Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей




НазваниеГрибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей
страница3/5
Дата публикации22.06.2013
Размер0.67 Mb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Биология > Документы
1   2   3   4   5

Кандидоаллергия. Аллергические реакции в ответ на сенсибилизацию грибами рода Candida развиваются при наличии микотического очага, то есть носят вторичный характер. В противоположность истинным кандидоэам в аллергических очагах всегда отсутствуют грибы. Кандидиаллергия захватывает кожу и слизистые оболочки. Клинически они проявляются дерматитами, крапивницей, стоматитом, коньюктивитом, ринитом, ларингитом трахеоброкхнтом, бронхиальной астмой, альвеолитом. Аллергические проявления регрессируют после разрушения очага кандидоза.

Течение

Кандидоз может протекать остро, подостро или принимать затяхное или хроническое течение. Под острым понимается процесс который разрешается в сроки до 1,5 месяцев подострьм - до 3 мес. О затяжном течении судят по продолжительности заболевания в течение 6 месяцев; кандидоз длящийся более 6 мес., считается хроническим, с периодамн обострения и ремиссии. Купированне кандидозного процесса во многом зависит от состояния иммунной системы, от характера основного соматического или инфекционного заболевания, на фоне которого развился кандидоз.

Кандидоз кожи и видимых слизистых в подавляющем большинстве своем имеет острое реже затяжное течение.

Особого внимания требуют больные, у которых кандидоз принимает хроническое течение, поскольку он обусловлен тяжелыми иммунологическими или эндокринными нарушениями.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС) выделяется в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание начинает манифестировать рано, в первые недели жизни, и уже в этот период приобретает торпидный характер. В возрасте 6-8 месяцев формируется хроническая форма болезни. В процесс вовлекаются слизистые полости рта, конъюнктив, наружных половых органов кожи и придатков кожи. ХККС протекает нередко с поражением внутренних органов.

Дифференцируют следующие синдромы: хронический оральный кандидоз (ХОК), хронический кандидоз с эндокринопатией или кандидэндокринный синдром (КЭС) хронический локализованный кожно-слизистый кандидоз хронический диффузный кандидоз.

Для ХОК характерны поражения слизистых языка, губ и внутренней поверхности щек. Могут быть «заеды» и воспаления складок кожи и слизистых в углах рта. Кожа и ногти остаются интактными. Слизистые оболочки рта покрываются желтовато-белыми или коричневатыми толстыми налётами, Больные жалуются на боль и повышенную чувствительность СОПР при приеме пищи, особенно кислой, жжение в области языка. Со временем развивается повышенная кровоточивость СОПР. Кандидоз полости рта может сочетаться с глубоким кандидозом пищевода, вплоть до его сужения. Болеют ХОК преимущественно девочки, проявляется синдром с 2-3 лет и отличается упорным течением.

У более взрослых кандидоз может нередко протекать как хроническое заболевание с момента его развития. При этом гиперемия и отечность слизистых оболочек убывают, а налеты становятся грубыми и плотно прилегают к подлежащей основе, при поскабливании оставляя эрозии. На спинке языка появляются глубокие поперечные и продольные борозды, покрытые белым налетом, нередко наблюдаются признаки макроглоссии за счет отека. Гипосаливация, жжение усиливаются при приеме острой пищи. Нитевидные сосочки сглаживаются или атрофируются. Отмечено, что аналогичные симптомы можно наблюдать при глоссалгии и парестезии языка, инфекционно-аллергических заболеваниях, в том числе при синдроме Мелькерсона-Розенталя-Россолимо, медикаментозных глосситах.

КЭС начинается с первых месяцев жизни. Клиническая картина кандидоза, как правило, предшествует появлению эндокринных нарушений на несколько лет. Ранние смптомы кандидоза связаны с поражением СОПР, кожных покровов, ногтевых пластинок. Микотическому воспалению сопутствуют бактериальные инфекции: стрептодермия кожи лица, туловища, рук, псевдофурункулез, лимфадениты. У этих больных развивается множественный глубокий кариес зубов; им свойственны повторные тяжелые бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания. В возрасте 3-14 лет появляются признаки гипофункции одной или нескольких эндокринных желез. Это, прежде всего, недостаточность околощитовидных желез и первичная хроническая недостаточность надпочечников, у ряда больных выявляется гипофункция щитовидной железы. Одновременно манифестируется дефицит Т-системы иммунитета. Течение кандидоза при КЭС рецидивирующее, а антимикотическая терапия недостаточно эффективна. Передается заболевание по аутосомно-рецессивному типу.

Хронический локализованный кожно-слизистый кандидоз протекает сходно с КЭС, но эндокринопатия выявляется лишь у отдельных больных. Для поражения кожи свойственна кандидогрануломатозная форма, которая проявляется гиперкератозом и образованием ороговевшей кожи. Процесс захватывает волосистую часть головы, лицо, ногти и СОПР. Несмотря на значительную распространённость поражения, состояние и самочувствие больных нарушается мало.

По данным Н.Н. Потекаева с соавт. (2000) термин «хронический кожно-слизистый кандидоз» (ХКСК) объединяет группу синдромов, при которых на первый план выступает поражение слизистых оболочек, кожи и ногтевых пластин, обусловленное инфицированием грибом рода Candida. Заболевание начинается, как правило, в раннем детском возрасте, отличается хроническим течением с прогрессированием клинической симптоматики и резистентностью к стандартной антимикотической теpaпии. Первичной манифестацией ХКСК является поражение полости рта в виде гиперемии и отечности слизистой оболочки, с наслоением на ее поверхности сначала точечного, а позднее обширного белого творожистого налета. Язык утолщен, имеет складчатый вид, на его поверхности формируются глубокие борозды. Со временем поражается кожный покров с преимущественной локализацией высыпаний на лице.

Появляются четко очерченные эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрированным непрерывным валиком по периферии. При выраженной экссудации на поверхности очагов наблюдаются корки грязно-желтого цвета. Нередко в процесс вовлекаются ногтевые пластины, изменяющиеся по гипертрофическому типу. При тяжелом течении заболевания возможны поражения пищевода, легких и других органов, включая ЦНС, а также развитие кандидемии.

Хронический диффузный кандидоз характеризуется почти тотальным поражением кожи, ногтей и слизистых оболочек. Заболевание начинается с первых месяцев жизни: дети вялые, срыгивают, плохо прибавляют в массе. Первые симптомы заболевания - белые творожистые наложения на СОПР. Затем на коже возникает сыпь в виде эритематозо-папуло-пустулезных элементов, склонных к слиянию. На волосистой части головы возникают элементы «хронической пиодермии», не исчезающие под влиянием антибиотикотерапии. К двум годам жизни развиваются паронихии н онихии. У детей снижен аппетит, повышена утомляемость, они отстают в физическом развитии. Особенностью детей, страдающих этим синдромом, является то, что они практически не болеют инфекциями, обусловленными стрепто-, стафило-, пневмококками. Эндокринных нарушеннй у них не выявляется

Согласно классификации Т. Lehner (1964), модифицированной С. Kirkpatrick (1994), который выделяются такие варианты течения ЖСК:

1. Хронический кандидоз полости рта - развивается в любом возрасте; не имеет наследственного характера. Возникает, как правило, у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и клинически проявляется стоматитом, гингивитом, глосситом, хейлитом.

2. Хронический кожно-слизистый кандидоз с эндокринопатией характерен для раннего детского возраста и возникает на фоне эндокринных заболеваний (гипопаратиреоз, гипотиреоз, гипокортицизм и др.) и отличается клиническим многообразием; имеет наследственный характер (аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный тип передачи). Нередко у больных с этой формой кандидоза встречаются хронические дерматофитии.

3. Хронический локализованный кожно-слизистый кандидоз. Своеобразие этой клинической формы состоит в формировании реакции типа гранулемы в ответ на наличие кандидозной инфекции. Обычно заболевание встречается у детей. При этом возможно сочетание с эндокринопатиями.

4. Хронический диффузный кожно-слизистый кандидоз - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи. Эндокринопатии отсутствуют. Развивается эта форма хронического кандндоза чаще в детском возрасте и отличается распространенностью микотического процесса.

5. Хронический кожно-слизистый кандидоз встречается у взрослых и протекает зачастую на фоне нейтропении, апластической анемии и гипогаммаглобулинемии.

Что касается патогенеза ХКСК, то многие вопросы остаются не до конца ясными. Многочисленными исследованиями выявлена роль в развитии заболевания нарушений иммунной системы, в частности дефекты Т-клеточного звена иммунитета, которые могут быть врожденными (первичными) или приобретенными (вторичными). Т-хелперы защищают кожу и слизистые оболочки от гриба путем опознавания антигена и стимуляции В-лимфоцитов.

Важное значение имеет и фунгицидная активность, фагоцитов, которая в порядке возрастания распределяется таким образом: нейтрофилы, эозинофилы, моноциты. У больных ХКСК (Ж.В. Степанова, В.М. Лещенко, 1985) отмечено снижение уровня IgG, IgA, IgM в сыворотке крови. А нарушение продукции, в частности IgA, ведет к практически беспрепятственной адгезии Candida albicans, Самую большую группу среди больных ХКСК составляли пациенты с иммунодефицитом: с синдромом Ди Джорджа, Незелова, Папийон-Лефевра, а также селективным дефицитом IgA. (Ф.П. Романюк с соавт.). Патоморфологические исследования, проведенные В.Л.Быковым, показали, что взаимодействие грибов рода Candida с макроорганизмом изначально контролируется иммунной системой. Исходя из этого, при полноценной функции иммунной системы кандидозная инфекция не развивается.

Около 50% больных ХКСК страдают эндокринопатиямн, наиболее часто встречается гипопаратериоз, надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, гипогонадизм, сахарный диабет, тимомы (C.Kirkpatrick, 1994; P. Hermans et al., 1969 и др.). В настоящее время принято считать, что заболевания органов эндокринной системы развиваются под влиянием циркулирующих антител, что в сочетании с генетической предрасположенностью является благоприятным фоном для формирования ХКСК (S. Filler, J. Edvards 1993). Аутоиммунные полиэндокринопатии детского возраста характеризуются наличием триады, включающей гипопаратиреоз, надпочечниковую недостаточность и кандидоз. W. Cleveland придерживается того мнения, что кандидоз и аутоиммунные эндокринопатии – два следствия иммунологических нарушений, имеющих генетическую природу (W. Cleveland,1973).

Кроме эндокринопатий ХКСК встречается также при других аутоиммунных заболеваниях: гемолитической анемии, ювенильном ревматоидном артрите, алопеции.

У 20% больных ХКСК сочетаются с хроническими дерматофитиями. При этом клиническая картина носит двоякий характер или преобладают симптомы одной из микотических инфекций. Кроме дерматофитий при ХКСК нередко встречаются и другие микстинфекции: кандидо-бактериальные, кандидо-вирусно-бактериальные и др.

Осложнения

Течение кандидозных поражений нередко усугубляется наслоением бактериальных инфекций и развитием гнойных процессов. При кандидозе полости рта и дыхательных путей у детей раннего возраста может возникнуть закупорка дыхательных путей творожистыми массами. Оперативного вмешательства может потребовать стеноз гортани, возникающий при кандидозном ларингите. Тяжелые осложнения характерны для кандидосепсиса. Это артериальные эмболии, кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, подкожные абсцессы.

Точная этиологическая диагностика имеет практическое значение при подборе антифунгальных препаратов, так как известно, что разные виды грибов рода Candida неодинаково чувствительны к тем или иным антимикотикам.

По данным Н.Л. Шабанова, Ф.П. Романюка (1996) при хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек у 83% больных из крови и/или из очагов поражения помимо грибов, высеяны бактерии (у 85 % - грамотрицательные микробы), а кроме того с помощью иммунофлюоресцентных или серологических исследований - микоплазма пневмонии (8%), хламидии - (7%), различные вирусы (25%), в том числе УМВ (3%). Таким образом, как правило, при микозах возбудителем является Candida alb., у большинства детей с системными кандидозами имеется сочетанная инфекция (с бактериальной). До настоящего времени от 20 до 75% случаев инвазивных микозов диагностируется лишь на аутопсии.

Диагностика заболевания осуществляется комплексно, с учетом клинических проявлений и результатов лаборатории методов идентификации Candida в очагах поражения и включает:

1. Клинико - анамнестические данные;

2. Лабораторное исследование:

а) анализ крови (анемия, эозинофилия);

б) микроскопия нативного материала;

в) цито-, гистологические методы;

3. Бактериологические исследования (выделение культуры гриба и ее идентификация);

4. Иммунологические реакции:

а) кожная аллергия к Candida-антигену по ГЗТ;

б) снижение активности или отсутствие РБТЛ к кандидозному антигену,

в) снижение активности или отсутствие РТМЛ после стимуляции кандидозным антигеном.

Кандидоз не сопровождается форсированием стойкого иммунитета и чаще развивается на фоне значительной сенсибилизации организма (З.О. Караев с соавт., 1987). Развитие кандидоза связано не столько с какими-либо особенными свойствами возбудителя, сколько с ослаблением барьерной роли слизистой оболочки и изменением иммунной реактивности (О.К. Хмельницкий 1987). Этим исследователем разработаны критерии, которые дают возможность на базе патоморфологических изменений судить не только про наличие, но и про степень тяжести кандидозных поражений. Он выделяет три формы этих поражений: поверхностная, интраэпителиальная и глубокая ннвазивная.

Распределение на эти формы базируются с одной стороны на морфологических эквивалентах жизнедеятельности гриба и особенностях проникновения его вегетирующих форм (псевдомицелиальных) в слизистую оболочку, с другой стороны - на выраженности некробиологических изменений эпителия и наличии соответствующей защитной реакции.

Единственным объективным критерием мистического процесса является выявление инвазии грибов в морфологическом материале (биоптатах, цитологических препаратах кожи и слизистых оболочек). Это дает возможность отличить кандидоз от носительства, для которого характерно наличие грибов в качестве сапрофитов на поверхностном эпителии (В.Л. Быков 1990).

Первичный кандидозный стоматит, развивающийся в первые недели и месяцы жизни у практически здоровых детей, не сопровождается заметным ухудшением общего состояния и без труда диагностируется по наличию характерных белых или кремовых, легко снимающихся налётов на СОПР.

Для решения вопроса о кандидозной природе поражений кожи и слизистых оболочек у детей старше одного года жизни значение имеет установление в анамнезе подверженности к хроническим рецидивирующим инфекциям, аллергических заболеваний, отставания в физическом развитии, обменных нарушений, иммунологической недостаточности, заболеваний крови и получение больными иммунодепрессантов и антибиотиков.

Из лабораторных методов исследования решающее значение имеют результаты целевого поиска дрожжеподобных грибов. Первоначально микроскопируют патологический материал (соскобы со слизистых оболочек и др.). Обнаружение в этом материале мицелия или псевдомицелия грибов Candida указывает на наличие инвазивного кандидозного процесса. Кандиды размножаются образованием почек из овоидных дрожжевых клеток, называемых бластокопидиями (настоящего мицелия не имеют). Оки отличаются от других дрожжей способностью к образованию псевдогиф в определенной среде и (для Candida alb.) истинных гиф в плазме.

Патогенность связана со способностью образования гифальных форм. Отличие между дрожжевой н гифальной формами - в антигенной экспрессии, адгезивных характеристиках и чувствительности к нейтрофильному перевариванию. Основные факторы вирулентности включают способность Candida (особенно Candida alb.) к адгезии к эндртелиальным и эпителиальным клеткам, снижению реакции организма и секреции ферментов, способствующих тканевой инвазии, например, аспартатпротеиназы (важность этого фермента продемонстрирована снижением вирулентности при отсутствии его гена).

Гифы (греч. hyphē - ткань) - микроскопические простые или разветвленные нити, из которых формируются вегетативные и плодовые тела грибов (в том числе паразити- ческих).

Кандиды легко красятся метиленовъгм синим по Граму, Романовскому-Гнмзе, Браун-Бренну. Можно микроскопировать живые неокрашенные грибы (Е.В. Величко, 1987).

Срезы из полученных биопсий изучают с помощью элективных окрасок (гематоксилин-эозином), позволяющих выявить, и частично идентифицировать грибы в тканях, а также учесть характер ответной реакции.

На следующем этапе проводится выделение культуры гриба. Грибы культивируются на жидких и твердых средах, лучше с добавкой глюкозы, с большим содержанием азотистьгх веществ при оптимальном рН среды 5,8-6,5 и температуре воздуха 30-37°С (Л.Б. Дайняк с соавт., 1985), Метод более чувствительный, чем микроскопический.

При подозрении на кандидосепсис диагностическое значение приобретает выделение гемокультуры. В последние годы получил распространение метод экспресс-диагностики Candida alb. Он заключается в обнаружении в сыворотке крови болыных метаболитов грибов рода Candida: Д-арабинитола и маннозы методом газовой хроматографии (B.A. Kypчaвов, 1996).

Наличие этих маркеров в крови или спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз кандидоза (в дополнение к определению кандидоза классическим микробиологическим методом) и, кроме того, объективно позволяет оценить эффект противогрибковой терапии.

Последующий мониторинг эффективности противогрибковой терапии осуществляется 1 раз в 7-10 дней. В раде случаев, особенно при хронических формах кандидоза, необходимо оценивать клеточный иммунитет. С большой частотой выявляется существенное нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов. Обычно клеточный иммунный ответ коррелирует с устойчивостью слизистых к Candida. В то же время В-система иммунитета остается сохранной, и у всех больных с кандидозом в различных серологических реакциях обнаруживаются антитела к грибам Candida. Однако для диагностики кандидоза имеет значение лишь нарастание титров выявляемых антител.

Анализ литературных данных показал, что в клинической диагностике кандидоза имеются определенные трудности, поскольку грибы рода Candida, поражая любые органы и ткани человека, придают клиническим проявлениям данного заболевания чрезвычайное многообразие. Лабораторная диагностика заболевания является достаточно сложной. Культуральные исследования патологического материала занимают в зависимости от вида возбудителя довольно длительное время (от 2 до 7 суток), серологические и иммунологическне методы могут в ряде случаев (иммунодефициты) быть недостоверными. Нуклеотидные тесты, специфические для видов Candida, такие исследования как полимеразная цепная реакция, являются более современными и должны войти в клиническую практику как наиболее быстрые и точные методы диагностики системного кандидоза.

Морфология очагов поражения при кандидозе однотипна и не зависит от локализации процесса. Характерной является смена фазы острых экссудативных и экссудативно-некротических нарушений тканей продуктивной фазой с образованием гранулем (Т.Е. Ивановская, Л.В. Леонова, 1989). В тоже время, при медикаментозной иммуносупрессии и эндокринопатиях не формируется гранулематозная реакция тканей (В. М. Рукавишникова, В. А. Самсонов, 1995), которая выполняет защитную функцию, способствуя ограничению распространения и уничтожению возбудителя, изоляции организма хозяина от токсических продуктов распада грибов и поддержанию его иммунного состояния за счет выделения антигенов в зоне воспаления (В.Л. Быков, 1990). Фактором развития гранулематозной ткани является липидная фракция кандид. Факторами агрессии у Candida являются некоторые составные части их клеток, диморфизм, цитотоксичность, стойкость к действию фагоцитов, гемолизины дерматонекротическая активность, адгезивность, эндотоксины, хотя последние играют второстепенную роль в патогенезе микозов, так как клетки грибов стойки и тяжело гидролизуются (Ф.П. Романюк 1990). Микогенную сенсибилизацию макроорганизма вызывают гликопротеидные комплексы (В.М Рукавишников, В.А. Самсонов 1995). Некоторые штаммы кандид выделяют протеолитические ферменты, которые расщепляют Ig G, Ig A1, IgA 2, что ведет к персистенции дрожжей на слизистой оболочке. Они также способны переваривать основные ингибиторы протеина плазмы (L1 -антитрипсин, L2 - макроглобулин; Т.С. Богомолова и др., 1987). Для Candida alb. патогенный потенциал зависит от ее способности к формированию ростковых трубок (Т.С. Богомолова и др., 1987).

У кандид изучена антилизоцимная активность и установлено, что грибы с высокой степенью антилизоцимной активности чаще всего выделяют именно у детей (в 50%) (Л.И.Волосевич, 1989).

Кандиды, особенно Candida alb., имеют все основные признаки, присущие патогенным микроорганизмам: способность фиксироваться на слизистой оболочке, колонизировать и пенетрнровать их, способность, к размножению и росту в макроорганнзме (В.Л. Быков 1988). Кандиды затрудняют свой фагоцитоз, превращаясь в мицелиальную форму, или при фагоцитозе блокируют фунгицидные системы нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, используя эти клетки для размножения и роста в них. Candida alb. способны вызывать вторичный иммунодефицит у хозяина. Часто грибы паразитируют внутриклеточно в эпителиоцитах и фагоцитах, что затрудняет их распознавание и уничтожение макроорганизмом и снижает эффективность химиотерапии. В то же время существует четкое равновесие между проявлениями жизнедеятельности гриба и состоянием макроорганизма, причем реализация всех патогенных потенций кандид может происходить лишь в условиях нарушенного вследствие генетического дефекта или приобретенной патологии иммунитета хозяина (З.О. Караев с соавт., 1987), значительного снижения Е-РСЖ и их субпопуляций, наличия дефекта гуморального иммунитета и снижения фунгицидных и фунгистатических свойств макрофагов с нарушением их способности к ферментированию гранулем (В.Л. Быков 1988).

Candida alb. продуцирует токсины, которые выделяясь в кровь, вызывают атрофию эндокринных органов или повреждают их, индуцируя аутоиммунный процесс (В.Л. Быков с соавт., 1935). У детей на фоне полигландулярной недостаточности развивается хронический кандидоз слизистой оболочки и кожный синдром Whitaker или кандидо-эндокринный синдром, который часто объединяется с кандидозом органов пищеварения (З.О.Караев с соавт., 1988).

Сочетанное поражение слизистой оболочки и кожи на фоне эндокринных н неэндокринных изменений аутоиммунного генеза часто встречается у детей, особенно в подростковом возрасте в виде аутоиммунного ювенильного полиэндокринного синдрома (Г.С. Зефирова с соавт., 1983). В основе его - генетически унаследованный дефект клеточного иммунитета.
1   2   3   4   5

Похожие:

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconПищеварительная система
Что является источником развития эпителия слизистой оболочки преддверия полости рта?

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconПеречень экзаменационных вопросов для врачей-интернов-стоматологов
Герпетические поражения слизистой полости рта. Клиника, лечение Гигиена полости рта как метод профилактики заболеваний пародонта

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconЗаболевания полости рта у детей
Пищевые гиповитаминозы в настоящее время встречаются редко и проявляются главным образом при диетическом однообразном питании. Обычно...

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconЗаболевания органов дыхания у детей
При любом насморке у грудных детей поражаются слизистые оболочки носоглотки, а иногда гортани, трахеи, бронхов и даже легких. Чем...

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconСерия
«Человек здоров,пока здоровы его зубы»,-утверждали древние. Компания amway предлагает комплексную программу лечения и профилактики...

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconТема: раны
...

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconВестибуловагинит
Катаральный вестибуловагинит (vestibulitis et vaginitis catarrhalis)- это воспаление слизистой оболочки предверия влагалища, характеризующиеся...

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconТематический план практических занятий по терапевтическ
Изменения в полости рта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconВ нарушениях жизнедеятельности организма
Рот, ротовая полость (cavitas oris) – начальный отдел пищеварительного тракта, состоящий из ротового отверстия и полости рта

Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта у детей iconГемофилия наследственное заболевание, характеризующееся пожизненным...
Улучшение медицинской помощи и работы служб переливания крови привело к увеличению продолжительности жизни больных. Детей с данным...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов