Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса




Скачать 104.12 Kb.
НазваниеРеферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса
Дата публикации14.02.2014
Размер104.12 Kb.
ТипРеферат
zadocs.ru > Биология > Реферат

Винницкий национальный медицинский университет им.М.И.Пирогова


Кафедра клинической биохимии

Реферат

Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса



Магистрант кафедры анестезиологии и

интенсивной терапии

Слободян П.П.

Винница 2013

Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса

 

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде системного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую, паразитарную).
Основу современной класссификации и терминологии сепсиса составляют определения, предложенные на согласительной конференции Американского Общества Пульмонологов и Реаниматологов (ACCP/SCCM) в 1992г., которые были частично изменены в 2004г. в связи с появлением международного движения Пережить сепсис (Surviving Sepsis Campaign — SSC).

 

^ Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992)

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная воспалительная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ( 380С или (360C
– ЧСС ( 90/мин
– ЧДД > 20/мин или гипервентиляция
(РаСО2(2мм рт. ст.)
– лейкоциты крови > 12(109/мл или
< 4(109/мл, или незрелых форм > 10%

Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов

предполагаемый очаг инфекции и 2 или более признака SIRS

Тяжелый сепсис

сепсис, сочетающийся с недостаточностью функции органов

Септический шок

сепсис с артериальной гипотензией и признаками тканевой гипоперфузии, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии

 Так как при сепсисе отсутствуют специфические клинические симптомы, его диагностика часто бывает осложнена. Главная проблема при диагностировании сепсиса – это дифференцирование между инфекционной и другими причинами SIRS, такими как травма и аутоиммунные заболевания. Критерии SIRS, лейкоцитарная формула, число тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок (СРБ), являясь неспецифическими показателями, часто могут стать причиной неверной диагностики инфекции.

 Бактериологические исследования крови довольно специфичны при диагностике сепсиса, но их чувствительность составляет всего лишь 25–42% . Положительные бактериологические результаты могут быть вызваны контаминацией, в то время как отрицательные результаты не исключают сепсиса. Воспаление, возникающее после какой-либо формы тканевого повреждения, сопровождается продукцией цитокинов и белков острой фазы, определение которых может говорить о наличии воспаления и степени его тяжести.

В связи с недостатками чувствительности и специфичности обычных клинических и лабораторных параметров, усилия многих исследователей направлены на поиск высокоспецифичного и чувствительного маркера, доступного врачу прямо у постели больного, чтобы принять решения, сделать выводы и произвести контроль эффективности терапии.

Таким маркером может служить прокальцитонин (РСТ), так как среди новейших биомаркеров сепсиса он обладает наиболее высокой специфичностью и чувствительностью.

Прокальцитонин был впервые описан в 1984 году как предшественник кальцитонина, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14.5 kDa.

Впервые данные о повышении концентрации РСТ в крови при инфекции были получены французскими военными врачами во время войны в Персидском заливе, которые изучали маркеры острого повреждения легкого у больных с обширными ожогами. Было обнаружено, что концентрации РСТ в крови значительно повышались у раненых с ожогами, осложнившимися сепсисом.
Следующим было исследование уровней РСТ в крови у детей с менингитом, когда обнаружили, что уровень РСТ заметно повышен у детей с бактериальным, а не вирусным менингитом.

Концентрации РСТ повышаются также у больных с мелкоклеточной карциномой легкого и при медуллярном раке щитовидной железы, что свидетельствует о том, что РСТ может вырабатываться не только в щитовидной железе.

 

^ Структура и биосинтез прокальцитонина

Геном человека содержит 4 гена для кальцитонина, которые синтезируют родственные белки. Эти гены собирательно называются семейством генов кальцитонина. Однако кальцитонин кодируется только CALC-I геном. Транскрипция экзонов CALC-I гена на м-РНК и альтернативный сплайсинг м-РНК зависят от тканевой локализации. Первичная транскрипция ДНК CALC-I гена происходит на разные м-РНК вследствие включения или выключения определенных экзонов гена. В результате транскрибируется препрокальцитонин, состоящий из 141 аминокислоты и имеющий молекулярную массу приблизительно 16 kDa. В структуре препрокальцитонина содержатся сигнальная группа аминокислот (1-25 остатки), N-концевой участок прокальцитонина, кальцитонин, C-концевой участок прокальцитонина (катакальцин). Прокальцитонин, состоящий из 116 аминокислот, возникает в результате ограниченного протеолиза после проникновения в эндоплазматический ретикулум C клеток щитовидной железы. Этот механизм функционирует в норме и приводит к последующей секреции кальцитонина. Однако при наличии сигнальной группы РСТ может секретироваться изолированно после гликозилирования.

Генерализированные бактериальные инфекции индуцируют экспрессию CALC-1 гена в моноцитах и во всех поврежденных тканях. Поэтому при тяжелых инвазивных инфекциях уровень PCT в плазме повышается от неопределяемых (менее 0,05 нг/мл) до величин порядка 1000 нг/мл. Причем этот подъем часто позитивно коррелирует с тяжестью и летальностью инфекционного процесса.

Молекула РСТ очень стабильна как in vivo, так и in vitro, и поэтому специальные меры предосторожности при транспортировке или хранении образцов крови не требуются.

В организме человека период полужизни РСТ составляет примерно 25 ч.

 

^ Физиология прокальцитонина

Физиологическая роль РСТ остается не вполне ясной – не известно является ли РСТ цитокином, гормоном или белком острой фазы. Единственная роль, четко установленная для PCT, – это роль предшественника кальцитонина.

В отсутствие инфекции, экстратиреоидная транскрипция CALC-I гена подавлена и ограничена селективной экспрессией в нейроэндокринных клетках щитовидной железы. В этих клетках синтезируется зрелый кальцитонин. Однако при тиреоидэктомии у людей не происходит никаких значительных патологических изменений в отношении гомеостаза кальция и плотности костей.

Не известны также нарушения, которые возникают в организме при избытке или дефиците зрелого кальцитонина.

При тяжелой системной инфекции PCT очевидно продуцируется тканями вне щитовидной железы, так как пациенты, которые предварительно подвергались тотальной тиреоидэктомии, все равно продуцируют высокие уровни прокальцитонина в ответ на инвазивную инфекцию.

При воспалении м-РНК прокальцитонина в значительных количествах экспрессируется в моноцитах, прилипающих к воспаленным тканям, в поврежденных тканях, а также в адипоцитах и рабдомиоцитах, но не в циркулирующих лейкоцитах. Инициатором синтеза PCT являются прилипшие моноциты, которые синтезируют PCT только в течение нескольких часов. Синтезированный PCT потом действует как хемокин в воспаленных тканях, приводя к последующему непрерывному синтезу PCT. Эти патофизиологические знания объясняют почему при вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях и при отторжении трансплантата уровни PCT существенно не повышаются. Дело в том, что все эти процессы опосредуются активацией Т-лимфоцитов (клеточный иммунитет), а при бактериальных инфекциях и травмах в основном активируются моноциты и макрофаги, которые и ответственны за инициацию синтеза PCT. Выброс PCT может опосредоваться как микробными эндотоксинами, так и провоспалительными цитокинами IL-1β, TNF-α, IL-6. Противовоспалительные цитокины IL-3 и IL-10 не оказывают влияния на выделение PCT. Надо заметить, что некоторые цитокины, в частности интерферон-гамма, синтезируемые при вирусных инфекциях, могут также ингибировать выброс PCT.

В исследованиях Zeni et al. и Assicot et al. было показано, что уровни РСТ тесно коррелируют с уровнями TNF-а, IL-6 и IL-8. Здоровые добровольцы, которым внутривенно вводили эндотоксин Escherichia coli, почувствовали себя больными через час после инъекции, через 1-2 часа у них появилась лихорадка, они стали ощущать озноб и миалгию. Уровни прокальцитонина начали увеличиваться через 3–6 часов после введения с максимумом индукции приблизительно через 6–8 часов. Из-за продолжительного периода полувыведения PCT (20–25 часов) пиковые концентрации обнаруживались в промежутке от 12 до 48 часов и выглядели не как пик, а как плато. В период от 48 до 72 часов показатели начинали снижаться. Однако при повторных введениях эндотоксина первоначально повышенные уровни PCT значимо не увеличивались, и повторные введения не препятствовали снижению уровня РСТ через 72 часа после последней инъекции.

Пиковые концентрации TNF и IL-6 отмечались через 90 и 180 минут, соответственно, после введения эндотоксина и не обнаруживались через 24 часа. В отличие от РСТ, CRP начинал увеличиваться через 12 ч, достигал своего максимума в течение 20–72 часов и снижался до базального значения после 3–7 дней.

Функции, которые РСТ выполняет при сепсисе, остаются в целом неясными. Было показано, что РСТ ингибирует синтез простагландинов и тромбоксанов в лимфоцитах in vitro и подавляет LPS-зависимую продукцию TNF в цельной крови. РСТ обладает также свойствами атрактанта для лейкоцитов и модулирует образование NO эндотелиальными клетками.

Есть несколько наблюдений, показывающих, что PCT в концентрациях, отмечаемых при сепсисе, может быть потенциально вредным медиатором, вовлекаемым в септический ответ. В частности, он стимулирует экспрессию индуцируемой NO-синтетазы (iNOS) с последующей вазодилатацией. Нейтрализация циркулирующего РСТ моноклональными антителами может положительно повлиять на исход у больных с тяжелым сепсисом.

 

^ Диагностическая ценность РСТ

РСТ не является маркером локальной инфекции без системных проявлений, поскольку в таком случае происходит лишь незначительное повышение его уровня либо этого не происходит вовсе.

В исследовании Gramm et al. уровни РСТ были очень низкими у пациентов с внегоспитальной пневмонией, в то время как пациенты с пневмонией и сепсисом имели очень высокие уровни прокальцитонина в плазме. Тем не менее лечение антибиотиками пациентов с бактериальной пневмонией без сепсиса абсолютно необходимо, несмотря на нормальные уровни прокальцитонина.

При обострении ХОЗЛ или астмы уровень РСТ<0,5 нг/мл может снизить частоту ненужного назначения антибиотиков.

РСТ также использовался для того, чтобы дифференцировать инфекционную от неинфекционной этиологии острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Вирусные инфекции или системные аутоиммунные заболевания не оказывают существенного влияния на уровни PCT в плазме.

В некоторых ситуациях достаточно сложно дифференцировать активно протекающие системные аутоиммунные заболевания от системных бактериальных инфекций, что однако имеет существенное значение для тактики ведения таких больных, поскольку подходы к терапии этих заболеваний принципиально отличаются. Brunkhorst R. et al. исследовали 18 пациентов с системной красной волчанкой и 35 пациентов с системным васкулитом, ассоциированным с антинейтрофильными антителами (ревматоидным артритом).

Клиническая активность заболевания оценивалась по специфическим оценочным системам, наличие сопутствующей инфекции подтверждалось клинически и микробиологически, а РСТ измерялся параллельно с концентрациями неоптерина, IL-6 и C-реактивного белка (CRP). Только в трех из 324 образцов плазмы от больных с аутоиммунными заболеваниями без сопутствующей инфекции уровни РСТ были повышены более чем на 0,5 нг/мл, в то время как неоптерин, IL-6 и CRP были повышены у пациентов с активным течением основного заболевания. Во всех случаях присоединения системной инфекции уровни РСТ были значимо повышенными.

При тяжелой инвазивной инфекции уровни РСТ сопоставимы у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных больных, а также у больных с агранулоцитозом. Более того, при агранулоцитозе уровни РСТ были выше, чем у больных без лейкопении. Этот феномен можно объяснить более тяжелым течением инфекционного процесса при агранулоцитозе.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечались значимо повышенные уровни PCT при развитии бактериального сепсиса, но не отмечалось повышения уровня PCT при токсоплазмозе, туберкулезе или цитомегаловирусной инфекции.

У новорожденных и детей с бактериальным менингитом имелись значительно более высокие уровни прокальцитонина (в среднем 57,9 ng/ml), чем у детей с вирусным менингитом (в среднем 0,3 ng/ml).
^ Интерпретация уровня PCT в плазме

≤ 0,5 нг/мл
Возможна локализированная инфекция.
Системная инфекция маловероятна

Системную бактериальную инфекцию можно исключить.
Локальный инфекционный процесс.
Измерение проводилось слишком рано, после начала бактериальной инфекции

0,5–2 нг/мл
Возможна системная воспалительная реакция инфекционной этиологии (сепсис). Известно большое число состояний,также индуцирующих PCT*

При доказанной инфекции диагностируется сепсис.
Рекамендованы дальнейшие определения PCT через 6–24 часа

2–10 нг/мл
Высока вероятность тяжелой системной инфекции,если неизвестны никакие другие причины*

Высокий риск развития органной недостаточности.
Провести оценку проводимой терапии.
Неблагоприятное течение сепсиса.
Рекомендовано ежедневное измерение уровня PCT

≥ 10 нг/мл
Наблюдается практически исключительно у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком

Часто развивается полиорганная недостаточность.
Большой риск летального исхода.
Рекомендовано ежедневное измерение уровня PCT



*Ситуации, когда причиной повышенного PCT является неинфекционный процесс

  • Первые дни после:

    • обширной травмы,

    • большого хирургического вмешательства,

    • ожогов,

    • рождения (≤48 ч).

  • Кардиогенный шок

  • Мелкоклеточный рак легких

  • Медулярный рак щитовидной железы

  • Лечение OKT3 антителами, TNFα, IL-1; 2; 6;




Выводы

РСТ является прогормоном кальцитонина. У здорового человека биосинтез его осуществляется в С-клетках щитовидной железы. Источник РСТ при инвазивных инфекциях точно не установлен, однако инициаторами eго синтеза являются моноциты. Основными стимуляторами выработки РСТ являются бактериальные экзо- и эндотоксины, определенную роль имеют также TNFα, IL-1; 2; 6. Физиологическая и патофизиологическая роль РСТ в организме еще не установлена. Имея период полувыведения 25–30 ч., РСТ является высокоспецифичным маркером при инвазивных бактериальных, грибковых и паразитарных инфекциях. Он обладает коротким латентным периодом (3 часа после инфицирования) и после адекватной антибиотикотерапии его уровни в крови быстро снижаются.

 

Мониторинг уровня РСТ в плазме может быть полезным для обнаружения инвазивной или потенциально инвазивной невирусной инфекции как этиологического фактора SIRS, оценки степени тяжести инфекции, выявления момента перехода локализованной инфекции в сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, снижения риска ненужного назначения антибиотиков, а также оценки эффективности антимикробной терапии, прогнозирования исхода инфекционного процесса.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconИнструкция к практическому занятию №6 тема: «Серологический метод...
Изучить принципы постановки серологических реакций и их значение для диагностики инфекционных заболеваний

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconМетодические рекомендации к практическому занятию для студентов Тема: «черепно-мозговая травма»
Формирование клинического мышления студента для осуществления диагностики, в том числе и дифференциальной диагностики,лечения черепно-мозговой...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconМетодические рекомендации к практическому занятию для студентов Тема...
Формирование клинического мышления студента для осуществления диагностики, дифференциальной диагностики, лечения острых инфекционных...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconМетодические рекомендации к практическому занятию для студентов Тема...
Формирование клинического мышления студента для осуществления диагностики, в том числе и дифференциальной, лечения опухолей головного...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconИздательство "Знание" Москва 1982 (208 с)
Основные монографии: Клиническое применение основных гормонов и их аналогов. Вильнюс, 1961; Старение, климакс и рак. Медицина, 1968;...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconСистема спутникового мониторинга транспорта «global» ООО «глобал-уфа»...
Предлагаемая нашей компанией система мониторинга транспорта global работает быстро и надёжно, она проста в эксплуатации и идеально...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconИсследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Антропометрические...
Значение расспроса и общего осмотра в диагностике заболеваний внутренних орга­нов. Порядок расспроса больного, клиническое значение...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconРеферат на тему: «Метод сценариев»
Практическое применение сценарного метода прогнозирования при разработке управленческих решений

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconРеферат по теме: психологическое портеретирование больного шизофренией
«от Бога». Как правило, также, оппоненты отрицают различные теории шизофрении в духе английского психоаналитика Р. Лэнга, эст, или...

Реферат Тема: Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса iconМетодические рекомендации к практическому занятию для студентов Тема...
Формирование клинического мышления студента для осуществления дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний, лечения эпилепсии...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов