов.

Осмотр сердечной области: сердечный горб, выбухание прекардиальной области, видимая пульсация в обла­сти сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области.

^ Осмотр артерий и вен: извилистость височной артерии (склероз, гипертрофия мышечной стенки), плечевой артерии (каждая систола вызывает своеобразное смещение видимого отрезка артерии – «симптом червячка»; резкая пульсация на сонных артериях - «пляска каротид» (недостаточность клапана аорты).

Осмотр вен: местное изменение их проходимости, которое обусловлено их собственным заболеванием (флебит), соседних органов (опухоли) или органов через которые они проходят (печень);

окраска кожи над веной, наличие отека;

двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней полой вены опухолью или аневризмой (если к этой симптоматике присоединяется отек выше названных областей – воротник Стокса);

развитие анастомозов вокруг пупка – «голова медузы» (при нарушении проходимости крови по воротной вене), расширение боковых вен живота (затруднение проходимости по нижней полой вене);

пульсация яремных вен (венный пульс) – отрицательный или положительный вен.

Пальпация: верхушечный толчок, его локализация, ширина, сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сер­дечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его локализация и отношение к сердечному циклу.

^ Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя), конфигурация тупости (нормальная, митральная, аор­тальная), размеры поперечника (в см), ширина сосудистого пучка (в см), границы абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

^ Аускультация сердца (проводится по всем точкам). Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные), расщепле­ние и раздвоение, III тон сердца. Наличие акцента II то­на на основании сердца (указать место акцента). Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела). Маятникообразный ритм, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический). Шумы: локализация, отношение к фазам сердеч­ного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность, направле­ние проведения. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).
Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях:

симметричность, частота, ритм (правильный и неправильный: дыхательная аритмия, экстрасистолия, перемежающийся пульс и т.д.);

напряжение – определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца (твердый или мягкий);

наполнение (полное или пустое) – определяется колебанием разницы максимального и минимального объема крови, выбрасываемой в артерию за одну систолу желудочка. Вариируя силу надавливания на артерию, можно уловить оба крайние состояния;

величина - складывается из наполнения и напряжения (большой и малый);

характер и форма - зависят от скорости и ритма нарастания и падения пульсовой волны (скорый или медленный);

состояние стенки сосуда (определяется тонусом артерии).

Дефицит пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аор­ты).

^ Аускультация сосудов: сонная, подключичная, плечевая, бедренная

( шум Виноградова—Дюрозье, двойной тон Траубе др.).

Артериальное давление на обеих руках и ногах (в мм рт.ст.).

Исследование сосудов завершается осмотром, пальпацией и аускультацией вен (шум волчка).
^ 4. Органы пищеварения.

Осмотр: полость рта (запах, слизистая оболочка, зубы, десны, язык, зев и миндалины), живот — его конфигурация, симметричность, окружность в см, состояние пупка, наличие расши­ренных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в по­лости живота, симптом Менделя.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация; данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (оценивается локализация, протяжённость пальпируемого участка, форма, диаметр, консистенция, характер поверхности, подвижность, наличие при пальпации болезненности и урчания). Пальпируются сигмовидная, слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной, поперечная. Перед пальпацией поперечной кишки необходимо определить нижнюю границу желудка.

Аускультация: выслушивание кишечных шумов.
^ 5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени.

Пальпация: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность.

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову).
6. Селезенка.

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки.

Пальпация: размеры, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки.
^ 7. Система мочевыделения.

Осмотр области почек. Чаще всег каких – либо изменений выявить не удаётся.

Пальпация почек, мочевого пузыря. В норме почки никогда не пальпируются. Пальпация нижнего лишь полюса правой почки возможно лишь у астеников. При нефроптозе, опухоли, поликистозе и др. определяеься форма, величина, подвижность, консистенция, поверхность. Болезненность при пальпации в области почек, симптом «поколачивания» по поясничной области.

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.
^ 8. Эндокринная система.

Осмотр: увеличение шеи в области проекции щитовидной железы. Наличие экзофтальма.

Пальпация: размеры, консистенция, болезненность.
^ IV. Предварительный диагноз.

При формулировке диагноза выделяют основное заболевание, осложнения заболевания, сопутствующее заболевание.
V. План лабораторно-инструментального обследования больных с ожидаемым результатом.

Обследование больного является строго индивидуальным.

В план обследования должны быть включены все современные лабораторные и инструментальные методы обследования пациента, которые помогут подтвердить диагноз, а также позволят провести дифференциально-диагностический поиск.
^ VI. Данные лабораторно-инстурментальных методов обследования
VII. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется согласно современным международным классификациям. При этом выделяются ведущие синдромы, указываются имеющие место диагностические критерии заболевания и данные лабораторно-инструментальных методов обследования, подтверждающих клинический диагноз.
^ VIII . План лечения.

План лечения больного должен отражать стратегию ведения больного, быть максимально индивидуализирован применительно к конкретному пациенту и соответствовать стандартам доказательной медицины.
^ IX. Эпикриз.

В эпикризе проводится обоснование клинического диагноза, определяются особенности течения заболевания, оценивается эффективность проведенной терапии, даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного, определяется необходимость продолжения амбулаторного наблюдения и лечения.

X. Прогноз.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconУчебно-методическое пособие для студентов ||| курса
Обследование больного и оформление истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников...

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconУчебное пособие для самостоятельной работы студентов Утверждено
Общая химия : учебное пособие для самостоятельной работы студентов / Ю. Ф. Мигаль, С. Б. Булгаревич, В. Н. Доронькин [и др.]; Рост...

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconЭкономика учебное пособие
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся на лечебном факультете

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconЦенообразование (учебное пособие)
Учебное пособие предназначено для студентов экономической специальности 080502, аспирантов, преподавателей и слушателей профессиональной...

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconI : Учебное пособие/ Под ред. И. А. Жеребкиной
...

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconУчебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconУчебное пособие Ижевск Издательство Ижгту 2005
Учебное пособие предназначено для студентов высших и средних учебных заведений строительных специальностей, а также для инженерно-технических...

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconПримерный план обследования больного и написания истории болезни...
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5 курса лечебного факультета

Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» iconУчебное пособие
Учебное пособие предназначено для студентов и аспирантов, изучающих социологию культуры. Содержание курса соответствует Государственному...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов