Лекции




НазваниеЛекции
страница1/5
Дата публикации12.02.2014
Размер0.68 Mb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5


Тема лекции: «Инфекционный эндокардит)» - 2 часа
I. Актуальность темы. Обоснование темы

В течение последних 10-15 лет отмечают повышение заболеваемости инфекционным эндокардитом, что может быть обусловлено несколькими факторами:

  • Распространением операций, выполняемых на сердце, - появлением инфекционного эндокардита протезированного клапана;

  • Повышенной предрасположенностью к заболеванию при наличии:

  • Врожденных пороков сердца (10-20%), в том числе двустворчатого аортального клапана (12-30%);

  • Пролапса митрального клапана (22-29%);

  • Приобретенных пороков сердца (37-76%);

  • Обструктивной ГКМП;

  • Операции на сердце без замены клапанов;

  • Постинъекционными абсцессами после введения различных лекарственных средств;

  • Появлением новой формы – нозокомиального инфекционного эндокардита, связанного с широким использованием инвазивной инструментальной техники (катетеров, искусственных водителей ритма сердца, шунтов), вводимой в сердце и сосуды;

  • Появлением инфекционного эндокардита у наркоманов.

Инфекционный эндокардит может возникать в любом возрасте. До эпохи антибиотиков им наиболее часто заболевали лица среднего возраста, в последние десятилетия пик заболеваемости сместился к 50-летнему возрасту, в 5 раз увеличилось количество заболевших в возрасте старше 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. У большинства пациентов инфекция поражает аортальный (28-45%), митральный (5-36%) или оба клапана (до 35%). Эндокардит правых отделов сердца выявляют реже (поражения трехстворчатого клапана – меньше 6%, клапана ЛА – меньше 1%). У мужчин преобладает поражение аортального клапана, у женщин – митрального.
II. Цели лекции:

A. Учебные цели:

1. Знать этиологию и патогенез ИЭ,

2. Знать клиническую классификацию ИЭ,

3. Знать основные жалобы и объективные проявления ИЭ,

4. Знать осложнения ИЭ,

5. Знать диагностику и дифференциальную диагностику ИЭ,

6. Знать основные методы лечения и классы препаратов, применяемых в лечении ИЭ.
B. Воспитательные цели:

1. Сформировать деонтологические представления при работе с больными ИЭ,

2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий,

3. Сформировать представление об основах психотерапевтического подхода к больным,

4. Сформировать представление о врачебной этике.
^ III.План и организационная структура лекции:



п

Основные этапы лекции и их содержание

Цели в

уровнях

усвоения

Тип лекции. Оснащение

Распре-деление

времени


1.

2.
3.

4.

5.

6.


^

Подготовительный этап

Определение учебных целей

Обеспечение позитивной мотивации
Основной этап

Изложение лекционного материала

План


1.Этиология и патогенез ИЭ

2.Клиническая классификация ИЭ

3.Клиника и диагностика ИЭ

4.Осложнения и исходы ИЭ

5.Лечение и профилактика ИЭ

^

Заключительный этап


Резюме лекции, общие выводы

Ответы лектора на возможные вопросы

Задания для самоподготовки студентов.



II

II

II

II

II



Список литературы:

(см. ниже)



3%

2%


90%

5%




1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. –Киев, 1998.

2. В.Н.Коваленко. Руководство по кардиологии. – 2008.
Вопросы:

1. Дать определение ИЭ;

2. Классификация ИЭ, критерии, лежащие в ее основе;

3. Этиология и патогенез ИЭ;

4. Клинические проявления ИЭ;

5. Диагностика и дифференциальная диагностика ИЭ;

6. Принципы и методы лечения ИЭ.

IV. Содержание лекционного материала:
Инфекционный ендокардит – воспалительное заболевание ендокарда инфекционной этиологии, обусловленное инвазией возбудителя с его локализацией на клапанних структурах, эндокарде в зоне прилегающих к сердцу магистральных сосудов, сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем организма.
Этиология и патогенез.

Наиболее часто этиологической причиной (40-70% случаев) развития ИЭ является зеленящий стрептококк. Второе место занимают стафилококки (15% случаев). Несколько реже ИЭ вызывают энтерококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, грибы (особенно кандиды и аспергиллы). Всего около 70 различных видов микроорганизмов могут явиться причиной инфекционного эндокардита. Основным предрасполагающим фактором для развития ИЭ является изменение клапанного аппарата: пороки сердца, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки, синдром Марфана, наличие искусственного клапана сердца, пролапс митрального клапана. Однако иногда микроорганизмы, обладающие высокой вирулентностью, могут поражать клапаны сердца и у здоровых людей. Инфекционный процесс чаще захватывает левые отделы сердца. По частоте поражения инфекционным эндокардитом клапаны располагаются следующим образом: митральный клапан, клапан аорты, трикуспидальный клапан и клапан легочного ствола. Обязательным условием развития ИЭ является наличие бактерий в крови - бактериемия. Бактериемия зеленящим стрептококком может наблюдаться после стоматологических процедур, экстракции зуба, тонзилэктомии, особенно если сразу после проведения этих манипуляций больные начинают принимать пищу. Энтерококковая бактериемия и бактериемия, связанная с грамотрицательными бактериями, может быть результатом манипуляций на мочеполовом тракте, например при катетеризации мочевого пузыря или цистоскопии, урогенитальных операциях. Стафилококки проникают в кровь преимущественно при инфицировании внутривенных катетеров, при экстракции зубов, инфекции дыхательных и мочеполовых путей, установлению электрокардиостимулятора и т.д. Пневмококки являются достаточно редким возбудителем ИЭ и встречаются преимущественно при пневмококковой пневмонии и алкоголизме. Грибы попадают в организм обычно при выполнении внутривенных инъекций у наркоманов, а также при заражении шовного материала и искусственного клапана при операциях на сердце.

Однако наличие микробов в крови еще не достаточно чтобы вызвать заболевание. У практически здоровых людей тоже иногда встречается преходящая бактериемия. Для того, чтобы микробы проявили патогенное действие и произошла активация инфекции необходимо значительное изменение иммунитета, поэтому возникновение ИЭ способствуют различные факторы снижающие реактивность организма: болезни, интоксикации, переутомление, операции, беременность, роды, аборты и т.д. Циркулирующие в крови бактерии могут прикрепляться к эндокарду, особенно в измененных его участках. Нарушение кровотока возле пораженных клапанов способствует образованию тромботических наложений, которые становятся очагом осаждения микроорганизмов. Микроорганизмы прикрепляются к эндотелию, после чего они покрываются наложениями фибрина, образуя, так называемую, вегетацию. Поступление питательных веществ внутрь вегетации прекращается, и микроорганизмы переходят в статическую фазу роста. При этом они становятся менее чувствительными к действию антибиотиков, механизм действия которых заключается в ингибировании роста клеточной оболочки. Высоко патогенные микроорганизмы быстро вызывают деструкцию клапанов и их изъязвление, приводящих к развитию недостаточности клапанного аппарата. Вовлечение в процесс сухожильных хорд приводит к их разрыву и появлению острой недостаточности клапанов.
Рыхлые фибриновые вегетации могут отрываться от клапана и попадать в кровоток, вызывая эмболию. Если такой эмбол исходит из правых отделов сердца, то возникает тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Если эмбол образовался в левых отделах сердца, то наблюдается эмболия сосудов головного мозга, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта, конечностей. Для грибкового эндокардита характерны эмболы большого размера, которые могут закупоривать просвет крупных сосудов. Одновременно с развитием эмболий могут развиваться метастатические абсцессы.

Длительное течение инфекционного эндокардита приводит к активации иммунной системы и созданию высокого титра антител к возбудителям. В крови появляются циркулирующие комплексы антиген-антитело, которые приводят к развитию гломерулонефрита, кожного васкулита.

Классфикация

В Украине используют классификацию инфекционного эндокардита, принятую на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000):

I. Активность процесса: активный, неактивный

II. Эндокардит нативных клапанов:

1) первичный

2) вторичный (приобретенный порок сердца, врожденный порок сердца, травма, инородные тела)

III. Эндокардит протезированного клапана

Локализация:

• аортальный клапан

• митральный клапан

• трехстворчатый клапан

• клапан ЛА

• эндокард предсердий или желудочков

IV. Возбудитель (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, L-формы бакте-

рий, риккетсии, грибы)

V. Осложнения

VI. СН (0–III стадия, I–IV ФК)
По течению различают острый, подострый или затяжной, хронический рецидивирующий и латентный инфекционный эндокардит. К острому относят случаи заболевания длительностью до 2 мес, более 2 мес – к подострому.
Клиника:

Различают острое, подострое и хроническое течение болезни, а также первичный ИЭ - возникающий на неизмененных клапанах сердца, и вторичный - развивающийся на измененных клапанах. Начало и течение болезни зависит от вирулентности микробов возбудителей и реактивности макроорганизма. Болезнь может начинаться остро, с ознобом, профузным холодным потом, высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией и внезапным развитием эмболий (чаще сосудов головного мозга и сетчатки глаза). Такое начало наиболее характерно для первичного инфекционного эндокардита.

Медленное постепенное развитие заболевания отмечается при его вторичной форме. В таких случаях ранние признаки болезни весьма разнообразны и малоспецифичны: недомогание, усталость, слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, головная боль, потливость, субфебрильная температура, снижение трудоспособности. Такие больные в течение первых месяцев заболевания продолжают работать. Периодически у них улучшается самочувствие, однако, через некоторое время вновь проявление болезни обостряется.
Примерно у 30% больных заболевание развивается через 2-3 недели после перенесенной ангины, пневмонии, гнойного отита, гайморита, удаления зубов, цистоскопии, мочеполовых инфекций, абортов или родов. Такое начало часто развивается при ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком.

Первыми признаками болезни могут быть и геморрагические явления в виде петехий, кровотечений (носовых, желудочных, маточных), некротической сыпи. Достаточно редко (в 6-7% случаев) болезнь начинается с отеков, как проявления нефрита. Начало болезни с развития сердечной недостаточности (сердцебиение, одышка) встречается в среднем в 10% случаев, как правило, у больных при вторичном ИЭ, и является плохим прогностическим симптомом. Еще реже болезнь начинается с поясничных болей и гематурии (при инфарктах почек), болей в левом подреберье (при инфаркте селезенки), в животе (при эмболии брыжеечных сосудов), в икроножных мышцах и пальцах рук и ног (эмболии периферический сосудов), суставах.

Течение ИЭ может быть различным. При высоко вирулентном возбудителе или при отсутствии адекватного лечения болезнь быстро развивается, и смерть наступает в течение 1-2 месяцев в результате тяжелой сердечной недостаточности, поражения почек, или окклюзии сосудов головного мозга. Острое течение ИЭ встречается не часто. При маловирулентном возбудителе болезнь развивается медленнее, с развертыванием классической клинической картины. Если лечение неэффективно, то смерть наступает в течение 1-2 года после начала болезни от сердечной или почечной недостаточности, геморрагических или эмболических осложнений. Такое течение называется подострым и встречается в большинстве случаев ИЭ.
Возможен также переход болезни в хроническое течение с периодами ремиссии и рецидивов. Под влиянием современной антибактериальной терапии клиническая картина нередко бывает стертой, не развернутой, со слабыми проявлениями основных симптомов болезни.
Одним из важнейших признаков болезни является лихорадка (встречается в 90-95% случаев). Не редко наблюдаются 2х-3х недельные лихорадочные волны до 38-390 С, чередующиеся с 1-2-недельными периодами нормальной температуры или субфибрилитета. На фоне субфибрилитета могут развиваться 1-2-дневные подъемы температуры до 39-40°С. Такие свечи считаются весьма характерными для затяжного септического эндокардита. Лихорадка может быть постоянной, ремитирующего, интермитирующего, гектического, а также инвертированного характера. Иногда наибольшее повышение температуры тела выявляется в необычные для измерения часы: 12-14-24 часа, в то время как утренние и вечерние часы она остается нормальная. Сопутствующая лихорадке головная боль обычно умеренная и усиливается, как и общая слабость, при повышении температуры тела. Лихорадка может быть вызвана не только инфекционным процессом, но и возникать в результате рассасывания некротических тканей при инфаркте селезенки, почек, легких и т.д. Лихорадка может быть обусловлена также развитием абсцессов селезенки, печени, легких, в мозге и т.д. Иногда лихорадка обусловлена аутоиммунными процессами и снижается только под влиянием кортикостероидов и иммунодепрессантов.

Лихорадка может отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности, поражении почек, уремии, у лиц пожилого возраста и при введении антимикробных средств. Отсутствие снижения температуры в ходе лечения, обычно указывает на неадекватность терапии и побуждает к пересмотру диагноза или этиологического фактора лихорадки.

Озноб - частый и важный, но не постоянный признак ИЭ. Озноб может быть выражен не резко (познабливание), а иногда принимает сотрясающий характер, сопровождаясь высоким подъемом температуры с последующим обильным потоотделением и падением температуры тела. Потоотделение не облегчает состояние больного, бывает профузным или же испариной покрываются только отдельные участки тела (голова, лоб, верхняя половина туловища и т.д.).

Кожа у больных бледная, бледновато-серая или желтовато-землистого цвета со своеобразным оттенком “кофе с молоком”. Слизистые оболочки бледные. Бледность кожи и слизистых объясняется анемией. Легкая желтушность может быть связано с повышенным гемолизом эритроцитов. Иногда встречается выраженная желтуха вследствие инфекционно-токсического гепатита. Одутловатость лица и отеки могут быть сердечного, почечного и дистрофического происхождения.

У 20-40% не леченных больных выявляются коротко живущие петехиальные высыпания, которые локализуются на конъюнктиве, твердом и мягком небе, шее, груди, предплечьях, кистях и ногах. Эти плоские красные элементы диаметром 1-2 мм, обычно с центром серого или белого цвета бледнеют через 3-4 дня и исчезают. Иногда может возникать интенсивная геморрагическая сыпь, которая характеризуется волнообразностью высыпаний и симметричностью расположения. Чаще она локализуется на нижних и верхних конечностях, но может быть на лице и других участках тела, а также на слизистых оболочках. Геморрагии могут приобретать некротический характер, оставляя после себя рубцы. При расположении геморрагии на лице они напоминают натуральную оспу. Геморрагическая сыпь может быть также следствием осложнения болезни, например уремии. Изредка у больных под ногтями появляются красновато-коричневые кровоизлияния в виде полосок.

В ряде случаев выявляются пятна Джейнуэя и узелки Ослера. Пятна Джейнуэя - это макулярные или папулезные эритематозные пятна или безболезненные кровоподтеки диаметром 1-5 мм, появляющиеся на ладонях, подошвах, и усиливающиеся при подъеме конечностей. Пятна Джейнуэя более характерны для остро протекающего инфекционного эндокардита, вызванного высоко вирулентным возбудителем.

Узелки Ослера - красноватые узелкообразные кожные проявления диаметром до 1,5 см, болезненные при сдавлении. Узелки Ослера проявляются наиболее часто на ладонях, пальцах, подошвах и под ногтями. Обычно эти узелки исчезают бесследно через несколько дней или несколько часов, но иногда происходит их некроз и нагноение. Узелки Ослера патогномоничны для классического затяжного инфекционного эндокардита, но появляются не часто (в 10% случаев).

Боли в суставах встречаются у 20% больных и иногда сопровождаются опуханием суставов. Чаще поражаются крупные суставы, но могут поражаться мелкие суставы стоп и кистей. У 10-40% больных развивается утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек.

Боли в костях бывают достаточно часто. При этом имеется болезненность грудины, крестца, бедренной кости, голени. Эти боли возникают в результате периоститов, кровоизлияний в сосуды надкостницы. При успешном лечении, боли в костях уменьшаются или исчезают, если процесс затронул только мягкие ткани. При поражении надкостницы и кости боли иногда остаются, несмотря на выздоровление.

Сердцебиение и болевые ощущения в области сердца в начале заболевания обычно отсутствуют, позднее они появляются почти у всех больных. Боли в области сердца по интенсивности, длительности, локализации и характеру отличаются большим разнообразием: острые, тупые, приступообразные, кратковременные, длительные, колющие, ноющие, давящие, сжимающие и т.д. Патогенез болей связан с ишемией, возникающей на фоне гипертрофии миокарда и анемии, а также развивающейся вследствие тромбоэмболии или артериита коронарных сосудов. Болевые ощущения в области сердца могут быть и проявление миокардита - почти постоянного спутника ИЭ. При вторичном инфекционном эндокардите удается обнаружить изменения в характере и локализации сердечных шумов. Меняется их длительность, тембр и сила. Шумы становятся более интенсивными за счет изменений клапанного аппарата и развития анемии. Тоны сердца становятся глухими, часто ослабляется, а затем исчезает II тон на аорте в связи с недостаточностью ее клапанов.
На фоне старых шумов могут появиться новые шумы. Наиболее часто формируется диастолический шум на аорте как результат формирующийся недостаточности аортальных клапанов. Нередко внезапно появляются своеобразные шумы, так называемый “птичий писк”, которые обусловлены перфорации створок клапанов, межжелудочковой перегородка, разрывом папиллярной мышцы. При первичном ИЭ, особенно острого течения сердечный шум отсутствует у 30% больных. Лишь позднее, спустя несколько недель или месяцев появляются признаки поражения клапанов сердца. Иногда шум в сердце вообще не выслушивается. В таких случаях надо подозревать наличие эндокардита правого сердца.

Клинические и лабораторные критерии активности инфекционного эндокардита
Критерий Степень активности

I (минимальная ) II (умеренная) III (высокая)
Лихорадка Субфебрильная 37-38 39-40

Или отсутствует

Озноб - + +

Потливость - + +

Общее состояние Относительно средней Тяжелое

удовлетворитель- тяжести

ное

Увеличение +- + +

селезенки

Гломеруло- очаговый очаговый диффузный

нефрит

Миокардит очаговый очаговый диффузный

СН +- +- +-

Геморрагия - +- +

Тромбоэмболия - +- +

Гемокультура +- + +

СОЭ, мм/ч 20 20-40 больше 40

Анемия +- + +

Лейкопения +- + иногда лейкоцитоз

Тромбоцитопения +- + +

Формоловая - +- +

Проба

СРБ - +- +

Фибриноген, г/л 4-5 5-6 6-10

Гемоглобин, г/л 120-150 120-110 110-90
Примечание: «-» - отсутствие симптома; «+-» - необязательное наличие или меньшая выраженность симптома; «+» - частое наличие или значительная выраженность симптома.
  1   2   3   4   5

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекции iconЛекции: Контроль за техническим состоянием мкд
Цель лекции: дать обучающимся современные, целостные, взаимосвязанные знания по теме лекции, дать направление для самостоятельной...

Лекции iconЛекции: Техническое обслуживание объектов общедомового имущества...
Цель лекции: дать обучающимся современные, целостные, взаимосвязанные знания по теме лекции, дать направление для самостоятельной...

Лекции iconЛекции 8
Тема лекции разработка алгоритмов и программ с элементами деловой игры. Игры «Группа разработчиков», «Сценка»,«Улитка», «Японский...

Лекции iconТематика кср по курсу «Педагогическая этика»
Ознакомиться с текстом лекции 1 «Профессиональная этика в системе этического знания» и лекции 2 «Сущностные характеристики профессиональной...

Лекции iconМ. В. Карапетян лекции по теоретической грамматике английского языка владимир
Предлагаемые в пособии лекции разрабатывались автором с 2004 года и читались во Владимирском государственном университете студентам,...

Лекции iconЛекции 1, 3,12: Введение: зачем знания по иммунобиологии нужны небиологам?
Лекции 1, 3,12: «Введение: зачем знания по иммунобиологии нужны небиологам?», «Врожденный иммунитет – от бактерий до человека», «Нерешенные...

Лекции iconКурс читается в 7 семестре для студентов специальности "Геофизика"(заочное...
Объем курса – 20,9 часов: лекции 12 часов. Написание реферата по выбранной теме

Лекции icon7. Лекция: Тупики в лекции рассматриваются вопросы взаимоблокировок,...
В лекции рассматриваются вопросы взаимоблокировок, тупиковых ситуаций и "зависаний" системы

Лекции iconС. Л. Дударев статьи, заметки, лекции по истории вып. VI армавир 2007
Дударев С. Л. Статьи, заметки, лекции по истории. Вып. VI. – Армавир, 2007. 178 с

Лекции iconЛекция №28 Тема лекции : Электронные генераторы

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов