Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73




НазваниеУчебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73
страница5/15
Дата публикации29.07.2013
Размер1.87 Mb.
ТипУчебное пособие
zadocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Ангиография. Метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных головного и спинного мозга. Применяется с целью исследования функционального состояния сосудов, выявления мальформаций, повреждений и пороков развития сосудов головного и спинного мозга, коллатерального кровотока, позволяет детализировать локализацию и протяженность патологического процесса. Показания к исследованию: повреждения и пороки развития, мальформации, нарушения проходимости сосудов. Выявляемые при церебральной ангиографии изменения позволяют диагностировать спонтанную окклюзию сосудов Велизиева круга (болезнь мойа - мойа). В настоящее время исследование проводится путем катетеризации бедренной артерии. При дигитальной субтракционной ангиографии контрастное исследование сосудов проводится с использованием компьютерной обработки полученных результатов исследования, что позволяет получить ангиограммы высокого качества и разрешения при введении меньшего количества рентгенконтрастных препаратов.





Рис. 28. Дигитальная субтракционная ангиография сосудов головного мозга: ^ АВМ в бассейне ПМА и передней ворсинчатой артерии слева.

Операция – частичная эмболизация АВМ.

Стадия 1



Стадия 2



Стадия 3



Стадия 4



Стадия 5



Стадия 6



Рис 29. Ангиографические стадии болезни мойя-мойя по Suzuki J. (1986).

Нейросонография Размеры желудочковой системы могут определятся методом ультразвуковой нейросонографии. Измерения желудочковой системы проводятся как в коронарных, так и парасагиттальных плоскостях сканирования (рис.1). В коронарных плоскостях исследования вентрикулометрию проводят в сечении на уровне отверстий Монро и III желудочка. По этой методике измеряют поперечный размер передних рогов, косой размер переднего рога с каждой стороны, поперечный размер III желудочка. Исследование может производится как в стандартных чрезродничковых коронарных плоскостях, так и в транскраниальных парасагиттальных плоскостях сканирования (рис. 2).


^ Рис. 30. Транскраниальные и чрезродничковые плоскости

ультразвукового сканирования: а) схема проведения исследования;

б) нейросонография, (Иова А.С., 2007).
В норме у доношенных новорожденных косой размер переднего рога не более 2 мм. Недоношенные новорожденные обычно имеют более широкую ликворную систему с косым размером около 4 мм. Помимо оценки абсолютных размеров желудочковой системы в практической работе используется вычисление относительных показателей в виде желудочково-полушарного индекса Эванса, который представляет собой отношение расстояния между наиболее отдаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа.



Рис. 31. Нейросонография;1,2 – плоскости сканирования головного мозга

(Ватолин К.В., 1995).

Легкая гидроцефалия может быть диагностирована при значении индекса Эванса от 0,31 до 0,5, гидроцефалия средней степени при значении индекса выше 0,51, тяжелая при значении индекса выше 0,75. Достоверность в оценке вентрикуломегалии индекса Эванса составляет 0,423, а вентрикуло-мозгового коэффициента 0.891 (Hayon B.B., Drake J.M. 1998).

Таблица 4.

Соотношение между показателями индекса Эванса

и ликворокраниальным индексом (по данным КТ- морфометрии

(Ларькин В.И. 2007).

Гидроцефалия

(степень)

индекс Эванса

ЛКИ

Легкая

0,31-0,5

3,5-10%

Средняя

0,51-0,74

10-30%

Тяжелая

больше 0,75

больше 30%

Современные приборы имеют возможность измерения объема внутричерепных образований (кист, гематом, опухолей) (рис. 2), проведение исследований через кости черепа и через дефекты черепа.



^ Рис. 32(а,б). а) Нейросонография больного М-ко 3 месяцев, диагностирована киста сосудистого сплетения объемом 28 см³; б) нейросонография больного

Ш-на 5 месяцев, обнаружена внутримозговая киста объемом 211 см³.
^ Компьютерная томография (КТ) послойное рентгенологическое исследование с помощью компьютерной реконструкции изображения, получаемое при круговом сканировании исследуемого объекта узким лучом рентгеновского излучения (от 1 до 10 мм). Исследование условной плотности тканей проводится с использованием единиц Хаунсфилда (плотность воды нулевая отметка, плотность воздуха -1000, плотность кости +1000).


Рис. 33 (а,б). а) КТ- установка СТ-9000 НР фирмы “General Electric”;

б) КТ- топограмма.


Рис. 34 (а,б). а) КТ-граммы больной В-ой 15 лет, которой выполнено внутреннее дренирование посттравматической кисты. Объем ликворных пространств до операции 76см³; б) после операции объем ликворных пространств 59 см³.
Преимущества метода: позволяет визуализировать любые внутренние органы человеческого тела, оценивать кровоснабжение органов; получать 3-мерные изображения зоны исследования.

Для дифференциальной диагностики сосудистых, опухолевых заболеваний и травматического поражения головного мозга применяется контрастное усиление (внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов). Методики внутривенного контрастного усиления позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений (определить наличие объемного образования опухоли, предположить гистологическую принадлежность) на фоне окружающих их мягких тканей, а также визуализировать изменения, не выявляемые при обычном («нативном») исследовании.

Исследование КТ – грамм головного мозга проводится с определением локализации очага, его размеров и объема, наличия масс-эффекта, выраженности отека и наличия дислокационного синдрома. При острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического характера выявляются очаги пониженной плотности через 14-20 часов от начала заболевания. При геморрагических инсультах выявляются очаги повышенной плотности с первых часов формирования гематомы, при ОНМК смешанного характера нередко на фоне очага пониженной плотности выявляется формирующаяся гематома или зона геморрагического пропитывания более высокой плотности. Опухоли головного мозга менингососудистого ряда (менингиомы и др.) выглядят участками высокой плотности от +35 до 50 ед. Н (ед. Н – единица Хоунсфилда). Признаками глиальных опухолей является наличие очагов пониженной плотности с нечеткими, неровными краями, и в ряде случаев имеются включения повышенной плотности. КТ-признаками абсцесса головного мозга является наличие образования пониженной плотности округлой или неправильной формы (при множественных абсцессах).

При КТ-исследовании головного мозга хорошо визиализируются желудочковая система головного мозга, субарохноидальные пространства.


^ Рис. 35 (а, б). а – КТ-томограмма без патологических изменений;

б – кистозная опухоль лобной доли у ребенка 1 года.
Наряду с признаками расхождения швов и удлинения их зубцов, истончения костей свода черепа, выявляемые изменения размеров желудочковой системы в сторону увеличения позволяют определить степень выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома. Помимо этого, выявляются углубление передней и средней черепной ямки, истончение и признаки порозности спинки турецкого седла. При гидроцефалии выявляются следующие КТ-признаки: увеличение размеров черепа, изменение его формы вследствие сглаживания дуг свода и основания, истончение костей, изменение швов и родничков, расширение отверстий выхода сосудов и нервов на основании черепа, усиление или раннее появление сосудистых отметок, изменение рельефа внутренней поверхности, изменение формы и размеров желудочковой системы. Степень выраженности признаков гидроцефалии зависит от ее формы и вида (уровня окклюзии). Метод КТ-исследования позволяет выявить, а также определить варианты развития аномалий черепа. Ценность метода, по мнению В.Е. Гречко с соавторами (1988), заключается в том, что в динамике имеется возможность прижизненного наблюдения за эволюцией сосудистых поражений (инсультов), атрофических процессов головного мозга и опухолей.

Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография МСКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co. в 1992 году.


Рис. 36. Трехмерная реконструкция мсКТ черепа пациента

с посттравматическим дефектом лобной кости.

Рис. 37. Трехмерная реконструкция мсКТ поясничного отдела

позвоночника пациента

с эхинококкозом позвоночника.


Принципиальное отличие МСКТ томографов от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности расположены не один, а два и более рядов детекторов с использованием объёмной геометрической формы рентгеновского пучка и увеличением частоты оборо- тов рентгеновской трубки. В 2004-2005 годах были представлены 32-, 64- и 128-срезовые МСКТ томографы, в том числе с двумя рентгеновскими трубками. Возможно наблюдать и оценивать динамические физиологические процессы, происходящие в головном мозге и сердечно – сосудистой системе, и сканировать целый орган (отдел позвоночного столба, суставы, головной мозг и т.д.) за один оборот лучевой трубки, что значительно сокращает время обследования.

Методика компьютерно-томографической морфометрии, основанная на количественном определении объемов тканей по заданным денситометрическим интервалам (табл. 2), выражающимся в единицах Хаунсфилда, использована для определения количества ликвора в полости черепа, посредством определения ликворо-краниального индекса.

Таблица 5

^ Средние величины плотности нормального мозга и его

патологических образований G. Hounsfield, J. Ambrose (1973)

Вещество мозга: серое

35 – 39 H

белое

30 – 33 H

Спинномозговая жидкость

4 – 16 H

Отек белого вещества мозга

18 – 25 H


Ликворо-краниальный (ЛКИ) индекс представляет процентное отношение объема ликворных пространств ребенка к объему полости черепа. Методика измерения ликворо-краниального индекса наиболее точно отражает основные внутричерепные взаимоотношения и состояние ликворных пространств.

Объем мозга составляет разницу между объемом краниальной полости и объемом ликвора. У детей в норме ЛКИ составляет 2-3%, на седьмом десятилетии жизни в связи с процессами атрофии достигает 10-15%.


Рис.38. КТ-граммы ребенка с гидроцефалией тяжелой степени, ЛКИ=53%,

после операции нормализация внутричерепных взаимоотношений, ЛКИ= 3,2%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. Применение данного метода позволяет получать графическое изображение с высоким разрешением исследуемого объекта (человеческого тела, головы) в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной) без воздействия ионизирующего облучения (в отличии от компьютерной томографии). Метод МРТ позволяет дифференцировать нормальные и патологически измененные ткани организма.


^ Рис. 39. МРТ исследование у пациентов с внутричерепными кистами

и аневризмой вены Галена.
Преимущества МРТ (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., 2008):

- исследование с использованием постоянном магнитного поля не сопряжено с воздействием ионизирующего излучения, что обуславливает отсутствие данных факторов вредности;

- МРТ высокоинформативна для получения изображения всех органов и систем человеческого тела, особенно мягкотканных структур (возможно получение изображения сосудов крупного и среднего диаметра – МР-ангиграфия);


^ Рис. 40. МР-ангиография сосудов головного мозга.
- МРТ позволяет получать срезы исследуемой области в любых плоскостях и создавать 3-мерные реконструкции исследованных объектов.

Существует большое количество адресно ориенти­рованных MP-режи-мов. В числе по­следних можно упомянуть:

FLAIR – режим «инверсия-восста­новление» с редукцией сигнала от свободной жидкости – незаменим для оптимизации изображения белого ве­щества. Используется в МР-диагностике рассеянного склероза, различ­ных лейкопатий и т. д.

^ Диффузно-взвешенное изображение применяется для регистрации скры­тых дисциркуляторных нарушений и основано на анизотропном характере движения молекул воды.

GRE – градиентное эхо – может использоваться для повышения спе­цифичности выявленных изменений при интрацеребральных кальцинатах, острых геморрагических нарушениях.

FSPGR – быстрые «очищенные» градиенты – незаменимы в получе­нии утрированного изображения, уси­ливающего рисунок борозд. Важен при суперфициальных (поверхност­ных) кортикальных дисплазиях.

^ Режимы с подавлением сигнала от жира – оптимальная визуализация липом (в аспекте их дифференциации с острыми или подострыми геморра­гическими субстратами), а также ретробульбарных структур и зрительного нерва.

ПАС – поверхностное анатомиче­ское сканирование – режим трехмер­ной реконструкции кортикальной по­верхности, предназначенный для улучшения идентификации корти­кальных дисплазий.

МР-гидрография – усиление сигна­ла от ликворопроводящих путей – ви­зуализация при окклюзионных гидроцефалиях и т. д.

^ ИП Propeller – импульсная после­довательность, существенно редуци­рующая двигательные артефакты, что является принципиально важным при обследовании пациентов с непроиз­вольными движениями, автоматизма­ми и детей раннего возраста.

Надо отметить, что ни один из пе­речисленных специальных режимов МРТ не является самодостаточным в диагностическом процессе и в плани­ровании исследования необходимо использовать комплекс перечислен­ных режимов для получения опти­мального результата.

В настоящее время очень популяр­на MP-ангиография; это привело к постепенному вытеснению традици­онной ангиографии как диагностиче­ского метода. Существует два основ­ных типа MP-ангиографии – время-пролетная и фазово-контрастная. В основном используется время-про­летная МРА в артериальном или ве­нозном режиме, при которой анато­мия сосудом представляется линей­ными зонами высокого МР-сигнала. Предметом идентификации становят­ся клинически значимые стенозы со­судов, аномалии развития и неопла­стические сосудистые образования, нарушения архитектоники церебраль­ных артерий или вен, обеднение васкуляризации, изгибы и т. д.

Высокая степень дифференциации мягких тканей при МРТ лежит в ос­нове признания этого метода в каче­стве метода выбора при исследовании больных эпилепсией. Современным стандартом в идентификации потен­циально эпилептогенных структурных нарушений является МРТ с высоким разрешением, при которой толщина среза при сканировании не превыша­ет 2 мм, а шаг томографа не более 0,1 мм. Это тотальное сканирование позволяет верифицировать участки повреждения размерами до 2 мм, практически невидимые при традици­онных режимах томографии.

^ Функциональная МРТ (фМРТ) имеет ряд преимуществ перед струк­турной, так как на основе специфики метаболических процессов позволяет локализовать внутримозговые, или корковые очаги, возможно, имеющие эпилептическую потентность. Перфузия тканей может исследоваться при помощи введения контрастных препа­ратов (солей гадолиния).



Рис.41. Функциональная МРТ: трактография, функциональная

нейровизуализация с нейрофизиологическими методиками.



Рис.42. (а,б,с). а – МР-томограммы головного мозга пациента с герпетическим менингоэнцефалитом; б, в – МР-томограммы пациентов с гигантскими

абсцессами головного мозга.

Данный метод исследования позволяет проводить исследования при заболеваниях и травмах головного и спинного мозга (аномалии развития, нейроинфекции, демиелинизирующие заболевания и пр.).

МРТ позволяет объективно оценивать степень тяжести черепно-мозговой травмы (в различные периоды течения), а также исследовать компенсаторные возможности внутричерепных «резервных» пространств, своевременно диагностировать развитие декомпенсации и осложнений. Проведение МРТ-исследования позволяет осуществлять дифференцированный подход (с учетом тяжести состояния пациента) к тактике ведения больных с черепно-мозговой и вертеброспинальной травмой, принимать обоснованное решение при выборе методов оперативного лечения.


Рис.43 (а, б). а МР-томограмма головного мозга пациента с субдуральной гематомой головного мозга; б КТ пациента с эпидуральной гематомой.


Рис. 44. МР-томограммы позвоночника пациента с гнойным эпидуритом

грудного и поясничного отдела (1,2 слева), послеоперационная рана

заживление вторичным натяжением (справа).


Рис. 45. МР-томограммы пациента с интрамедуллярной опухолью

на уровне С13 , и опухолью средней черепной ямки.


Рис. 46. Опухоль (аденома гипофиза) до и после эндоскопического

эндоназального транссфеноидального удаления. Этап операции.
1 2


^ Рис. 47. МР – томограммы (1,2) пациента

с хондромой основания черепа.


Рис. 48. МР – томограмма головного мозга пациента с кистозной опухолью мозжечка.




1 2 3

Рис. 49. МР-томограммы головного мозга пациента с кистой полушария

головного мозга (1 – до операции, 2 – ранний послеоперационный период,

3 – спустя 3 месяца после операции).


Рис. 50. МРТ пациентов с субдуральной гематомой, субдуральной эмпиемой

и с субдуральным выпотом при герпетическом энцефалите.

Диагностика аномалий краниовертебральной области. При МРТ визуализируются аномалии развития головного мозга, связанные с нарушением формы и строения (архитектоники) серого вещества (в меньшей степени белого вещества). Пороки головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично в фетальном периоде. Исследование костных и невральных образований задней черепной ямки (ЗЧЯ) при МР-исследовании проводится в сагиттальном сечении (диагностика мальформации основывалась на выявлении расположения миндалин мозжечка на 4-5 мм ниже линии, соединяющей края клиновидной и затылочной костей – линия McRae) и с целью оценки дистопии миндалин мозжечка использовались фронтальные срезы. Размер полушарий мозжечка измерялся от наиболее краниальной части вдоль линии, направленной каудально и параллельно дну IV желудочка. Для изучения краниотопографических признаков расположения намета мозжечка определяется угол, образованный наметом и линией Twining, а также угол между наметом и линией, соединяющей внутренний затылочный бугор и опистион (opisthion, PNA; греч. opisthen сзади – антропологическая точка: середина заднего края большого затылочного отверстия).


^ Рис. 51. Аномалии Арнольда-Киари по типу I, II, III и IV.
Аномалия Киари I типа (аномалия Арнольда-Киари) – опущение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. Часто сочетается с сирингомиелией и костными аномалиями (например, платибазией). Гидроцефалия наблюдается редко. Характерны боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при кашле, физической нагрузке, нистагм, дроп-атаки, обмороки, апноэ во сне, поражение черепных нервов, возможно развитие бульбарного синдрома. При компрессионном поражении спинного мозга (сдавление задних столбов) выявляются нарушения глубоких видов чувствительности. Нередко отмечаются пирамидный синдром и мозжечковая атаксия. Классификация мальформации Киари I типа по степени опущения миндалин мозжечка (Воронов В.Г., 2002):

1 степень – миндалины мозжечка на уровне края затылочного отверстия

2 степень – миндалины смещены до уровня верхнего края дуги атланта

3 степень – миндалины смещены до уровня верхнего края тела С2

4 степень – миндалины смещены до уровня верхнего края С3 и ниже.
Аномалия Киари II типа – опущение через большое затылочное отверстие не только миндалин мозжечка, но также продолговатого мозга и четвертого желудочка. Почти у всех больных встречаются сирингомиелия, незаращение дужек позвонков (spina bifida) в пояснично-крестцовом отделе, нередко со спинномозговой грыжей, стеноз сильвиева водопровода с развитием гидроцефалии. Клиническая картина аномалии Арнольда-Киари характеризуется болью в шейно-затылочной области, усиливающейся при кашле, чихании, снижение болевой и температурной чувствительности и мышечной силы в верхних конечностях, спастичностью верхних и нижних конечностей, развитием обмороков, головокружения, снижение остроты зрения, в более запущенных случаях присоединяются эпизоды апноэ, ослабление глоточного рефлекса, непроизвольные быстрые движения глаз.


^ Рис. 52. МРТ картина аномалии Арнольда-Киари I типа опущение миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена (линия, проведенная от заднего края

затылочного отверстия до твердого неба (1),

сирингомиелическая киста (2)(Зуев А.А., www.neuro-med.ru).
Аномалия Киари III типа – смещение ствола и продолговатого мозга в сочетании с инфратенториальным менингоэнцефалоцеле. Грыжевое выпячивание содержимого задней черепной ямки (мозжечок, а иногда и ствол мозга) через spina bifida на уровне С1 – С2.

Аномалия Киари IV типа – гипоплазия мозжечка (в настоящее время отнесена к мальформации Dandy-Walkera).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие удк 159. 9(075) Печатается ббк 88. 2я73 по решению Ученого Совета
Зоопсихология и сравнительная психология: Учебное пособие. Ставрополь: скси, 2005. 272 с

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие санкт-Петербург 2011 удк 330. 01 (075. 8) Ббк
Экономика: учебное пособие / Е. Г. Гужва, М. И. Лесная; под ред. М. И. Лесной; спбгасу. – спб. 2011. – 203 с

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие Тамбов 2008 удк 371 (075. 32) Ббк 74. 00я73 Печатается по решению
П 86 Психология и педагогика: учебное пособие / под ред. Л. Н. Макаровой, И. А. Шаршова; Федеральное агентство по образованию; Тамб...

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие • проспект* Москва 2011 удк 343. 2/. 7(075. 8) Ббк...
Уголовное право России в схемах и определениях: учебное по- у26 собие. — Москва: Проспект, 2011. — 200 с. 18Вм 978-5-392-01691-4

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие т амбов 2009 удк 616-002. 9
Пучнин А. М., д с. Х н., проф., Тамбовский государственный университет имени Г. Р. Державина

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие Москва, 2008 удк 621. 395. 34 Ббк 32. 881 Баскаков...
...

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебно-методическое пособие Краснодар 2008 удк 340 (075) ббк 67. Оя73
Основы государства и права: Учебно-методическое пособие. – Краснодар: КубГУ, 2008. – 108 с

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconЭкспериментальная и теоретическая физика “ аналоговые и цифровые...
М 54. Аналоговые и цифровые электроизмерительные приборы / сост. В. В. Черный [и др.] – Мн.: Бнту, 2012. – 28 с

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие Омск
П64 Магистерская диссертация: методика написания, правила оформления и порядок защиты: учеб пособие / В. И. Потапов, Д. В. Постников....

Учебное пособие Омск 2012 удк 616. 8(075) ббк 56. 12я73 iconУчебное пособие красноярск 2006 удк ббк д рецензенты
Охватывает все стороны нашего бытия, харак

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов