*Hb - гемоглобин гликозилированный. Этот показатель отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за предшествующие 4-8 недель. Диагностического значения не имеет, но полезен для долговременного контроля за течением сахарного диабета.
3.2.4. Определение концентрации в крови гормонов, регулирующих гомеостаз глюкозы.
^ (H.У.Тиц,1997)
Гормоны (РИА)
Возраст
| ^ | 2-12 лет | Взрослые | Инсулин иммунореактивный (ИРИ) | <10мкЕд/мл (<69пмоль/л) |
<35мкЕд/мл
(<243пмоль/л)
|
Инсулин свободный
| <13мкЕд/мл (<90пмоль/л) |
<17мкЕд/мл
(<118пмоль/л)
|
Отношение ИРИ:глюкоза
|
мкЕд/мл: мг% < 0,3
молярное отношение < 38х10-9
|
С-пептид *
|
0,78 – 1,89 нг/мл (0,1-1,22 нмоль/л)
|
С-пептид в суточной моче
|
21,5 6,8; обычно 10 (нмоль/сут)
|
Проинсулин
|
2,0-2,6 пмоль/л
|
Глюкагон сыворотки
|
0-148 пг/мл
|
20-100 пг/мл
|
Коpтизол в 8 часов
|
83-580 нмоль/л
|
в 20 часов
|
50% от уровня в 8 часов
| | ^ |
18-22 недели - 4310 пг/мл
36-40 недель - 11738 пг/мл
|
* С-пептид - фрагмент молекулы проинсулина, секретируется -клетками поджелудочной железы в эквимолярных с инсулином количествах. Концентрация С-пептида в крови нередко служит более точным показателем функции -клеток, чем определение концентрации инсулина, например, у больных, получающих инсулинотерапию.
3.2.5. Нормальные показатели углеводного обмена у беременных.
Особенности обмена, главным образом, углеводов и жиров во время беременности становятся факторами, обусловливающими особенности обследования этой группы пациентов и трактовки полученных данных. Известно, что энергетические потребности зародыша, плаценты и плода обеспечиваются преимущественно за счет глюкозы из организма матери. По мере увеличения срока беременности уровень глюкозы в крови матери натощак снижается. Дополнительной причиной гипогликемии натощак становится торможение глюконеогенеза из-за снижения уровня аминокислот в крови. Начиная со второго триместра беременности происходит повышение уровня глюкозы в крови после еды, обусловленное плацентарными гормонами (прогестероном, эстрогенами, плацентарным лактогеном и др.), т.е. развивается гипергликемия вследствие физиологической инсулинорезистентности. Именно длительная гипергликемия после еды стимулирует развитие на 10-13 неделях беременности островкового аппарата поджелудочной железы плода и секрецию инсулина его -клетками, поскольку инсулин матери в отличие от глюкозы, через плаценту не проникает. Под влиянием плацентарных гормонов у здоровых беременных усиливается липолиз и кетогенез, при этом -оксимасляная и ацетоуксусная кислоты (кетоновые тела) свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источники энергии. Таким образом, умеренные гипогликемия, гипергликемия и метаболический ацидоз являются типичными изменениями обмена у здоровых беременных.
Пробу проводят в любое время суток, но не ранее, чем через 2 часа после еды. Внутрь дают 50,0 г глюкозы (в растворе) и через 60 минут берут кровь из вены для определения глюкозы плазмы.
Пробу проводят утром натощак после 12-часового голодания. Определяют уровень глюкозы в капиллярной крови или в плазме натощак, через 1, 2 и 3 часа после приема внутрь 100 г глюкозы (в растворе).
Таблица 3.7.
^
(рекомендации Американской диабетической ассоциации, 1998).
| ^ |
Показания
|
Уровень глюкозы в капиллярной крови (ммоль/л)
|
Уровень глюкозы в плазме (ммоль/л)
|
Глюкоза крови натощак
|
беременность 24-28 недель у всех женщин
при обращении у беременных из группы риска
при наличии симптомов сахарного диабета
|
3,5 – 5, 0
|
4,2 – 5,8
|
Часовая ПТГ
|
Беременным из группы риска при обращении и на 30 неделе
При подозрении на сахарный диабет
|
Не исследуют
|
7,8
|
3-часовая ПТГ
|
Проводят как заключительный этап обследования при подозрении на сахарный диабет.
|
0 5,0
60 9,1
120 8,0
180 7,0
|
0 5,8
60 10,5
120 9,2
180 8,0
|
Нарушения гомеостаза глюкозы могут проявляться двумя синдромами - гипергликемией и гипогликемией.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Выделяют хроническую и транзиторную гипергликемию. Заболевания, сопровождающиеся хронической гипергликемией, объединяют термином сахарный диабет. Транзиторная или функциональная гипергликемия обычно кратковременная, и ее выявляют, как правило, случайно.
Таблица 3.8.
^
Рекомендации комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1985
|
Рекомендации Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации, 1997
|
Симптомы диабета + уровень глюкозы в случайной пробе крови
11,1ммоль/л
|
ИЛИ
|
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 8 часов после еды) не менее, чем в двух исследованиях в разные дни 7,8 ммоль/л
|
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 8 часов после еды) не менее, чем в двух исследованиях в разные дни 7,01ммоль/л
|
ИЛИ
|
Уровень глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 часа после приема глюкозы в дозе 75 г (1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г.) 11,1 ммоль/л
|
Таблица 3.9.
Критерии диагностики сахарного диабета по результатам стандартной пробы на толерантность к глюкозе (СПТГ)
(рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 1985)
Время
|
Больные явным сахарным диабетом
|
Нарушение толерантности к глюкозе
|
Уровень глюкозы в цельной капиллярной крови (ммоль/л)
|
Натощак
|
6,7
|
<6,7
|
Через 120 после приема глюкозы
|
11,1
|
7,8 - 11,1
|
Уровень глюкозы в цельной венозной крови (ммоль/л)
|
Натощак
|
6,7
|
<6,7
|
Через 120 после приема глюкозы
|
10,0
|
6,7-10,0
|
Уровень глюкозы в плазме венозной крови (ммоль/л)
|
Натощак
|
7,8
|
<7,8
|
Через 120 после приема глюкозы
|
11,1
|
7,8-11,1
|
Уровень глюкозы в плазме капиллярной крови (ммоль/л)
|
Натощак
|
7,8
|
<7,8
|
Через 120 после приема глюкозы
|
12,2
|
8,9-12,2
|
^
Оценка результатов классической стандартной пробы на толерантность к глюкозе (СПТГ)
по критериям Американской диабетической ассоциации (1998). Глюкозу назначают в дозе 1,75 г/кг массы тела, не более 75 г.
Проба
|
Классическая СПТГ
|
Упрощенный 2-часовой тест
|
Глюкоза в плазме крови (ммоль/л)
|
Глюкоза в капиллярной крови (ммоль/л)
|
Время забора крови
|
Натощак
|
Через 30, 60 и 90 после приема глюкозы.
|
Через 120 после приема глюкозы.
|
Через 120 после приема глюкозы
|
Норма
|
<6,1
|
<11,1
|
<7,8
|
<7,8
|
Нарушение толерантности к глюкозе
|
6,1-6,99
|
11,1
|
7,8-11,09
|
7,8-11,09
|
Сахарный диабет
|
7,0
|
11,1
|
11,1
|
11,1
|
Таблица 3.11.
^ (рекомендации Американской диабетической ассоциации, 1998).
Вид обследования
|
Уровень глюкозы в капиллярной крови (ммоль/л)
|
Уровень глюкозы плазмы (ммоль/л)
|
Диагноз. Последовательность диагностических мероприятий.
|
Глюкоза крови натощак
|
3,5 – 5, 0
|
4,2 – 5,8
|
Сахарного диабета нет
|
5,0 – 10,6
|
5,8 – 11,1
|
Проводят чПТГ
|
10,6
|
11,1
|
Диагностируют сахарный диабет
|
Часовая ПТГ (чПТГ)
|
Не исследуют
|
7,8
|
Нарушения толерантности к глюкозе нет.
|
7,8-10,6
|
Показана 3-часовая СПТГ
|
10,6
|
Диагностируют сахарный диабет, но при отсутствии клинических симптомов проводят 3-часовую СПТГ.
|
3-часовая СПТГ
|
0 5,0
60 9,1
120 8,0
180 7,0
|
0 5,8
60 10,5
120 9,2
180 8,0
|
Сахарного диабета нет.
|
|
Уровень глюкозы выше нормы в любых двух и более пробах крови
|
Диагностируют сахарный диабет.
|
|
Уровень глюкозы выше нормы в одной из проб.
|
Нарушенная толерантность к углеводам.
|
3.3.1. Сахарный диабет - общее название ряда заболеваний, характеризующихся нарушением метаболизма, прежде всего макроэргических соединений - углеводов и жира. Для всех форм сахарного диабета типично нарушение толерантности к глюкозе и потенциальная возможность развития осложнений в результате нарушений обмена глюкозы и липидов.
В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, во всем мире применяется единая классификация этого заболевания. В последнее время предлагают использовать термины "Сахарный диабет I типа" и "Сахарный диабет II типа" вместо инсулинозависимый (ИЗСД) и инсулинонезависимый (ИНСД) сахарный диабет. Использование новой терминологии предполагает выяснение у конкретного больного патогенеза заболевания, например, иммунологических нарушений (сахарный диабет I типа), секреции аномального инсулина или дефекта инсулиновых рецепторов (сахарный диабет II типа). Поскольку даже не все крупные клиники располагают возможностью иммунологической и молекулярно-генетической диагностики, во избежание путаницы рекомендуют рассматривать термины "Сахарный диабет I типа" и "Сахарный диабет II типа" как синонимы терминов ИЗСД и ИНСД ("Болезни органов эндокринной системы", под ред. И.И. Дедова, М., 2000, стр.159).
В таблице 3.12. представлены данные по этиологии и патогенезу некоторых форм сахарного диабета I типа.
^
Сахарный диабет I типа (ИЗСД)
Этиология |
Патогенез
|
^
|
Генетическая предрасположенность к сахарному диабету I типа обусловлена несколькими генами, располагающимися на разных хромосомах или в разных областях одной хромосомы, в том числе генами области HLA на коротком плече 6 хромосомы. Их принято называть «диабетогенными локусами». Известны более 10 диабетогенных локусов, носители которых имеют высокий риск заболевания, например:
Локус ИЗСД1 (6р21) - часть области HLA, включающей гены HLA-DP, -DQ, -DR; гены TAP и LMP (контролирующие процессинг антигенов в антигенпредставляющих клетках), гены фактора некроза опухолей и . Показано, что более 95% представителей белой расы, больных ИЗСД, имеют аллели HLA –DR-3, -DR-4 либо DR-3/DR-4. Напротив, аллели HLA-DR-2 и DR-5 при ИЗСД выявляют редко. Наиболее четкая ассоциация СД I типа наблюдается с генами локуса DQA1*0501 – DQB1*0302.
Локус ИЗСД2 (11р15) – промоторная область инсулина.
Локус ИЗСД12 (2q) содержит ген CTLA-4 (белка, активирующего цитотоксические Т-лимфоциты).
Локус ИЗСД (7p15-p14) содержит ген -цепи Т-клеточного рецептора (TCRG).
Локус ИЗСД (14q32.33) – ген тяжелой цепи иммуноглобулинов.
|
Точечные мутации в указанных генах могут приводить к нарушению иммунного ответа и развитию спонтанного аутоиммунного воспаления в -клетках, независимого от внешних факторов. Аутоиммунная реакция против -клеток может быть индуцированной (вирусная инфекция, некоторые химические вещества). Весомые факторы риска диабета I типа - вирусные инфекции у матери во время беременности, в первую очередь краснуха. Обычно вирусная инфекция служит пусковым фактором аутоиммунной реакции против -клеток.
Аутоиммунное разрушение -клеток – сложный многоэтапный процесс. Начальные его стадии пока не выяснены, но к моменту выявления сахарного диабета обнаруживают инсулит с инфильтрацией островков активированными лимфоцитами CD-8 (Т-супрессоры и цитотоксические Т-лимфоциты) и CD-4 (Т-хелперы), а также В-лимфоцитами, макрофагами и NK-лимфоцитами. Эти клетки образуют цитокины, которые либо опосредуют реакции против -клеток, либо непосредственно их повреждают. Цитотоксическим эффектом обладают -интерферон, фактор некроза опухолей - и интерлейкин-1.
У большинства больных на ранних стадиях клинического периода ИЗСД и в доклиническом периоде обнаруживают аутоантитела к островковым клеткам и ряду белков мембраны и цитоплазмы -клеток, что свидетельствует о наличии активной аутоиммунной реакции. В результате повреждения 85-90% -клеток формируется абсолютная недостаточность инсулина.
|
В. Вирусиндуцированный
|
Известны -цитотропные вирусы (несколько вариантов Коксаки В, особенно В4, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус), способные вызвать лизис -клеток.
|
Очень редко некоторые -цитотропные вирусы вызывают разрушение -клеток с быстрым развитием клиники сахарного диабета. Обычно вирусная инфекция служит пусковым фактором аутоиммунной реакции против островковых клеток.
|
С. Токсический
|
Возможно избирательное повреждение -клеток токсическими (лекарственными) веществами (вакор - средство для дератизации, стрептозоцин - противоопухолевый препарат, аллоксан - краситель, пентамидин, диазоксид гипотензивный препарат, бета-адреномиметики, тиазиды, дилантин, альфа-интерферон и другие).
|
В больших дозах указанные вещества разрушают почти все -клетки, что приводит к острому дефициту инсулина. В малых дозах могут индуцировать аутоиммунную реакцию.
|
D. Врожденный
|
Врожденная гипоплазия или аплазия -клеток изолированная или в сочетании с пороком развития (аплазия, гипоплазия, эктопия) поджелудочной железы.
|
Описаны семейные случаи. Проявляется в периоде новорожденности прогрессирующей гипергликемией. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы становится очевидной обычно после манифестации диабета.
|
E. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы
|
Панкреатит, травма/панкреотомия, неоплазия, муковисцидоз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреопатия, другие.
|
Ферментная недостаточность обычно предшествует недостаточности инсулина.
|
F. Редкие формы иммунноопосредованного диабета
|
Синдром "Stiff-man"
Выработка антител к инсулиновым рецепторам
Другие
|
|
I тип сахарного диабета в большинстве случаев имеет прогрессирующее течение. На ранних стадиях снижение секреции инсулина в результате деструкции или аплазии -клеток не приводит к гипергликемии, затем появляется транзиторная гипергликемия после еды, позднее и натощак.
Патологические процессы, приводящие к развитию сахарного диабета I типа, могут начинаться задолго, часто за много лет до появления клинических симптомов. Выделяют несколько стадий сахарного диабета I типа (таблица 3.13.).
^
Название стадии
|
Клиническая характеристика
|
Лабораторная диагностика
|
I стадия - генетическая предрасположенность
|
Симптомов нет
|
Более 95% больных имеют аллели HLA DR3 или DR4, причем особенно часто заболевают гетерозиготы DR3/DR4. Высок риск сахарного диабета у носителей аллельных вариантов генов DQB1*0201 в сочетании с DR3 и DQB1*0302 в сочетании с DR4 и DQА1/DQB1. Варианты или комбинации генов, характерные для больных сахарным диабетом I типа являются генетическими маркерами предрасположенности (или резистентности) к сахарному диабету, что позволяет оценить риск развития заболевания и планировать профилактические мероприятия.
|
^ - воздействие провоцирующих факторов
|
Симптомов нет
|
Роль провоцирующих факторов в развитии сахарного диабета I типа окончательно не выяснена. В части случаев провоцирующим фактором может быть вирусная инфекция, в том числе и внутриутробная, воздействие химических веществ, в том числе лекарственных препаратов, но иногда аутоиммунная реакция против -клеток развивается спонтанно.
|
^ - хронический аутоиммунный инсулит
|
Симптомов нет. Эта стадия характерна только для иммунноопосредованного сахарного диабета. Хронический аутоиммунный инсулит начинается за несколько лет до появления лабораторных или клинических симптомов заболевания.
|
Разрушение популяции -клеток происходит постепенно, поэтому на ранней стадии метаболические сдвиги отсутствуют. Самый простой и дешевый способ выявить раннюю стадию доклинического периода сахарного диабета это обнаружение антител к антигенам -клеток.
|
^ нарушенная толерантность к углеводам, латентный сахарный диабет.
|
Симптомов нет, хотя в этой стадии иногда бывают жалобы на недомогание, рецидивирующий фурункулез, конъюнктивит.
|
В результате деструкции более половины -клеток происходит снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы при сохранении нормогликемии натощак. Нарушение толерантности к глюкозе можно выявить по СПТГ. В этой стадии ИЗСД диагностируют редко - только при медленно развивающихся формах заболевания. Чаще всего нарушение толерантности к углеводам обнаруживают у больных ожирением и сахарным диабетом II типа.
|
V стадия - явный сахарный диабет с остаточной секрецией инсулина.
|
Начальные симптомы сахарного диабета I типа - полиурия, полидипсия, снижение массы тела. Заболевание быстро прогрессирует и без лечения через 2-4 недели обычно развиваются угрожающее жизни состояние – диабетический кетоацидоз. После начала инсулинотерапии иногда наступает период стабильного течения заболевания с минимальной потребностью в экзогенном инсулине ("медовый месяц" сахарного диабета).
|
Клиническая манифестация диабета у детей, как правило, развивается остро в результате деструкции 85-90% -клеток, но при этом еще может сохраняться остаточная секреция инсулина. Типичны гипергликемия, глюкозурия.
|
^ с абсолютной недостаточностью инсулина.
|
Характеризуется тяжелым лабильным течением.
|
Секреция эндогенного инсулина прекращается полностью, что можно определить по резкому снижению С-пептида в крови и постепенному исчезновению антител к антигенам -клеток.
|
Такая стадийность развития ИЗСД бывает не у всех больных, например, у детей с врожденной аплазией или гипоплазией поджелудочной железы II и III стадии отсутствуют, а у части детей при диабете типа MODY обнаруживают гиперплазию -клеток.
^ характеризуется триадой так называемых "больших" симптомов: жаждой, полиурией, снижением массы тела. Аппетит может быть повышенным, но иногда снижен в результате быстро развивающегося кетоацидоза. Большинство детей жалуются на повышенную утомляемость, нарастающую слабость, снижение физической и умственной работоспособности. У детей младшего возраста появляются дневной и ночной энурез, моча бесцветная, оставляет на белье "крахмальные" пятна. Снижение иммунитета и нарастающая дегидратация вызывают сухость кожи и слизистых оболочек, присоединение грибковой и гнойничковой инфекции. Подкожный жировой слой истончается, наступают атрофические изменения в скелетных мышцах, часто увеличена и умеренно болезненна печень. Иногда могут появляться ксантомы в области ладоней и стоп.
Клиника сахарного диабета у новорожденных и детей раннего возраста характеризуется отсутствием прибавки массы тела и далее ее снижением. Ребенок беспокойный, жадно пьет, аппетит может быть нормальным или сниженным. Рано появляются опрелости на внутренней поверхности бедер, ягодицах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков. Поражение кожи носит упорный характер и плохо поддается обычному лечению. Полиурия может оставаться незамеченной, но моча становится липкой, оставляет на белье «крахмальные» пятна. В течение нескольких дней нарастают симптомы эксикоза: сухая, морщинистая, со сниженным тургором кожа, сухие слизистые, западение большого родничка. Срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсическое дыхание, кома и другие признаки метаболического ацидоза проявляются сравнительно поздно - чаще на втором месяце жизни и могут, быстро нарастая, привести к летальному исходу в течение нескольких часов. Размеры печени обычно увеличены, стул жидкий, иногда отсутствует. Клинические симптомы постепенно усиливаются в течение 2 - 3 недель и врожденный сахарный диабет чаще диагностируют в возрасте 3 - 6 недель, хотя иногда его можно выявить и раньше.
^
ИНСД, как правило, выявляют у лиц старше 40 лет, хотя может быть диагностирован и у детей, и в последнее время все чаще его обнаруживают у подростков Этиология и патогенез основных вариантов ИНСД приведены в таблице 3.14.
^
Сахарный диабет II типа (ИНСД)
Этиология |
Патогенез
|
А. Моногенные формы (генетические дефекты, вызывающие нарушение функции -клеток).
|
Мутации гена HNF-4, (hepatocyte nuclear factor-4-alpha – ядерный фактор гепатоцитов 4-альфа) локус 20q12-q13.1.
Мутации гена глюкокиназы (гексокиназы- 4) 7p15- p13.
Мутации гена HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1-alpha gene - ядерный фактор гепатоцитов 1-альфа) 12q22-qter.
|
Сравнительно редко в детском возрасте причиной сахарного диабета могут быть генетически обусловленные дефекты -клеток или инсулина. Это так называемый "диабет зрелого типа у молодых" (Maturity onset type diabetes of young people - MODY). При типах диабета MODY-1 и MODY-3 (в целом 80-90% всех случаев MODY) нарушается морфогенез островков поджелудочной железы со снижением секреции инсулина. MODY-1 обычно проявляется в 15-25 лет, MODY-3 - в 10-20 лет. При 2 типе (MODY-2 - 10-20% всех случаев) имеется нарушение секреторной реакции -клеток на глюкозу с выраженной гипергликемией после еды и умеренной – натощак. Проявляется в возрасте 5-10 лет, характеризуется легким течением, большинство больных не нуждаются в медикаментозном лечении. Все формы наследуются по аутосомно-доминантному типу.
|
Точечные мутации митохондриальной ДНК
|
Точечные мутации митохондриальной мДНК бывают причиной диабета у 0,1-4% больных (мужчин и женщин) и передаются через материнские гаметы. В зависимости от характера мутации может протекать, как ИЗСД и как ИНСД и сочетаться с врожденными пороками (глухота, неврологические расстройства, сердечная и почечная недостаточность).
|
^ положении с заменой аденина на гуанин.
|
Примерно у 3,5% больных ИЗСД и 3% ИНСД обнаруживают данное нарушение, приводящее к нарушению секреторной реакции -клеток на глюкозу. Заболевание обычно начинается как ИНСД, но дефицит инсулина постепенно нарастает. Мутацию 3243 обнаруживают у всех больных с синдромом наследственной глухоты и сахарного диабета (MIDD) и у многих больных с MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды).
|
^ с заменой тимина на цитозин,
|
Обнаруживают примерно у 11% больных ИНСД. Приводит к инсулинорезистентности.
|
^
|
Приводит к нарушению секреции инсулина и снижению чувствительности тканей к нему. Сахарный диабет, вызванный этой мутацией, обычно сопровождается множественными неврологическими нарушениями.
|
В. Полигенные формы ИНСД
|
^ У лиц с нормальной массой тела
В. У лиц с ожирением "Классический" вариант обусловлен либо множественными генетическими дефектами, вызывающими диабет, либо обусловливающими предрасположенность к нему. Возможно, причиной II типа диабета являются не мутации, а изменение уровня экспрессии генов, контролирующих секрецию инсулина и его действие на ткани-мишени.
|
Сахарный диабет II типа рассматривают как компонент множественных эндокринных нарушений, обусловленных инсулинорезистентностью, и включающий, помимо нарушения толерантности к глюкозе, ожирение, артериальную гипертонию, дислипопротеидемию, атеросклероз. Может проявляться как доминированием инсулинорезистентности в сочетании с дефицитом инсулина, так и преобладанием инсулинодефицита в сочетании с инсулинорезистентностью. В ряде случаев сахарный диабет II типа может быть изолированным. В любом случае для развития диабета требуется воздействие внешних факторов - пожилой возраст, ожирение, переедание, беременность, голодание у грудных детей и детей младшего возраста, стресс, смена образа жизни.
|
С. Другие
|
При эндокринных заболеваниях
|
Акромегалия, глюкаганома, феохромоцитома, синдром Кушинга, гипертиреоидизм, соматостатинома, альдостерома и другие.
|
^
|
Синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фредерикса, хорея Хайнтингтона, синдром Лоуренса-Муна, миастения, порфирия, синдром Прадера-Вилли и другие,
|
Заболевание развивается медленно. Классические симптомы ИНСД - полиурия, полидипсия, снижение массы тела - выражены слабо или отсутствуют, но часто обнаруживают полифагию, зуд, фурункулез, грибковую инфекцию, снижение остроты зрения. У 80-85% больных имеется ожирение; артериальная гипертония встречается в 1,5 раза чаще, чем в популяции. В детском возрасте обычно заболевание выявляют случайно при плановом обследовании по поводу ожирения или отягощенной по диабету наследственности. Поскольку функция -клеток полностью или частично сохранена, нет склонности к кетоацидозу, пациенты обычно не нуждаются в инсулинотерапии, однако у некоторых больных через 5-15 лет после начала заболевания может возникнуть потребность в инсулине.
3.3.4. Нарушенная толерантность к глюкозе, в отличие от явного сахарного диабета, чаще носит транзиторный характер и только в единичных случаях является латентной стадией сахарного диабета I типа. Нарушение толерантности к глюкозе выявляют обычно при лабораторном обследовании детей из группы риска (отягощенная по диабету наследственность, ожирение, рецидивирующие гнойничковые заболевания и т.д.). Показано, что у 20-50% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в течение 10 лет развивается II тип сахарного диабета.
3.3.5.
Физиологические изменения, происходящие в организме беременной, могут у некоторых женщин способствовать развитию особой формы сахарного диабета - диабета беременных или гестационного сахарного диабета. Как правило, диабет беременных протекает как инсулинонезависимый, но иногда требует лечения инсулином.
Особенность этого заболевания заключается в том, что после родов происходит нормализация толерантности к углеводам, однако это можно определить только ретроспективно. Несмотря на восстановление углеводного обмена после родов, у 60% женщин в течение 15 лет развивается явный сахарный диабет.
Диабет беременных чаще протекает латентно, без клинических проявлений и его диагностируют только при плановом лабораторном обследовании, однако он может проявиться как явный сахарный диабет с тяжелой, вплоть до развития кетоацидоза клинической картиной. Гестационный сахарный диабет обычно возникает в начале третьего триместра беременности, но может быть выявлен и раньше, поэтому рекомендуют исследовать уровень глюкозы в крови натощак всем беременным на 24-28 неделе, а беременных из группы риска обследовать при обращении и по показаниям повторно. В группу риска по сахарному диабету включают беременных старше 30 лет, женщин с отягощенной по сахарному диабету наследственностью, имевших до или во время настоящей беременности эпизоды гипергликемии, больных ожирением (избыток массы тела более 15%), гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, рецидивирующим кандидозом, ранее родивших детей с массой более 4 кг, имевших многоводие, мертворождение, самопроизвольные аборты, невынашивание, преэклампсию, травматичные роды в анамнезе; врожденные пороки развития и неврологические нарушения у старших детей.
^
При наличии явных клинических симптомов сахарного диабета срочно определяют уровень глюкозы в любой пробе крови и мочи.
Если симптомы неявные и состояние больного удовлетворительное, повторно не менее 2 раз в разные дни определяют уровень глюкозы плазмы натощак или проводят СПТГ по облегченному варианту.
При сомнительных результатах предыдущих исследований проводят классическую СПТГ.
Определение аутоантител к островковым клеткам, глутаматдекарбоксилазе, инсулину и других позволяет диагностировать латентную стадию I типа сахарного диабета у лиц из группы риска и определить тип сахарного диабета.
Определение базального и стимулированного глюкагоном или глюкозой уровня С-пептида в сыворотке крови и/или моче позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние -клеток у лиц с подозрением на сахарный диабет.
После установления диагноза проводят ряд исследований для выявления осложнений: определение уровня кетоновых тел в крови и моче, глюкозы в моче, уровней холестерина, липопротеидов, мочевины, креатинина, электролитов в крови, показателей КОС и др.
Схема 3.1.
Алгоритм диагностики сахарного диабета
^ традиционно проводят с заболеваниями, сопровождающимися полиурией, полидипсией, снижением массы тела, глюкозурией.
Несахарный диабет характеризуется полиурией с низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией, нормогликемией.
^ сопровождается глюкозурией при нормальной концентрации глюкозы в крови.
Так называемая "невинная" глюкозурия при значительной пищевой нагрузке легкоусвояемыми углеводами может быть следствием незрелости ферментных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни.
Поскольку исследование уровня гликемии и глюкозурии с использованием портативных глюкометров или визуальных тест-полосок в настоящее время стало доступным для любого медицинского учреждения и его проводят при малейшем подозрении на диабет, а также всем больным в прекоматозном и коматозном состоянии и с неясным диагнозом, определенные трудности возникают при дифференциальном диагнозе с функциональной (транзиторной) гипергликемией (таблица 3.15.).
^
Причины
|
Отличительные признаки
|
Функциональные нарушения
|
Энергичные физические упражнения, сильные эмоции, боль (инъекция, шок, ожог), выброс катехоламинов при стрессе. Следует обратить внимание на гипергликемию, возникающую в момент забора крови, особенно у нервных детей. Чтобы получить достоверные результаты необходимо строго выполнять правила сбора материала для исследования.
|
Транзиторная гипергликемия новорожденных
|
Транзиторная гипергликемия вследствие незрелости инсулярного аппарата обычно развивается у недоношенных с низким гестационным возрастом (менее 30 недель) и незрелых к сроку гестации новорожденных. В патогенезе основную роль отводят снижению активности аденилатциклазы в -клетках поджелудочной железы. Клиническая картина варьирует от типичной для сахарного диабета с полиурией, вялым сосанием, убылью массы тела, тяжелой дегидратацией и ацидозом до бессимптомной кратковременной гипергликемии Гипергликемия обычно более 10 ммоль/л и, как правило, бывает глюкозурия. Эти нарушения сохраняются до 3 недели жизни. Дифференциальный диагноз с врожденным сахарным диабетом возможен только по окончании периода новорожденности. Нет данных что в последующем у этих пациентов повышен риск сахарного диабета.
|
Иатрогенная гипергликемия
|
Возможна при длительном приеме некоторых препаратов, например, диазоксид (гипотензивный препарат), никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, бета-адреномиметики, тиазиды, дилантин, альфа-интерферон, передозировке тетрациклина, внутривенном введении растворов глюкозы. Обычно гипергликемия умеренная и уровень глюкозы в крови нормализуется после прекращения приема препаратов, но иногда в последующем у этих детей развивается сахарный диабет.
|
При соматических заболеваниях
|
Гипергликемию иногда выявляют у пациентов с хроническим заболеванием почек, при базальном менингите, энцефалите, травме ЦНС, тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях, отравлениях. В этих случаях уровень глюкозы в крови, как правило, ниже 11,1 ммоль/л, отсутствует типичный для сахарного диабета анамнез, и гликемия нормализуется по мере улучшения состояния больного. В дифференциальной диагностике с сахарным диабетом может помочь пробное введение инулина внутривенно в дозе 0,1 ЕД/кг в течение часа. Уровень гликемии у больных сахарным диабетом снижается незначительно и на короткое время, тогда как функциональная гипергликемия устраняется.
|
^
Основная задача лечения сахарного диабета - добиться максимально близкого к норме уровня глюкозы в крови, чтобы обеспечить нормальный рост и развитие организма. Это достигается проведением контролируемой инсулинотерапии в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой. Достижение и поддержание удовлетворительной компенсации начинается под наблюдением врача в специализированном отделении больницы и продолжается больным или его родителями (родственниками), обученными методам коррекции доз инсулина и лабораторным способам контроля гликемии, глюкозурии и других параметров в домашних условиях. Критерии компенсации сахарного диабета разработаны Европейской группой по инсулинозависимому диабету в 1993 году (таблица 3.16.).
^
Параметры
|
Степень компенсации
|
Хорошая
|
Приемлемая
|
Плохая
|
Гликемия натощак (ммоль/л)
|
4,4 – 6,1
|
6,2-7,8
|
> 7,8
|
Гликемия после еды (ммоль/л)
|
5,5 – 8,0
|
11,1-14
|
> 14, 0
|
Hb A1c (N<6%)
|
<6,5
|
6,5-7,5
|
>7,5
|
Hb A1 (N<7,5%)
|
< 8
|
8-9,5
|
> 9,5
|
Глюкозурия (%)
|
Нет
|
< 0,5
|
> 0,5
|
Холестерин общий (ммоль/л)
|
< 5,2
|
5,2-6,5
|
> 6,5
|
Триглицериды (ммоль/л)
|
< 1,7
|
1,7-2,2
|
> 2,2
| |
