Их устранения




НазваниеИх устранения
страница2/4
Дата публикации25.07.2013
Размер0.57 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
zadocs.ru > Физика > Учебно-методическое пособие
1   2   3   4

^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ КИСТАХ И СВИЩАХ ШЕИ
Иссечение срединной кисты шеи лучше производить в первые 2–3 года жизни ребенка, пока киста не инфицировалась. Поперечный разрез кожи над кистой. Вокруг кисты на ее переднюю стенку накладывают кисетный или
П-образный шов, нити которой служат «держалками». Подтягивая их, киста выделяется из окружающих тканей. Во избежание рецидива киста должна быть полностью выделена и иссечена.

^ Иссечение срединного свища шеи. Производят овальный окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении, включающий рубцово-измененные ткани вокруг свищевого отверстия. Свищевой тяж выделяется как можно выше из окружающих тканей, производят полное иссечение его с резекцией части подъязычной кости. Последняя перекусывается тонкими кусачками Листона или ножницами, отступая с обеих сторон от свищевого хода на 3–5 см. После пересечения кости свищ выделяется выше, перевязывается и отсекается. Подъязычная кость не сшивается.

^ Иссечение бокового свища шеи. Проводят разрез кожи, окаймляющий свищевой ход (после введения раствора метиленовой сини) и рубцово-измененные ткани. Острым путем выделяют свищевой ход. Осторожно его отпрепаровывают от плотных сращений с влагалищем крупных сосудов шеи и подъязычного нерва. Некоторые хирурги вокруг наружного отверстия свища накладывают шов — «держалку». У угла нижней челюсти делают добавочный разрез длиной 2 см и через него выводят мобилизованную часть свищевого хода. В его просвет вводят пуговчатый зонд и по нему свищевой ход отпрепаровывают как можно выше, перевязывают кетгутовой нитью и отсекают.

^ Лечение врожденной мышечной кривошеи. Операцию обычно производят в возрасте 2–3 лет. Поперечный разрез кожи выше ключицы на 2 см в области прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После отпрепаровки обеих ножек их пересекают по зонду. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают и голову фиксируют в гиперкоррегированном положении так, чтобы ухо касалось плеча здоровой стороны, а лицо поворачивают в больную сторону. Это положение фиксируют гипсовой повязкой на 2–3 недели.

При кривошее производят также удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы по И. Э. Ганен-Торну. В этом случае после рассечения фасции и платизмы тупым путем выделяют обе ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудинную ножку рассекают высоко — у места перехода ее в брюшко, а ключичную — возможно ближе к ключице. После гемостаза верхний конец пересеченной ключичной ножки подшивают 3–4 швами к нижнему концу отсеченной грудинной.
^ III. ГРУДЬ.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Грудная клетка новорожденного имеет форму пирамиды с основанием, обращенным вниз. Это обусловлено недоразвитием легких, наличием относительно большой печени и высоким стоянием куполов диафрагмы. В дальнейшем с переменой положения тела из горизонтального в вертикальное, развитием плечевого пояса, уменьшением относительных размеров печени наблюдается расширение верхних отделов груди. Грудная клетка к 7–8 годам приобретает форму конуса с основанием, обращенным кверху. Окончательно формирование грудной клетки заканчивается к 12–13 годам.

Кожа груди у новорожденных и детей раннего возраста тонка и нежна. Подкожная клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах.

Грудные железы расположены между листками поверхностной фасции. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В строении грудных желез существенных половых различий не выявлено. Выводные протоки расширены. В первые сутки после рождения ребенка наблюдается выделение из них секрета, весьма близкого к молозиву.

Размеры грудных желез у девочек увеличиваются в возрасте от 4 до 7 лет и от 9 до12 лет. Молочные ходы к этому времени не только увеличиваются в диаметре, но и ветвятся.

Собственная фасция груди тонкая и рыхлая, мышцы слабо развиты. Межреберные промежутки относительно широки. Межреберный сосудисто-нерв-ный пучок расположен по нижнему краю ребра и не прикрыт ребром. Купола плевр у новорожденных выступают над ключицей на 0,5 см, у пятилетних — на 2–3 см.

Диафрагма характеризуется относительно высоким положением. Правый купол расположен на уровне 8–9 грудных позвонков. Сухожильный центр диафрагмы слабо развит. Ножки поясничного отдела диафрагмы еще плохо дифференцированы. Грудино-реберные и пояснично-реберные треугольники в раннем детском возрасте относительно велики. Верхнее средостение у детей первых лет жизни относительно широкое, т. к. в нем располагается большая вилочковая железа и сердце в поперечном положении. Вилочковая железа состоит из двух долей, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью, покрыта тонкой капсулой. Положение железы довольно вариабельно. У детей до 4 лет шейный отдел железы залегает позади третьей фасции, которая покрывает грудино-щитовидную мышцу. Сзади же лежат трахея и крупные сосуды шеи, что следует учитывать при трахеотомии у детей: сверху вилочковая железа достигает перешейка щитовидной железы. Грудной отдел прилегает к задней поверхности рукоятки и тела грудины. Снизу она прикрывает переднюю поверхность перикарда, ствол верхней полой вены, левую плечеголовную вену и плечеголовной ствол. С боков железа прилегает к медиастинальной плевре. Величина железы меняется с возрастом. Наиболее интенсивно орган увеличивается первые 5 лет и в период полового созревания, а затем начинается ее инволюция. С возрастом железистая ткань замещается жировой.

Сердце новорожденного и детей до 3-месячного возраста имеет шарообразную форму, что связано с недоразвитием предсердий. В связи с высоким положением купола диафрагмы сердце располагается высоко и занимает поперечное положение. Косое положение сердце приобретает к 5–6 годам.

Пищевод сдавлен в переднезаднем направлении, он расширяется книзу и заканчивается воронкообразным расширением вблизи желудка. Физиологические сужения, изгибы выражены слабо, мышечный слой стенки органа недоразвит.
^ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Врожденные пороки развития грудной клетки относительно редки. Наибольшее значение имеет воронкообразная и килевидная деформация груди. При воронкообразной деформации нижний отдел грудины, участки ребер и передней брюшной стенки образуют углубления различных размеров. Деформация грудной клетки при килевидной груди сводится к выпячиванию грудной клетки в сочетании с полным или частичным расщеплением грудины. Причины этого усматривают в фиброзных изменениях грудинного отдела диафрагмы, нарушающих нормальный рост грудины и реберных хрящей. Кроме косметического недостатка, эта патология сопровождается изменениями со стороны сердца и легких, увеличивающихся с возрастом.

^ Пороки развития грудной железы. Полное отсутствие грудных желез (амастия) встречается редко. Нередко наблюдается избыточное количество молочных желез (полимастия) или сосков (полителлия). Дополнительные молочные железы или соски обычно располагаются по «молочной линии», которая проходит от подмышечной ямки вдоль переднебоковой поверхности груди и живота к внутренней поверхности бедер. Описаны редкие случаи расположения желез или сосков вне «молочной линии», на спине или наружной поверхности бедер.

Гинекомастия: одно или двухстороннее увеличение грудной железы у мужчин встречается редко, связано с гормональными нарушениями половых желез, гипофиза или коры надпочечников.

^ Пороки развития диафрагмы. Диафрагма развивается из нескольких закладок. В конце первого месяца эмбрионального развития появляется непарный вентральный зачаток, который растет в дорсальном направлении между развивающимися сердцем и желудком в виде поперечной перегородки. На 6-й неделе возникают еще 4 мезенхимальные складки (по две с каждой стороны) — это боковые и дорсальные зачатки. Из дорсальных складок формируются поясничный отдел диафрагмы и ее ножки. Боковые складки, разрастаясь, образуют плевроперитонеальную перегородку и реберный отдел диафрагмы. Все эти зачатки соединяются на 8-й неделе и создают первичную соединительнотканную диафрагму. В дальнейшем в диафрагму врастают мышечные волокна, на третьем месяце эмбрионального развития она приобретает мышечную структуру с сухожильным центром. Нарушение развития диафрагмы в виде образования дефектов между ее отделами, сохранение участков соединительнотканной диафрагмы вследствие нарушения образования мышечной ткани, дефектов в области пищеводного отверстия приводят к образованию диафрагмальных грыж.

Различают грыжи собственно диафрагмы, ее переднего отдела и пищеводного отверстия.

Наиболее часто встречаются грыжи собственно диафрагмы. Они подразделяются на истинные (выпячивание в истонченном участке диафрагмы) и ложные (выпадение органов через дефекты купола). При истинных грыжах органы выпячиваются через истонченную часть диафрагмы вследствие более высокого внутрибрюшного давления. Отсутствие мышечного слоя одной из половин диафрагмы ведет к ее расслаблению и выпячиванию купола — релаксации (чаще слева). Ложные грыжи возникают в результате несрастания ее зачатков между собой. Обычно узкие щелевидные дефекты локализуются пристеночно в области пояснично-реберного треугольника. Отсутствие купола диафрагмы (аплазия) чаще встречается слева.

Образование грыж пищеводного отверстия нередко происходит при задержке формирования пищеводного отверстия и облитерации серозных эмбриональных карманов, задержке опускания желудка. При этих грыжах кардиальный отдел или весь желудок смещается в заднее средостение. К грыжам переднего отдела относят грыжи, возникающие при наличии расширенного грудино-реберного треугольника (парастернальные истинные грыжи), и грыжи, при которых органы брюшной области смещаются в полость перикарда (ложные френоперикардиальные грыжи).

^ Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов. Наиболее сложное в развитии сердца — формирование его перегородок, происходящее в период от 3 до 8 недель внутриутробной жизни. Независимо друг от друга появляются закладки межпредсердной и межжелудочковой перегородок; возникает перегородка артериальной луковицы и атриовентикулярного канала. При правильном развитии все эти образования соединяются на 8–9 неделе, разделяя сердце на две половины, образуя правое и левое атриовентикулярное отверстия, аорту и легочный ствол. Отклонения в этом процессе приводят к образованию врожденных пороков сердца.

Если закладки межжелудочковой или межпредсердной перегородок отсутствуют, возникает трехкамерное сердце с общим предсердием или общим желудочком. При неправильном развитии этих перегородок в них образуются дефекты. В межпредсердной перегородке они чаще локализуются в области овального отверстия либо на месте сохранившегося первичного отверстия. В межжелудочковой перегородке дефект обычно расположен в ее верхней (перепончатой) части.

При смещении перегородки артериальной луковицы образуются два сосуда неодинакового диаметра: один — широкий, другой — узкий. Таким образом, возникает стеноз аорты или легочного ствола. Данный порок часто сочетается с высоким дефектом межжелудочковой перегородки и транспозицией более крупного сосуда. К таким сложным врожденным порокам сердца относится тетрада Фалло: стеноз легочного ствола, высокий дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция аорты, гипертрофия стенки правого желудочка.

Сужения легочного ствола и выходной части правого желудочка могут быть и другого происхождения. Оно может быть связано с аномальным развитием мышечных пучков, покрывающих артериальный конус.

^ Незаращение артериального (боталлового) протока. Артериальный проток (ductus arteriosus) соединяет легочный ствол с аортой и обеспечивает у плода сброс крови из правого желудочка в аорту, минуя легочный круг. После рождения, когда легкие начинают функционировать, проток постепенно облитерируется, превращаясь в артериальную связку (lig. arteriosus). В некоторых случаях проток остается открытым, через него продолжается артериальный сброс крови из аорты в легочные сосуды. Это вызывает гемодинамические расстройства различной тяжести, в зависимости от количества крови, поступающей в малый круг кровообращения, с развитием явлений правожелудочковой недостаточности.

^ Коарктация аорты. Врожденное сужение вплоть до полной обструкции аортальной трубки в области перешейка аорты (isthmus) составляет 14% всех врожденных пороков сердца. Порок возникает в результате неправильного развития сосудов, отходящих от дуги аорты. Заболевание делят на три типа: коарктация без функционирующего артериального протока, коарктация с протоком, впадающим выше и ниже места сужения. Гемодинамические нарушения сводятся к наличию очень высокого артериального давления в системах коронарных сосудов и сосудов плечеголовного ствола. Одновременно отмечается недостаточность кровотока и анемизация в области нижних конечностей, туловища и большинства внутренних органов.

^ Пороки развития пищевода. Наибольшее значение в этой патологии имеют атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ. Пищевод и трахея развиваются из первичной кишки эмбриона. Из дорзального отдела кишки образуется пищевод, из вентрального — трахея и бронхи. Тесная генетическая связь этих органов объясняет возникновение пищеводно-трахеальных свищей и сочетание их с атрезией пищевода. Атрезия пищевода встречается у 1 из 3,5 тысяч родившихся, причем до 95% верхний конец атрезированного пищевода заканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей выше бифуркации, на уровне ее или с правым бронхом.

Описанная врожденная патология требует немедленной хирургической коррекции. Без лечения новорожденный быстро погибает от аспирационной пневмонии, асфиксии или голода.
^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди. Производят при наличии большой степени деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов до 7–8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией костей в правильном положении.

^ Операции при врожденной грыже диафрагмы. Доступ трансабдоминальный или торакотомный. Низводят органы брюшной полости. Истонченный участок диафрагмы (грыжевой мешок) выводят в рану. При центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, края его сшивают двухрядным швом. Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину поверхности купола, то пластину диафрагмы выполняют грыжевым мешком. Мешок рассекают продольно и подшивают к краям мышечной части с таким расчетом, чтобы образовалась дубликатура.

При релаксации диафрагмы укрепление ее производят несколькими приемами:

  1. Купол рассекают поперечно, образовавшиеся лоскуты сшивают капроновыми лигатурами, удваивая диафрагму.

  2. Образуют складку из растянутой части диафрагмы, не рассекая ее, и сшивают отдельными швами по реберному краю.

  3. Истонченную часть диафрагмы рассекают крестообразно и, подшивая по краю вершину каждого из образованных лоскутов к основанию противоположного, создают четырехслойную грудобрюшную преграду.

При ложной грыже органы брюшной полости, проникшие в грудную полость, низводят и приступают к ушиванию дефекта диафрагмы. При наличии дефекта овальной или треугольной формы зашивают его путем сближения краев отдельными узловатыми или матрасными швами. Для закрытия большого дефекта приходится пользоваться аллопластикой.

^ Операция при открытом артериальном протоке выполняется в возрасте от 3 до 15 лет в зависимости от степени расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Торакотомия заднебоковым разрезом по 4 межреберью слева. Вскрывают медиастинальную плевру и приступают к выделению артериального протока. На устье выделенного протока накладывают зажимы, между которыми проток пересекают и ушивают непрерывным швом. Иногда проток легируют двумя, тремя или большим числом шелковых лигатур либо прошивают скрепочным швом аппаратами.

^ Операция при коарктации аорты выполняется с момента установления диагноза как можно раньше. Если нарастает декомпенсация, оперируют раньше. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью. Над аортой рассекают медиастинальную плевру и приступают к ее мобилизации. После мобилизации аорты выше и ниже сужения накладывают зажимы и иссекают узкий участок. Концы аорты сближают и сшивают непрерывными или узловыми швами по типу «конец в конец». Если концы аорты стянуть после резекции не удается, замещают резецированный участок аорты гомо- или аллопластическим протезом. В отдельных случаях применяют шунтирование алло- или гомопротезами.

Р
асширение просвета аорты на месте сужения можно получить также путем вшивания тефлоновой заплаты в стенку сосуда.

^ Операция при дефекте межпредсердной перегородки. Этот порок составляет около 10 % всех врожденных пороков сердца. Операция показана по мере выявления порока. Она выполняется на открытом сердце с выключением органа из кровообращения, с применением аппарата искусственного кровообращения. Производится торакотомия. Вскрывают перикард. После отключения сердца проводят продольное рассечение боковой стенки правого предсердия. Под контролем зрения ушивают дефект двухрядными обвимными швами. При больших дефектах осуществляют пластику межпредсердной перегородки заплатами из аутоперикарда. Шов на стенку предсердия. Швы редкие на перикард. Послойный шов раны.

^ Операция при дефектах межжелудочковой перегородки. Порок составляет 17 % всех врожденных пороков сердца. Операция показана с момента постановки диагноза в условиях искусственного кровообращение. Доступ черезгрудинный. После подключения аппарата искусственного кровообращения вскрывают правое предсердие. Если дефект перегородки небольших размеров, ушивают отдельными П-образными швами. Если дефект больше 1 см в диаметре, производят пластику синтетическими материалами. Ушивают стенку правого предсердия. Послойный шов раны.

^ Операция при стенозе легочной атретии. Изолированный стеноз легочной артерии встречается в 3,5–5 % всех врожденных пороков сердца. Показания к коррекции определяют по мере выявления порока. В настоящее время применяется баллонная дилятация стеноза.

^ Операции при тетраде Фалло. Тетрада Фалло составляет 14 % всех пороков сердца. Наличие заболевания с тяжелыми приступами удушья — показание к операции независимо от возраста ребенка. Противопоказаний к операции нет. Различают паллиативные и радикальные операции. При первых создаются обходные сосудистые анастомозы, позволяющие обогатить кровью малый круг кровообращения, при вторых устраняют препятствие на пути кровотока в легкие и все остальные дефекты. К паллиативным вмешательствам относятся:

  1. Анастомоз между подключичной и легочной артериями по типу «конец в бок или конец в конец (операция Блелока и Тауссинг).

  2. Анастомоз между аортой и легочной артерией по Поттс-Смиту.

  3. Анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией
    (А. К. Галанкин, Т. М. Дербинян, Е. Н. Мешалкин).

Радикальную операцию производят на открытом сердце. Правый желудочек рассекается продольно от выходного отдела. Рассекается стенозированный клапан легочного ствола в случае клапанного стеноза или иссекается ножницами массивный фиброзно-мышечный вал, образующий инфундибулярный стеноз. При сужении начального отдела ствола легочной артерии для расширения его целесообразно вшить в переднюю стенку инфундибулярной части, разреза правого желудочка над местом сужения ромбовидную или овальную заплату из синтетической ткани. Дальше переходят к устранению дефекта межжелудочковой перегородки. Его закрывают заплатой из тефлона, дакрона или лавсана. При вшивании заплаты изолируют устье аорты от правого желудочка. Выполняют швы на стенке правого желудочка, на перикарде. Закрывают рану грудной стенки. Чем раньше поставлен диагноз и выполнена операция, тем меньше летальных исходов.

^ Операции при атрезии пищевода. Операция производится под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией правосторонним трансплевральным или внеплевральным доступом. После рассечения медиастинальной плевры или ее отодвигания находят и выделяют трахеопищеводный свищ, его перевязывают и рассекают. Мобилизуют слепой конец пищевода. Дальнейший ход операции зависит от величины диастаза между концами пищевода. Если он не превышает 1,5 см, накладывается анастомоз типа «конец в конец» на катетере, проведенном через оба конца пищевода в желудок. В послеоперационный период катетер используют для кормления ребенка.

При большом диастазе между концами атрезированного пищевода, после ликвидации пищеводно-трахеального свища, оба конца пищевода выводятся: верхний — на шею, нижний — в эпигастральную область, где формируется свищ, через который ребенок питается (Г. А. Баиров). Второй этап операции проводят через 1–2 года, когда ребенок окрепнет. Он заключается в создании искусственного пищевода из кишки.
1   2   3   4

Похожие:

Их устранения iconЦелью раздела «Охрана труда» является рассмотрение методов и средств...
Эксплуатация проекта, дать их гигиеническую оценку, также необходимо выявить возможные причины пожара, методы и способы их устранения...

Их устранения iconВопросы к экзамену по дисциплине
Виды неуравновешенности роторов. Методы устранения неуравновешенности (статическая и динамическая балансировка)

Их устранения iconОтчет об исполнении Федерального закона о федеральном бюджете за прошлый финансовый год
Рф для устранения неравенства в возможностях различных территорий, вызванных природно-климатическим условиями

Их устранения iconВозможные неисправности двигателей и методы их устранения
Не подается топливо в карбюратор (при нажатии на утолитель топливо не вытекает из поплавковой камеры карбюратора)

Их устранения iconТесты рубежного контроля по разделам «физиология сенсорных систем...
Механизмом, обеспечивающим чёткость изображения на сетчатке в результате устранения периферических лучей, является

Их устранения iconСтань Свободным Быстро Новый революционный способ устранения вашего...
Нужно ли делать Предохранительную Процедуру для каждой задачи, на всякий случай? 67

Их устранения iconВопросы к зачету по дисциплине
Предмет экологического права – общественные отношения в области охраны, оздоровления и улучшения окружающей среды, предупреждения...

Их устранения iconИнструкция по техническому обслуживанию электровозов и тепловозов
Это достигается путем наблюдения за ра­ботой узлов и систем локомотивов, своевременного предупреждения, выявления и устранения неисправностей,...

Их устранения iconКурса
В заключение отображены нюансы управления мониторингом Active Directory, а также методы устранения возможных проблем, как при миграции...

Их устранения iconПробелы в семейном законодательстве и пути их устранения
Бастрыкина О. А., консультант отдела по контролю и надзору в сфере государственной регистрации актов гражданского состояния Управления...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов