Московский областной онкологический диспансер




Скачать 184.86 Kb.
НазваниеМосковский областной онкологический диспансер
Дата публикации03.07.2013
Размер184.86 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Химия > Документы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

детское онкологическое отделение

143900, г.Балашиха тел.: 521-5865

ул. Карбышева, д. 6 факс: 521-4626

Выписка из истории болезни № 11844/11

Амбулаторная карта № Ч 130

ФИО Куликов Александр Ильич

Дата рождения – 13.07.2010 г.р.


Группа крови: 0(I) первая, Rh-отрицательная

Kell отрицательная

от 05.03.11 года.

Ребёнок находился в отделении детской онкологии МООД с 02.09.2011 по 30.09.2011 с диагнозом: «Острый миелобластный лейкоз, М5а вариант по FAB классификации, t(10;11)(р?;q23) c инсерцией фрагмента гена MLL. Первый очень ранний костно-мозговой рецидив с поражением кожи. 2-й острый период. Состояние после полихимиотерапии. Миелотоксическое угнетение кроветворения. Нейтропеническая лихорадка»
^ Anamnes morbi: болен в течение 1 месяца, когда фебрильно залихорадил, появился геморрагический синдром в виде экхимозов. Госпитализирован в стационар по месту жительства, где проводилась антибактериальная терапия. С подозрением на острый лейкоз госпитализирован в детское отделение МООД на дообследование и лечения.

^ При поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на выраженную слабость, вялость, фебрильную лихорадку, образование в области правой скуловой кости. Кожа, видимые слизистые бледные, множественные экхимозы, петехии на туловище, на лице справа в области скуловой кости плотное образование до 2 см (лейкимид?). На щеках проявления атопического дерматита. Зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Миелограмма (05.03.2011) МООД – пунктат костного мозга избыточноклеточный. Отмечается тотальная бластная трансформация. Бластные клетки в мезо- и макрогенерации с высоким ядерно-цитопалазматическим соотношением. Ядро округлой формы с нежносетчатым строением хроматина. Нуклеолы мелкие 2-3. Цитоплазма скудная, интенсивно базофильного цвета. Гранулоцитарный и эритробластический ростки угнетены. Один мегакариоцит в препарате без отшнуровки тромбоцитов. Свободнолежащие тромбоциты не найдены. Цитохромная реакция на миелоперокидазу в бластных клетках отрицательная.. Миелограмма ГУЗ Банк стволовых клеток (Круглова Я.А.) (07.03.11) пунктат костного мозга умеренно клеточный, тотально инфильтрирован анаплазированными бластными клетками, имеющие морфологические признаки моноцитарной линии дифференцировки. Нормальные ростки кроветворения редуцированы. Эритроидный росток редуцирован. Эритропоэз по нормобластическому типу. Мегакариоциты единичные в препарате, регулярно встречаются свободно лежащие тромбоциты. Реакция на миелопероксидазу – не выявлена. На липиды – не выявлена. На гликоген – ПАС позитивный материал в 90%. Реакция на неспецифическую альфа-нафтилацетат эстеразу – резко положительная «++++», полностью чувствительная к действию фторида натрия. Заключение: острый моноцитарный лейкоз (без созревания): ОМЛ М5а вариант по ФАБ классификации. Иммунологическое исследование костного мозга от 07.03.11: СД 33 -97%, CD 13- 0%, CD 15 -85%, МРО- 0%, СД 64 -97%,CD65-94%, CD38 – 98%, CD36 0%, HLA-DR – 99%, СД 45 -100%, СД 11а 99%, CD 11b- 68%, CD11c 97%, CD34- 98%, СД 71 -23%, СД 56 -30%, СД45 RO 0%, CD4-96%: Выделенная популяция бластный клеток имеет следующий иммунофенотип : МРО- CD33+ CD15+ CD64+ CD65+CD38+CD4+CD56+CD34+CD71+HLA-DR+CD11a+ CD11b+ CD11c+, что соответствует острому миелобластному лейкозу. Молекулярно-генетическое исследование от 10.03.11: при стандартном хромосомном анализе костного мозга (44 метафазы с окраской на G-полосы) выявлен клон аномальных клеток с двумя транслокациями. Кариотин аномальных клеток: 45, XY,-11,t(?;10)(?;q11), der (16)t(11;16)(q11;р13) – 41 клетка. В 3-х клетках костного мозга обнаружен нормальный мужской кариотип – 46, XY. При анализе ФГА-стимулированных лимфоцитов периферической крови (30 метафаз) хромосомных аномалий не выявлено. При дополнительном молекулярно-генетическом исследовании, проведенном в специализированной лаборатории в Центре детской онкологии и гематологии (г. Екатеринбург) выявлена перестройка гена MLL. Результаты исследований позволяют предположить у пациента наличие транслокации t(10;11)(р?;q23) с инсерцией фрагмента гена MLL в маркерную хромосому.

УЗИ от 05.03.11: на лице справа в области скуловой кости подкожно линзовидной формы образование плотной структуры до 23 мм в диаметре. На шее л/у не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости (09.03.11) . Печень увеличена до 102 мм., с четкими ровными контурами. Ткань печени обычный структуры и эхогенности, без очаговых изменений, сосудистый рисунок не изменен. Поджелудочная железа с ровными, четкими контурами, не увеличена, обычной структуры и эхогенности. Селезенка не увеличена, размеры 67х25х48 мм, объем 42 см куб., однородна, обычной эхогенности. Желчный пузырьрасположен подпеченочно, гепатохоледох не расширен. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. Почки – без патологии.

Миелограмма от 28.03.11: костно- мозговой пунктат скудно-клеточный. Бласты 20%

По данным поведенного обследования, ребенку установлен диагноз «Острый миелобластный лейкоз, М5а - вариант по FAB классификации, 1-й острый период».

С 09.03.11 начато лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

С 09.03.11 по 16.03.11 проведен первый блок полихимиотерапии ADE:

Весаноид 25 мг\м2 р.о. депакин 25 мг\кг р.о,

Цитозар 100 мг/кв.м в/в капельно за 24 часа 0,1 дни (РД=37 мг, СД=74 мг),

Цитозар 100 мг/кв в/в кап. за 1 час №2 во 2-7 дни (РД=37 мг, СД=444 мг),

Рубомицин 12 мг/кв.м в/в за 1 час, 2, 3,4 дни (РД=22 мг, СД=66 мг),

Вепезид 150 мг/кв.м в/в за 1 час в 6 и 7 и 8 дни (РД=56 мг, СД=168мг).

В 1-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.

28.03.11 произведена костно-мозговая пункция. Бласты 20%. Т.о. ремиссия не достигнута, частичный ответ, что соответствует М2в ответу на терапию по программе ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

С 01.04.11 по 04.04.11 проведен второй блок полихимиотерапии HAM:

Цитозар 3000 мг/кв.м в/в за 3 часа №6 1-3 дни (РД= 1190 мг, СД= 7140мг);

Митоксантрон 12 мг/кв. м в/в за 30 мин №3 2-4 дни (РД=5 мг, СД=15 мг).

На 6 день выполнена люмбальная пункция с интертекальным введением цитозара 26 мг.

30.04.11 произведена костно-мозговая пункция. Бласты 4.4%. Т.о. достигнута ремиссия.

На фоне терапии образование в области скуловой кости регрессировало.

С 04.05.11 по 08.05.11 проведен блок полихимиотерапии FLA:

Весаноид 25 мг\м2 р.о. депакин 25 мг\кг р.о,

Цитозар 2000 мг/кв.м в/в капельно за 4 часа 1-5 дни (РД=645 мг, СД=3225 мг),

Флударабин 30 мг/кв.м в/в за 30 мин 1-5 дни (РД=10 мг, СД=50мг).

В 3-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.

На коже в межлопаточной области подкожное образование до 0,5 см в диаметре. Произведена игольная биопсия образования от 15.06.11 . Цитологическое исследование см. выше

Миелограмма от 06.07.11 (Банк стволовых клеток): Бласты 6,8%. Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, большая часть из которых разрушена, счет ориентировочный. Популяция анаплазированных бластных клеток составляет 6,8% от миелокариоцитов, и не имеет определенных признаков дифференцировки. Гранулоцитарный росток в пределах возрастной нормы, с умеренными признаками диспоэза и грубой овальной зернистостью. Лимфоидный росток в пределах возрастной нормы, без морфологических особенностей. Моноцитарный росток расширен, омоложен до промоноцитов. Эритроидный росток в пределах возрастной нормы. Эритропоэз по нормобластическому типу с мегалобластоидным оттенком, единичные эритроциты с базофильной пунктацией, тельца Жолли, цитоплазматические мостики и двухядерные нормобласты. Мегакариоциты единичные в препарате ( 2 в препарате) регулярно встречаются свободно лежащие тромбоциты и единичные тромбоцитарные скопления.

^ С 17.06.11 проведен блок полихимиотерапии НAЕ:

Весаноид 25 мг\м2 р.о. депакин 25 мг\кг р.о,

Цитозар 1000 мг/кв.м в/в капельно за 3 часа №2 1-3 дни (РД=320 мг, СД=1920 мг),

Вепезид 125 мг/кв.м. в/в за 60 мин 2-5 дни (РД=40 мг, СД=160мг).

В 5-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.

^ Миелограмма от 08.07.11 ( Банк стволовых клеток): Точка №1- бласты 4,0%. Точка №2- бласты 3,5%. Точка №3- бласты 3,0%. Пунктат из первой точки нормоклеточный, из 2 и 3 точки- гиперклеточные, сходны между собой по составу. В точке 2 и 3 обилие нейтрального жира, миелокариоциты плохо распластаны, что значительно затрудняет подсчет миелограммы. Мегакариоцитарный росток раздражен, мкц с активной отшнуровкой тромбоцитов не найдено. Эритроидный росток раздражен. Нейтрофильный росток сужен, за счет снижения доли зрелых форм. Отмечается повышенное содержание молодых форм. Моноцитарный росток расширен, лимфоидный- сохранен. Т.о по данным миелограммы от 08.07.11 у ребенка сохраняется ремиссия по основному заболеванию.

С 15.07.11 начато проведение поддерживающей ПХТ для группы высокого риска.

С 15.07.11 начато проведение 1-й «четверки цитозара»:

Пури-нетол 40 мг/кв.м. р.о. ежедневно

Депакин 25 мг/кг. р.о. ежедневно

Весаноид 25 мг/кв.м. р.о.-14 дней

Цитозар 40 мг/кв.м. п/к 1-4 дни (РД=12-13мг, СД=50 мг)

При госпитализации 11.08.11, обращает внимание наличие на коже спины, надлобковой и паховых областей плотных внутрикожных образований, цианотичного цвета, размером от 0,5 см до 1,5 см. С подозрением на рецидив заболевания выполнена КМП, по данным миелограммы бласты 2%, 17.08.11 под общим наркозом выполнена биопсия образования. Цитологическое заключение № 13994: Лимфоидные элементы. Бласты крупные и средние.

Гистологическое заключение №: 8284б\11:В сетчатом слое дермы солидный опухолевый инфильтрат. Дз: бластная инфильтрация дермы

В сетчатом слое дермы солидный опухолевый инфильтрат. Дз: бластная инфильтрация дермы.

Т.о. у ребенка диагностирован 1 рецидив заболевания.
Госпитализация с целью продолжения полихимиотерапии.
^ При поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Жалобы на наличие внутрикожных образований на коже спины, надлобковой области. Субфебрильно лихорадит. Кожа, видимые слизистые бледные, на коже спины, надлобковой и паховых областей плотные внутрикожные образования, цианотичного цвета, размером от 0,5 см до 2,5 см. Зев не гиперемирован. Язык влажный, чистый. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипов нет. ЧСС 80 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Симптомов поражения ЦНС нет.
Обследование:

  1. В общем анализе крови




    02.09

    06.09

    09.09

    13.09

    16.09

    21.09

    24.09

    26.09

    28.09

    30.09

    Нb г\л

    79

    96

    108

    112

    93

    116

    120

    128

    100

    110

    Эр. х10 12

    2,18










    2,99







    4,12

    3,42

    3,52

    Тромб х109

    65

    50

    46

    72

    58

    54

    55

    65

    131

    285

    Лейк х109.

    0,6

    0,3

    1,4

    0,2

    0,4

    0,3

    1,0

    0,7

    0,7

    1,1

    Нейтр. %

    20,0










    7,2







    31,9

    10,2

    26,5

    Эоз. %

    3,3










    1,3










    1,1




    Лим %

    37,2










    80,7







    28,8

    23,9

    46,2

    Мон. %

    33,0










    6,1







    39,3

    63,4

    27,3

    СОЭ мм\ч

    6



















    5

    12

    5

  2. В биохимическом анализе крови:




    02.09

    07.09

    09.09

    14.09

    19.09

    22.09

    26.09

    Глюкоза 3,3-5,5 ммоль\л

    4,7

    6,5

    3,2

    2,7

    4,5

    4,3

    4,4

    Мочевина 2,4-6,2 ммоль\л

    3,2

    1,9

    1,6

    2,9

    2,9

    2,3

    1,5

    О. белок 64-83 г\л

    58

    48

    51

    63

    58

    61

    56

    АЛТ 0-40 Ед\л

    33

    26

    43

    61

    84

    85

    72

    АСТ 0-40 Ед\.

    37

    39

    65

    62

    75

    68

    65

    Креатинин 27-62 мкмоль\л

    20

    9

    7

    8

    8

    12

    4

    О. билирубин 0-20,5 мкмоль\л

    9,1

    5,3

    7,4

    9,8

    8,7

    10,4

    7,7

    Альбумин 29-47 г\л

    37

    29

    29

    41

    39

    40

    37

    Амилаза 25-125 Ед/д







    15







    11




    ЩФ 60-500 МЕ/л

    107

    76

    80

    141




    181

    163

    Ca 2+ ммоль/л

    2,32

    1,99

    2,07

    2,44

    2,3

    2,18

    2,35

    ЛДГ 91-180 Ед\л

    247

    487

    404

    254

    197

    181

    172

    Моч.к-та 140-210 мкмоль/л







    82













    Na+ ммоль/л

    138

    141

    139

    140

    140

    144

    133

    K+ ммоль/л

    4,0

    3,8

    4,3

    3,9

    3,6

    3,5

    4,6

  3. Ликвор от 02.09.2011: бесцветный, прозрачный, цитоз 1/мкл, эритроциты 2/мкл, белок 0,033 г/л.

  4. Миелограмма от 05.09.2011: пунктат костного мозга скудноклеточный, мономорфный. В пунктате единичные бластные клетки и немного клеток лейколиза. Все ростки кроветворения подавлены, встречаются единичные сегментоядерные нейтрофилы. Мегакариоцитов нет. Свободнолежащие тромбоциты единичные в препарате.

  5. Миелограмма от 28.09.2011 (ГУЗ «Банк стволовых клеток»): Пунктат костного мозга крайне беден миелокариоцитами, полиморфен по морфологическому составу, содержит капли нейтрального жира в умеренном количестве. При обзорном просмотре препарата встречаются макрофаги, преимущественно в скоплениях, большая часть из которых пигментофаги, единичные макрофаги содержат гранулоциты и нормобласты. Подсчет миелограммы проводился на 100 клеток. Популяция анаплазированных бластных клеток составляет 6,0% от миелокариоцитов. Гранулоцитарный росток сужен, с признаками дисгранулопоэза: гипо- и агранулоцитарные формы нейтрофилов. Моноцитарный росток несколько расширен, омоложен до промоноцитов. Лимфоцитарный росток сохранен, в пределах возрастной нормы. Эритроидный росток несколько расширен. Эритропоэз по нормобластическому типу. Мегакариоцитарный росток представлен единичными клетками с признаками дисмегакариоцитопоэза: сепарированные ядра мегакариоцитов.

  6. Миелограмма от 30.09.11 (ГУЗ «Банк стволовых клеток»): Пунктат костного мозга крайне беден миелокариоцитами, полиморфен по морфологическому составу, содержит капли нейтрального жира в умеренном количестве. Популяция анаплазированных бластных клеток составляет 6,8% от миелокариоцитов. Моноцитарный росток расширен, составляет 10,8% от миелокароцитов: моноциты 6,4%, промоноциты 4,4%. Лимфоцитарный росток редуцирован. Эритроидный росток раздражен. Эритропоэз по нормобластическому типу с чертами дисэритропоэза: митозы на стадии полихроматофильных нормобластов 2 на 250 клеток, двухядерные нормобласты, цитоплазматические мостики, тельца Жолли. Мегакариоциты единичные в препарате (1-2).

  7. УЗИ брюшной полости от 16.09.2011: Желчный пузырь изогнут в теле, крупный (7,8х2,2 см), стенка тонкая, содержимое гомогенное. Гепатохоледох не расширен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Печень не увеличена, обычных структуры и эхогенности, без очаговых изменений. Поджелудочную железу лоцировать не удается (петли кишечника значительно раздуты, некоторые петли расширены до 2,7 см, заполнены жидким содержимым). Селезенка не увеличена (4,9х2,7 см), однородная, обычной эхогенности. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. Почки средних размеров. Почечные синусы не расширены, обычных структуры и эхогенности. Паренхима почек обычных толщины и структуры. ЧЛС почек не расширена, конкрементов в ней не выявлено.

  8. КТ головного мозга от 30.09.2011: проведено исследование головного мозга в режиме стандартного сканирования шагом 5 мм. В веществе головного мозга очагов патологической плотности не выявлено. Желудочки не расширены, боковые симметричные. Очагов патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. Умеренно расширены борозды в базальных отделах и субарахноидальные пространства. На одном скане имеется костный дефект протяженностью 27мм в лобной кости слева. Транслокации срединных структур не выявлено. Пневмотизация придаточных пазух носа не нарушена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ картина энцефалопатии скорее всего токсического генеза.


Лечение:

С 02.09.11 начата противорецидивная ПХТ по протоколу ОМЛ-REZ-2001.

С 02.09.11 начато проведение блока полихимиотерапии по схеме hAE:

Весаноид 25 мг\м2 р.о. депакин 25 мг\кг р.о,

Цитозар 1000 мг/кв.м в/в капельно за 3 часа №2 1-3 дни (РД=320 мг, СД=1920 мг),

Вепезид 125 мг/кв.м. в/в за 60 мин 2-5 дни (РД=41 мг, СД=164мг).

В 5-й день блока в типичном месте выполнена люмбальная пункция с введением цитозара.
После блока полихимиотерапии отмечалось миелотоксическое угнетение кроветворения. Мальчик получал заместительные трансфузии препаратами крови (по показаниям).

С 02.09.2011 отмечалась субфебрильная лихорадка. В терапию добавлен максипим в/в кап, ванкомицин в/в кап, мернонем в/в кап с 13.09.2011. С деконтаминационной целью применялся ципрофлоксацин р.о. На проводимой терапии состояние ребенка улучшилось. Антибактериальная терапия отменена к 27.09.2011.
На фоне проводения ПХТ отмечается отрицательная динамика в виде прогрессирования основного заболевания: появления новых и изменения формы прежних лейкимидов, сохранения головных болей. После проведения курса ПХТ головные боли усилились, однако по результатам КТ головного мозга метастатического поражения головного мозга нет, явления токсической энцефалопатии. Таким образом, у ребенка имеет место рефрактерное течение основного заболевания. Для определения дальнейшей тактики лечения ребенок направляется на консультацию к проф. Попа А.В. Результаты типирования прилагаются.
Контактов с инфекциями не имел.
Рекомендации:

  1. Наблюдение педиатра по м/ж.

  2. Бисептол по схеме 3/4.

  3. Ноксафил р.о.

  4. Ципрофлоксацин 75мг х 2 раза в сутки, р.о.



Код С. 920

Клиническая группа II
Дом. адрес: Московская область, Балашихинский район, г. Балашиха, Первомайская ул., д.8, кв. 67.

И/о зав. отд. Перегудов Д.А.
Врач Климова Е.Ю.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Московский областной онкологический диспансер iconМосковский государственный областной университет (мгоу)

Московский областной онкологический диспансер iconРоссийское общество интеллектуальной истории Самарское отделение...
Семинар проходит 19-20 октября 2012 г в помещении Самарской областной универсальной научной библиотеки: Самара, пр. Ленина, д. 14а...

Московский областной онкологический диспансер icon1 доклад Итоги десятилетней работы международных научно-практических конференций
Н. Кухина, клиника "Леном", Израиль, С. П. Ярмоненко, Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина рамн

Московский областной онкологический диспансер iconПензенская областная организация профсоюза работников здравоохранения...
Пензенской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ на 2011 год, в целях активизации деятельности молодых профсоюзных...

Московский областной онкологический диспансер iconЭтнокультурного Форума «вологодский собор»
«Древо жизни», областной фестиваль детских фольклорных коллективов «Наследники традиций», областной конкурс педагогического мастерства...

Московский областной онкологический диспансер iconКонкурсная документация по конкурсному отбору субъектов малого предпринимательства...
...

Московский областной онкологический диспансер iconКонкурсная документация по конкурсному отбору субъектов малого предпринимательства...
...

Московский областной онкологический диспансер iconГорно-металлургический профсоюз России Комитет Челябинской областной...
О проведении в Челябинской областной организации гмпр молодежного конкурса «Профсоюзный лидер гмпр»

Московский областной онкологический диспансер iconУстав молодежной общественной организации «Свердловский областной...
Молодежная общественная организация «Свердловский областной студенческий отряд» создается по инициативе юридических лиц общественных...

Московский областной онкологический диспансер iconЗнакомьтесь Ударно-Волновое…
В 1991 году в Новосибирской Областной Клинической Больнице произошли первые дистанционные дробления камней в почках и мочеточниках...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов