Справочник (2-е издание, переработанное и дополненное)
Скачать 8.8 Mb.
|
| ^ Сокращения, используемые в тексте
* Сокpащения в таблицах: - снижен; - снижен значительно; - повышен; - повышен значительно; N - ноpмальный; + - положительный; ++ - pезко положительный; - сомнительный; отp. - отpицательный; - нет данных. ^ и врача Леонида Марковича Скородка, приобщившего нас к эндокринологии посвящается ВВЕДЕНИЕЛабораторные исследования занимают важное место в диагностике эндокринных заболеваний, особенно при неясных, противоречивых клинических данных. Диагностика эндокринных заболеваний включает ряд этапов: 1. Подробный анамнез заболевания и жизни, составление родословной; 2. Осмотр больного с оценкой антропометрических показателей, стадии полового развития, исследованием доступных для пальпации эндокринных желез, биологического ("костного") возраста и т.д.; 3. Определение в крови и моче биохимических параметров, регулируемых гормонами (глюкоза, электролиты и пр.); 4. Определение базальных уровней гормонов и их метаболитов в биологических жидкостях и проведение функциональных тестов, основанных на воздействии (физиологическом или фармакологическом) на систему регуляции биосинтеза и секреции определенного гормона и регистрации ответной реакции; 5. Определение размеров, формы, структуры эндокринных желез, дополнительных образований с помощью ультрасонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии и пр.; 6. Иногда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование биоптата или удаленного органа; цитогенетический анализ и т.д. В настоящее издание включены нормативные данные, позволяющие оценить физическое и половое развитие детей, "костный" возраст, рассчитать приблизительный окончательный рост ребенка. Поскольку ультрасонография является наиболее безопасным, высокоинформативным и доступным методом исследования, мы сочли целесообразным представить ультрасонографические данные, касающиеся изучения эндокринных желез. Приведены нормальные показатели гормонов и их метаболитов в крови и моче, некоторые биохимические показатели у детей разного возраста. Кроме того представлена методика проведения и интерпретации результатов ряда функциональных тестов. В конце каждого раздела даны наиболее важные критерии диагностики конкретных эндокринных заболеваний алгоритмы терапии. Приведенные в справочнике показатели расчитаны преимущественно параметрическим методом: указаны среднеарифметические показатели (медиана, М) и отклонения от них, измеряемые величиной сигмы (, среднеквадратичное отклонение, стандартное отклонение, standard deviation, SD) или интервалы нормальных значений (от -2SD до +2SD). Для того чтобы оценить, насколько исследуемый параметр отличается от средних значений, рассчитывают коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score, SDS) по формуле: SDS= (x - М):SD, где х - исследуемый показатель у данного ребенка; М - среднеарифметический показатель у здоровых детей соответствующего возраста. Показатель МSD (SDS от +1 до -1) - область средних величин, свойственных примерно 68% здоровым детям исследуемой группы. Отклонения в пределах от 1 до 2 SD (SDS от+1 до +2 и от -1 до -2) - область величин ниже (выше) средних, свойственных 13,5 (27)% здоровым детям. Отклонения в пределах от 2 до 3 SD (SDS от+2 до +3 и от -2 до -3) - область низких (высоких) величин, свойственных примерно 3% здоровым детям. Отклонения более 3 SD (SDS выше 3) - область очень низких (очень высоких) величин, свойственных лишь 3 - 0,5% здоровых детей. Отклонения исследуемого параметра более чем на 2 SD (SDS>2), расценивают как патологические и пациенты с неясным диагнозом требуют дополнительного обследования. В педиатрии в настоящее время чаще используют оценку признаков с помощью центильных шкал. Этот метод проще и удобнее, особенно при массовых обследованиях здоровых детей для выделения групп с "пограничными" значениями и возможными патологическими отклонениями, но не пригоден для описания и оценки резко выраженных отклонений (массы тела, роста, уровней гормонов), которые чаще характеризуют эндокринную патологию. Hекотоpые таблицы для оценки роста и массы тела, приведенные в справочнике - центильные. Величины в пределах от +2SD (SDS+2), точнее от +1,88 SD до -2SD (SDS-2), точнее до -1,88 SD приблизительно соответствуют величинам от 97 до 3 центиля. Глава 1. ^ Pост pебенка – генетически запрограммированный процесс увеличения линейных и объемных размеров организма при оптимальном поступлении ингредиентов питания и благоприятных условиях окружающей среды составляет одну из основных характеристик детского возраста. Pост является интегpальным показателем влияния генетических, гоpмональных, тканевых и внешних фактоpов на кость и дpугие ткани оpганизма. Согласно Ю.Е. Вельтищеву (2000), среди множества генов (более ста) регулирующих рост наиболее изучены:
Достаточно широкие вариации параметров тела у взрослых, в частности, можно объяснить и исходя из развиваемых М.Д. Голубовским (2000) представлений о геноме как системе взаимодействующих информационных макромолекул и существовании разных форм наследственной изменчивости в ходе онтогенеза (большие биологические часы по В.М. Дильману 1981). Согласно М.Д. Голубовскому (2000), геном естественным образом подразделяется на две подсистемы – облигатных и факультативных компонентов каждый из которых имеет свои особенности изменчивости. Помимо мутационной следует выделить вариационную и эпигенетическую (эпигенную) форму наследственных изменений. Деление наследственной памяти на постоянную и оперативную воплощенное в виде генов и генных комплексов с одной стороны и множества факультативных элементов с другой стороны а также динамический способ хранения и передачи наследственной информации – все это обеспечивает разнообразные неканонические формы и пути наследственной изменчивости в том числе и фенотипической. ^ Генетическая пpогpамма pоста pеализуется чеpез гумоpальную эндокpинную систему, включающую все известные гормоны (тиpеоидные, инсулин, кальцийpегулиpующие, надпочечниковые, половые), но особое значение имеет гипоталамо-гипофизаpная регуляция роста, центральным звеном которой является соматотpопин (СТГ). Биосинтез и секреция СТГ происходит в соматотрофах - наиболее многочисленных клетках, составляющих около 50% массы аденогипофиза. СТГ представляет собой одноцепочечный пептид, содержащий 191 аминокислоту. Ген, контролирующий синтез СТГ локализован на длинном плече 17 хромосомы (17q22-q24). От 5 до 15% от общего количества гормона представлено СТГ, состоящим из 176 аминокислот и обладающим более низкой биологической активностью. СТГ секретируется эпизодически в виде секреторных пиков. Продолжительность такого секреторного импульса варьирует от 2 до 6 часов, а амплитуда достигает 5-20 нг/мл. Нередко один пик включает несколько кратковременных секреторных импульсов, продолжительностью 30-40 минут. Количество СТГ, секретируемого у здоровых детей, зависит от пола, возраста и стадии полового развития и колеблется от 0,02 до 0,06 МЕ/кг в сутки. Синтез и секреция СТГ контролируется двумя гипоталамическими нейропептидами - соматотропин-рилизинг-гормоном (СТГ-РГ, соматолиберин) и соматостатином (ССТ). СТГ-РГ синтезируется преимущественно в нейронах аркуатного ядра, а аксоны заканчиваются в области срединного возвышения гипоталамуса. Установлено, что в гипоталамусе образуются два типа СТГ-РГ - пептиды, состоящие из 40 и 44 аминокислот. Ген, контролирующий синтез СТГ-РГ, локализован на 20 хромосоме (20q11.2). СТГ-РГ стимулирует синтез и секрецию СТГ соматотрофами и тем самым определяет преимущественно амплитуду секреторного выброса. ССТ (3q28) синтезируется в нейронах перивентрикулярного сплетения, паравентрикулярного, супраоптического, аркуатного и вентромедиального ядер гипоталамуса. Окончания нейронов находятся в срединном возвышении гипоталамуса, откуда гормон попадает в портальную систему кровообращения гипофиза. ССТ представлен двумя биологически активными пептидами, состоящими из 14 и 28 аминокислот. Кроме того ССТ обнаружен в эндокринных клетках различных органов (желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка, щитовидная железа и др.) и в других отделах мозга и периферической нервной системы. ССТ в гипофизе ингибирует секрецию СТГ и модулирует в гипоталамусе время возникновения секреторного импульса, начало которого совпадает с прекращением его ингибирующего эффекта на соматотрофы. Предполагается, что наряду с СТГ-РГ и ССТ существуют другие регуляторные системы, влияющие на секрецию СТГ. Показано, что в гипоталамусе синтезируются несколько пента-, гекса- и гептапептидов, стимулирующих СТГ и получивших название СТГ-рилизинг-пептидов (СТГ-РП). Активность СТГ-РП в отношении секреции СТГ в гипофизе превышает активность СТГ-РГ, и, кроме того, СТГ-РП воздействуют на аркуатные ядра гипоталамуса, усиливая высвобождение СТГ-РГ. Кроме того, получен ряд небелковых соединений (бензолактамы, спироиндолин), являющихся функциональными аналогами СТГ-РГ, значительно более активными в отношении избирательной стимуляции секреции СТГ. Эти вещества получили общее название «секретагоны гормона роста». Регуляция гипоталамической секреции СТГ-РГ и ССТ осуществляется не только по принципу обратной связи гормоном роста гипофиза (СТГ стимулирует секрецию ССТ и ингибирует СТГ-РГ), но и системой нейротрансмиттеров мозга. Ацетилхолин стимулирует секрецию СТГ, избирательно ингибируя соматостатин-секретирующие нейроны. Показано, что активация 2-адренорецепторов приводит к стимуляции СТГ-РГ-нейронов и подавлению ССТ, а активация 1- и 2-адренорецепторов к стимуляции секреции ССТ. В результате активация 2-адренорецепторов оказывает стимулирующее, а 1- и 2-адренорецепторов - ингибирующее влияние на секрецию СТГ. Дофамин в первую фазу стимулирует соматостатиновые нейроны, а далее снижает соматостатиновый тонус, что приводит к повышению СТГ-РГ-индуцированной секреции СТГ. Данных об участии серотонина и -аминомасляной кислоты в регуляции физиологической секреции СТГ нет. В регуляции секреции СТГ большое значение имеют тиреоидные гормоны (потенцируют синтез СТГ-РГ), глюкокортикоиды (в физиологических концентрациях усиливают, а в избыточных - тормозят синтез СТГ) и половые гормоны (андрогены увеличивают амплитуду секреторных выбросов, а эстрогены увеличивают их частоту). На секрецию СТГ существенное влияние оказывают внешние факторы: питание, физическая нагрузка, сон. Так показано, что повышение уровня глюкозы и свободных жирных кислот в крови снижает спонтанную и стимулированную секрецию СТГ, и, напротив, при гипогликемии и под воздействием некоторых аминокислот (аргинин, орнитин) функция соматотрофов активируется. Физическая нагрузка является активным стимулятором секреции СТГ, причем выраженность реакции гипофиза зависит от интенсивности физической нагрузки. Скорость секреции СТГ в фазу медленноволнового глубокого сна в 4-5 раз выше, чем в период засыпания. Кроме того, имеется циркадный ритм, независимый от сна: максимальную скорость секреции СТГ обнаруживают с 23 до 4 часов утра, а минимальную - с 7 до 12 и с 20 до 23 часов. Воздействие СТГ на ткани заключается, прежде всего, в стимуляции синтеза в печени, почках и других тканях белков (гены определяющие их синтез картированы - 12q22-q24.1) - инсулиноподобного ростового фактора I (ИФР-I) или соматомедина С (СМ-С) и инсулиноподобного ростового фактора II (ИФР-II), на 50% идентичных инсулину по аминокислотной последовательности и, как и инсулин, снижающих уровень глюкозы в крови. СТГ является наиболее важным стимулятором роста костей, причем СТГ оказывает двойной эффект: инициирует дифференцировку клеток зародышевой зоны ростовой пластинки, а ИФР-I, образующийся под влиянием СТГ в печени и хрящевой ткани, воздействует на рост клона этих клеток. СТГ и ИФР-I стимулируют остеобласты, синтез остеокальцина - белка костного матрикса, протеингликанов зубного матрикса. В зрелой кости СТГ так же усиливает остеообразование и в меньшей степени - остеорезорбцию и увеличение костной массы. Подобный двойной эффект СТГ имеется в других тканях: соединительной ткани, мышцах, коже. ИФР-I и ИФР-II стимулируют пролиферацию клеток астроглии, тиреоцитов, тимоцитов, клеток-предшественников эритропоэза, клеток нервных ганглиев, синтез и секрецию гормонов надпочечниками, яичками, яичниками, щитовидной железой, функцию клеток иммунной системы, эпителия и др. Кроме ростового и анаболического эффекта СТГ усиливает липолиз, а с другой стороны, увеличивает количество преадипоцитов, которые при участии ИФР-I дифференцируются в адипоциты. СТГ снижает экскрецию натрия с мочой, способствует увеличению объема внеклеточной жидкости, кратковременному снижению, а затем повышению уровня глюкозы и СЖК в крови. Помимо ИФР, в тканях синтезируются ряд белков – СТГ-зависимых факторов роста, оказывающих преимущественно паракринное влияние на рост и дифференцировку тканей (таблица 1.1.). ^
Кроме СТГ на рост ребенка влияют и другие гормоны. В пренатальном периоде высокая скорость роста в первом триместре беременности обусловлена влиянием материнских ростовых факторов, а в последующем - питанием матери, функцией плаценты, в том числе гормональной. В последнем триместре беременности дополнительный ростовой эффект оказывают СТГ и ИФР-I плода. В период младенчества в регуляции процессов роста важное значение имеют тиреоидные гормоны, которые влияют на созревание клеток ростовых зон кости и независимо от СТГ. Допубертатное ускорение роста связано с усилением продукции андрогенов надпочечниками. Известно, что половые гормоны стимулируют и модулируют секрецию СТГ, поэтому в пубертатном возрасте среднесуточная концентрация гормона увеличивается примерно в 3 раза. Под влиянием андрогенов увеличивается объем, но не частота секреторных выбросов (большая амплитуда концентраций СТГ, и низкий межпиковый уровень). Под влиянием эстрогенов повышение СТГ происходит за счет учащения секреторных выбросов без увеличения их объема (высокий межпиковый уровень). В результате под влиянием андрогенов ускоряется линейный рост скелета, а эстрогены и у женщин и у мужчин способствуют закрытию зон роста. На развитие костной системы и, следовательно, рост ребенка опосредованно влияют инсулин, пролактин, кальцийрегулирующие гормоны, гормоны коры надпочечников. На рисунке 1.1. и схеме 1.1. показаны взаимосвязи в системе гипоталамус - СТГ - ИФР - периферическая ткань, а на схеме 1.2. – влияние стимулирующих и ингибирующих факторов на систему регуляции роста. Рисунок 1.1. Регуляция секреции соматотропного гормона (William M. Kettyle, Roland A. Arky, 2001).  Схема 1.1. Регуляция секреции соматотропного гормона.  Схема 1.2 Нейро-эндокринная регуляция роста (Вельтищев Ю.Е. 2000)  |
Похожие:
 | Источник сканирования: Лефевр В. А. Конфликтующие структуры. Издание второе, переработанное и дополненное. — М.: Изд-во «Советское... | | Поэтому я предлагаю вашему вниманию второе издание «Тропы Воина», объединённое в одну книгу и дополненное новыми для многих из вас... |
| Хрестоматия по философии: Учебное пособие. Издание второе, переработанное и дополненное.— М.: Гардарика, 1997,— 576 с | | Социология: искусство задавать вопросы. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М., 1998 |
| Небольшое теоретическое отступление, связанное с биологией и психологией человека 65 | | Небольшое теоретическое отступление, связанное с биологией и психологией человека 64 |
| Издание второе, переработанное и дополненное. Новосибирск, «Наука», Сибирская издательская фирма ран, 1995 | | Общечеловеческие ценности и ценностные ориентации как основа базовой культуры личности |
| Под редакцией доктора юридических наук, профессора И. В. Решетниковой 3‑е издание, переработанное Коллектив | | Г 16 Германский фашизм. Изд. 2-е, доп. М.: Наука, 1989. — 352 с, ил. Isbn 5-02-008986-9 |