Справочник (2-е издание, переработанное и дополненное)
Скачать 8.8 Mb.
|
| Нередко в семейном анамнезе этой группы больных выявляют низкорослость у родственников. Типично осложненное течение беременности и родов, у матерей часто имеются соматические, эндокринные и гинекологические заболевания. Дети рождаются со средней или уменьшенной для срока гестации длиной и/или массой тела, нередко недоношенными, хотя у некоторых масса тела соответствует росту. У большинства больных в неонатальном периоде выявляют клинические признаки нарушений ЦНС, а впоследствии задержку психомоторного развития. Диагноз верифицируют по совокупности клинических симптомов и подтверждают при медико-генетическом обследовании. Следует помнить, что в раннем возрасте у больных этой группы "костный" возраст может отставать от паспортного, особенно у детей с пороками развития, соматической и неврологической патологией, но впоследствии темпы дифференцировки скелета ускоряются и к 5-7-летнему возрасту у большинства "костный" возраст соответствует паспортному или умеренно его опережает. Нередко на рентгенограммах можно обнаружить нарушение порядка появления точек окостенения, существенную асимметрию "костного" возраста на правой и левой руке и несоответствие темпов роста и нарастания "костного" возраста. У большинства больных этой группы нарушения секреции контролирующих рост гормонов нет, однако может быть гипогонадизм (синдром Шерешевского-Тернера, Прадера-Вилли и др.). ^ диагностируют у детей, родившихся с низким для срока гестации ростом и не имеющих отчетливой наследственной патологии. Чаще всего такие дети рождаются у женщин старше 35 лет, имеющих профессиональные вредности на производстве (контакт с красителями, цинком, свинцом, оловом, пестицидами и другими токсичными веществами), курящих, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией, недоедающих, имеющих соматические заболевания и принимавших во время беременности токсичные для плода лекарственные препараты. Типично течение беременности с гестозом, плацентарной недостаточностью, угрозой прерывания. Часть детей рождаются недоношенными. Большинство детей в первые годы жизни достигают нормальных показателей роста, но у некоторых из них сохраняется низкорослость без эндокринных нарушений и с нормальным половым созреванием в пубертатном возрасте. Клиника примордиального нанизма, помимо указанных симптомов, включает задержку психомоторного развития, многочисленные стигмы дисэмбриогенеза, пороки развития, нередко в последующем умственную отсталость. "Костный" возраст, особенно после 3-5 лет, не отличается от паспортного. Таким образом, в группе больных с ненарушенными темпами окостенения, как правило, имеется врожденная низкорослость почти всегда без эндокринных нарушений, по крайней мере, без нарушения секреции рострегулирующих гормонов. Поскольку частой причиной нарушений роста являются хромосомные или генные дефекты, больных с многочисленными стигмами дисэмбриогенеза, пороками развития, особенно низкорослых девочек без признаков полового созревания в пубертатном возрасте консультирует врач-генетик. 1.3.3. "Костный" возраст отстает от паспортного. "Костный" возраст отстает от паспортного на 2 SD и более обычно при эндокринных (недостаточность СТГ, тиреоидных гормонов), соматогенных формах задержки роста, а также конституциональной задержке роста и полового развития и психоэмоциональной низкорослости. Классификация гипопитуитаризма приведена в таблице 1.11. ^
Врожденная недостаточность СТГ проявляется отставанием в росте, как правило, более, чем на 3 SD, причем при поздней диагностике заболевания SDS роста может быть ниже –5. Скорость роста у детей при выраженной недостаточности СТГ обычно не превышает 2-3 см/год, но при частичном дефиците гормона может соответствовать нижней границе нормы, поэтому точнее оценить этот показатель следует по таблице. SDS скорости роста при недостаточности СТГ чаще -3 и ниже. Существенное снижение роста и скорости роста диагностируют обычно через 2-3 года от начала заболевания, т.е. при врожденном гипопитуитаризме задержка роста становится очевидной через несколько лет после рождения, хотя снижение скорости роста выявляют раньше. Типичным является соответствие "костного", «паспортного» возраста и "возраста для роста". Помимо снижения роста и скорости роста характерно инфантильное телосложение, тонкая, сухая, с выраженной венозной сетью кожа, замедленный рост волос и ногтей, мелкие черты лица, гипоплазия носовой перегородки, недоразвитие нижней челюсти, большой, выступающий лоб. Запаздывает закрытие родничков и швов черепа, прорезывание зубов. С возрастом появляется ожирение туловища уменьшение мышечной и костной массы. С рождения у большинства мальчиков выявляют микропенис и недоразвитие мошонки. а в последующем микрогенитализм становится более заметным. В пубертатном возрасте и у девочек и у мальчиков имеется задержка полового развития, хотя у большей части больных (свыше 80%) наступает спонтанное половое созревание при "костном" возрасте 11-12 лет. Приблизительно у 10% детей раннего возраста имеются клинические симптомы гипогликемии и еще у 1/5 - бессимптомная гипогликемия. Интеллектуальное развитие чаще нормальное. Иногда врожденная недостаточность СТГ сочетается с дисплазией тазобедренных суставов, а в более позднем возрасте асептическим некрозом головки бедренной кости (болезнь Пертеса), эпифизеолизом бедренной кости. Течение и выраженность симптомов изолированного дефицита СТГ, как правило, более легкие, чем при множественной недостаточности гипофизарных гормонов. Клиника приобретенной недостаточности СТГ имеет некоторые особенности: отсутствует недоразвитие костей лицевого скелета, микрогенитализм у мальчиков; редко бывают гипогликемии и, главное, задержку роста выявляют не в первые годы жизни, а через 2-3 года после начала заболевания, и у половины детей имеются признаки поражения ЦНС (в первую очередь нарушение зрения). Приобретенный гипопитуитаризм у подростков и взрослых не сопровождается отставанием в росте. Низкорослость вследствие нарушения чувствительности тканей к СТГ или ИФР-I клинически не отличается от таковой при врожденном гипопитуитаризме. В соответствии с современными требованиями, диагноз гипопитуитаризма должен быть подтвержден при помощи минимум двух медикаментозных тестов (таблицы 1.6., 1.7.). Определение СТГ в крови натощак, как и в любой случайной пробе крови, диагностического значения не имеет. В оценке результатов медикаментозных стимуляционных тестов принято придерживаться следующих нормативов: соматотропная недостаточность считается доказанной, если ни в одной из проб крови в ходе двух стимуляционных тестов уровень СТГ не превышает 7,0 нг/мл; Показатели от 7 до 10 нг/мл принято считать сомнительными или свидетельствующими о частичной недостаточности СТГ и требующими перепроверки, а уровень СТГ в любой пробе крови 10 нг/мл и выше исключает соматотропную недостаточность. Исследование базальных уровней ИФР-I и ИФРСБ-3 в крови, особенно у детей старше 5 лет, можно использовать в амбулаторных условиях в качестве критерия для отбора детей с подозрением на соматотропную недостаточность для проведения стимуляционных тестов. Учитывая довольно высокую вероятность сочетания соматотропной недостаточности и дефицита других тропных гормонов гипофиза, исследуют базальные уровни ТТГ, FТ4 (или общих Т3 и Т4), ПРЛ, АКТГ, кортизола, а у детей пубертатного возраста - ЛГ, ФСГ и половых гормонов в крови. Следует помнить, что при некомпенсированном гипотиреозе и гипогонадизме (у подростков) возможно выявление сниженных уровней СТГ и в отсутствие гипопитуитаризма, поэтому перед проведением функциональных проб рекомендуют начать заместительную терапию соответствующими гормонами. Заключительный этап диагностики гипопитуитаризма проводят в специализированном эндокринологическом стационаре По клиническим, анамнестическим данным и результатам стандартного обследования практически невозможно, за исключением редких случаев врожденных синдромов, выяснить причину гипопитуитаризма, поэтому больным обязательно проводят МРТ головного мозга, позволяющую выявить объемное образование, аплазию или гипоплазию гипофиза (пустое турецкое седло), некоторые пороки развития ЦНС. Это обследование является обязательным после подтверждения диагноза гипопитуитаризма и, если причина заболевания не установлена, МРТ головного мозга проводят повторно каждые 2-3 года. Дифференциально-диагностические критерии различных форм соматотропной недостаточности и нечувствительности к СТГ см. в таблице 1.12. ^ .
^ преждевременном половом развитии и других эндокринных заболеваниях не является ведущим симптомом и обсуждается в главах 5,7,8. Степень задержки роста при соматических заболеваниях зависит от времени их появления, тяжести и длительности, но иногда, особенно при почечной патологии и некоторых врожденных пороках сердца, снижение скорости роста в течение нескольких лет может быть единственным симптомом заболевания. Задержка роста усиливается при применении агрессивных методов лечения (длительное лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, облучение головы или лица) или при сочетанной патологии. Снижение темпов роста сопровождается отставанием "костного" возраста от паспортного, но этот показатель, в отличие от гипопитуитаризма, часто не коррелирует со степенью отставания в росте. Изменения концентрации ростконтролирующих гормонов в крови при разных формах соматической патологии различны. Так при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени и почек в первую очередь снижается уровень ИФР-I, а, кроме того, возможно удлинение периода полувыведения СТГ, нарушение синтеза ИФРСБ, чувствительности к СТГ и ИФР-I. ^ встречается у детей и подростков на фоне длительного психоэмоционального стресса и характеризуется задержкой роста и/или полового развития. Наряду с задержкой роста бывают полифагия, полидипсия, энурез, энкопрез, стеаторея, замкнутость, эпизоды эмоционального беспокойства и нарушения пищевого поведения. Хотя при этой форме нарушения роста органического поражения ЦНС нет, у части больных наряду со снижением уровня ИФР-I отмечают снижение стимулированных уровней СТГ и иногда ТТГ и АКТГ. В отличие от гипопитуитаризма, скорость роста и концентрация гормонов в крови нормализуются после смены психосоциального окружения. ^ - это наиболее частый вариант задержки роста среди обратившихся к эндокринологу подростков, обычно мальчиков. У одного или обоих родителей или других родственников в детстве был замедленный рост и позднее половое развитие, но окончательный рост - средний. Задержку роста у ребенка замечают в пубертатном возрасте, хотя снижение темпов роста можно выявить уже в дошкольном возрасте. "Костный" возраст отстает от паспортного на 2-4 года и на тот же срок задержано наступление пубертата. При обследовании нарушений соматотропной и гонадотропной функций гипофиза не выявляют, хотя базальные уровни соответствующих гормонов снижены по сравнению со средними по возрасту, но нормальные для "костного" возраста, роста и стадии полового развития. Любые стимуляционные тесты указывают на нормальную функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Прогноз для роста благоприятный и зависит от роста родителей; половое развитие начинается позже (при "костном" возрасте у мальчиков 12-13 лет и у девочек 11-12 лет), и темпы его обычные. Схема дифференциальной диагностики различных форм нарушения роста представлены на схеме 1.3. и в таблице 1.13. Следует помнить, что нередко у ребенка можно выявить несколько причин задержки роста, например, конституциональная низкорослость на фоне соматического заболевания. В этих случаях диагностируют низкорослость смешанного генеза. Схема 1.3. Дифференциальный диагноз основных форм задержки роста   ^
Примечание: СДЭ - стигмы дисэмбриогенеза ^ Возможность коррекции роста при низкорослости зависит от возможности устранения ее причины и степени отклонения «костного» возраста от паспортного. Так у больных с опережением «костного» возраста окончательный рост зависит от эффективности супрессивной терапии и возраста начала лечения (см. главы 7,8). В группе детей с низкорослостью без нарушения темпов окостенения почти всегда консервативное лечение неэффективно. Гораздо более перспективной является стимуляция роста у части больных с отставанием «костного» возраста от хронологического. Всем детям данной группы назначают физиологическое питание с добавлением витаминов, микроэлементов, кальция, железа в дозах, соответствующих возрасту и физическому развитию. Показаны занятия физкультурой (плавание, гимнастика, игровые виды спорта). Необходимо обеспечить полноценный сон. При наличии соматической патологии проводят лечение основного заболевания, и в случае его эффективности, скорость роста увеличивается и даже развивается феномен «догоняющего роста», позволяющий достигнуть нормальных показателей длины тела и полового развития (феномен реканализации). Следует помнить, что без компенсации основного заболевания, невозможен не только спонтанный, но и стимулированный, например, препаратами СТГ, ростовой эффект. Нормализация роста при низкорослости, обусловленной недостаточностью необходимых для роста гормонов, возможна при правильно проводимой, обычно в течение длительного времени заместительной терапии. Для лечения гипопитуитаризма применяют препараты рекомбинантного человеческого СТГ с последовательностью аминокислот, полностью идентичной СТГ человека (таблица 1.14.). ^
В настоящее время общепринятым является ежедневное подкожное введение препарата в суточной дозе 0,07-0,1 МЕ/кг массы или 2-3 МЕ/м2 поверхности тела (недельная доза 0,5-0,7МЕ/кг или 14-20 МЕ/м2 поверхности тела). В период спонтанного или индуцированного пубертата предлагают суточную дозу препарата увеличить в 1,3-1,5 раза. Основные эффекты на первом году лечения – так называемый "догоняющий рост", когда скорость роста значительно превышает возрастную норму; снижение жировой массы, уровней холестерина и ЛПНП в крови, увеличение плотности костей. В последующем скорость роста снижается и соответствует возрастным нормам, прекращается снижение, а в ряде случаев происходит увеличение жировой и мышечной массы. Лечение с целью стимуляции роста продолжают до достижения "костного" возраста 14 лет у девочек и 16 лет у мальчиков или снижении скорости роста до 2 см/год. С целью коррекции метаболических нарушений лечение препаратами СТГ можно проводить пожизненно в дозах 0,6 МЕ/сут. у мужчин и 1,2 МЕ/сут. у женщин. Осложнения терапии препаратами СТГ (аллергические реакции, отечность на лице и голенях, доброкачественная внутричерепная гипертензия, артралгии и миалгии) встречаются редко. По данным отчета международного исследования KIGS (1994) 59:1000 лет терапии, а по данным OZGROW (база данных пациентов, получающих препараты СТГ в Австралии и Новой Зеландии) - 23:1000 лет терапии и проходят после отмены препарата. Возможность применения препаратов СТГ у больных с опухолями ЦНС и лейкозом в настоящее время изучают. В клинической практике препараты СТГ-РГ и секретогона СТГ пока применения не имеют, но при нечувствительности к СТГ (нанизм Ларона) с успехом используют препарат человеческого рекомбинантного ИФР-I. Эффективность терапии препаратами СТГ значительно повышается, если при доказанном дефиците ТТГ назначают препараты тиреоидных гормонов, а при недостаточности гонадотропинов и достижении "костного" возраста 12 лет у девочек и 13-14 лет у мальчиков - половые гормоны. При клинически выраженной кортикотропной недостаточности применяют гидрокортизон в суточной дозе 10-15 мг/м2 или преднизолон 2-3 мг/м2 поверхности тела в 2-3 приема. В случаях, когда доказан дефицит АКТГ, но нет признаков недостаточности надпочечников, назначение глюкокортикоидов целесообразно только в стрессорных ситуациях, при интеркуррентных заболеваниях, операциях, травмах и т.п. Показанием для применения препаратов антидиуретического гормона (Адиуретин СД) является несахарный диабет. Препараты рекомбинантного человеческого СТГ применяют и при других формах низкорослости, хотя эффект его в этих случаях заметно ниже, чем при гипопитуитаризме. Имеется ограниченный опыт лечения детей с синдромом Шерешевского-Тернера, другими наследственными синдромами, хронической почечной недостаточностью, конституциональной низкорослостью, примордиальным нанизмом, скелетными дисплазиями. Во всех случаях ускорения роста добивались введением в 1,5-2 раза более высоких доз препарата, ускоренный рост продолжался лишь в течение 1-1,5 лет лечения, и при этом возрастала частота осложнений. Коррекция роста при задержке роста и полового развития конституционального генеза в большинстве случаев не требуется, поскольку окончательный рост этих пациентов средний или выше среднего. Однако при психологическом дискомфорте у мальчиков-подростков эффективным является лечение препаратами СТГ в течение 6-12-18 месяцев или депо-тестостерона (сустанон, омнадрен, тестостерона энантат) внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в 3-4 недели в течение 6-9 месяцев или анаболическими стероидами (ретаболил в дозе 1 мг/кг массы тела в месяц, оксандролон 0,1 мг/кг в сутки) в течение 6 месяцев. 1.4. ВЫСОКОРОСЛОСТЬ Высокий рост является более редким, чем низкорослость, поводом для обращения к врачу, и, кроме того, гораздо реже распространены заболевания, сопровождающиеся высокорослостью.  Выделяют следующие причины высокорослости:
Характеристика основных заболеваний, сопровождающихся высокорослостью, приведена в таблице 1.15. ^
Заболевание, обусловленное избытком СТГ, называют гипоталамо-гипофизарным гигантизмом или акромегалией, причем гигантизм характеризуется высокорослостью с пропорциональным увеличением всех частей тела, а акромегалия - непропорциональным увеличением отдельных частей тела на фоне высокого или среднего роста. Развитие гигантизма типично для детей и подростков, не закончивших рост, а акромегалии – для взрослых, у которых происходит преимущественный рост костей лицевого черепа, реже дистальных отделов конечностей. Почти всегда у больных обнаруживают СТГ-секретирующую аденому гипофиза, и только в редких случаях имеется избыточная секреция соматолиберина гипоталамусом или некоторыми опухолями, приводящая к гиперплазии гипофиза. У 40% больных имеется смешанная аденома, секретирующая помимо СТГ пролактин (ПРЛ). Акромегалия или парциальный гигантизм в результате повышенной чувствительности отдельных частей тела к СТГ у детей встречается крайне редко. Основные проявления заболевания – ускорение темпов роста с момента заболевания и высокий рост (SDS - +3 и более). Пропорции тела сохранены, но кисти и стопы растут относительно быстрее, огрубляются черты лица, увеличиваются промежутки между зубами, половое развитие задержано. Как правило, имеется повышенная потливость, вторичный деформирующий остеоартроз крупных суставов, артериальная гипертензия, а при сопутствующей гиперпролактинемии – ожирение, гинекомастия и галакторея. Типичны повышенная утомляемость, слабость, головокружения, нарушения зрения (в первую очередь сужение полей зрения), общемозговая симптоматика, обусловленная опухолью. Обычно обнаруживают гипергликемию натощак или в ходе пробы на толерантность к углеводам и гиперкальцийурию, но главным лабораторным подтверждением диагноза является повышение уровней СТГ выше 10 нг/мл в нескольких произвольно взятых пробах крови или повышение экскреции СТГ с мочой. Если нет сопутствующих заболеваний, повышен уровень ИФР-I в плазме. Обязательно определяют уровень ПРЛ в крови. Дифференциальный диагноз с другими формами высокорослости проводят при помощи одного из самых надежных диагностических тестов – теста угнетения СТГ глюкозой. После подтверждения диагноза обязательная программа обследования включает МРТ или КТ головного мозга. Дифференциальная диагностика наиболее распространенных форм высокорослости приведена в таблице 1.16., схеме 1.4. ^
Высокорослость в связи с нарушением полового развития см. главы7,8. . Схема 1.4. Дифференциальный диагноз высокорослости  Лечение высокорослости. Примерно у половины больных с гипоталамо-гипофизарным гигантизмом эффективны лучевая терапия и хирургическое лечение. Если базальный уровень СТГ в крови выше 50 нг/мл, показано хирургическое лечение. При выборе метода лечения учитывают размеры, расположение опухоли и наличие нарушений полей зрения. При размерах аденомы менее 1 см и интрасселлярном ее расположении возможна консервативная терапия, эффективная лишь у 10 - 30% больных. Назначают бромкриптин (парлодел) внутрь, начиная с суточной дозы 2,5 мг в 3 приема во время еды. Каждые 3-4 дня дозу увеличивают на 2,5 мг до 15-30 мг/сут. Октреотид более эффективен, чем бромкриптин, но из-за необходимости ежедневных инъекций его используют реже. Лечение начинают с дозы 50 мг п/к 3 раза в сутки, постепенно ее увеличивая до максимальной – 200 мг 3 раза в сутки. В период подбора доз препаратов еженедельно исследуют уровень СТГ и ПРЛ в крови и для длительного лечения подбирают минимальную дозу, на фоне приема которой сохраняются нормальные уровни указанных гормонов. Лабораторный контроль осуществляют 1 раз в 3-6 месяцев в течение первого года лечения, затем 1 раз в 6-12 месяцев. Одновременно проводят МРТ или КТ. Продолжительность лечения не менее 1,5-2 лет, а при необходимости дольше. При неэффективности консервативной терапии или рецидивах опухоли используют лучевое, хирургическое или комбинированное лечение. Лечение конституциональной или симптоматической высокорослости показано в тех случаях, если расчетный окончательный рост девочек выше 185 и мальчиков 195 см. К сожалению, безопасных способов предотвращения высокорослости нет, поэтому показания для назначения терапии должны быть очень строгими и родители должны быть информированы о возможных осложнениях. Применяют несколько методов: 1. При "костном" возрасте 11 лет у девочек и 12 у мальчиков назначают половые гормоны (соответственно комбинацию эстрогенов с прогестинами или андрогены) с целью стимуляции полового созревания и максимально быстрой дифференцировки скелета. Лечение продолжают 6-12-18 месяцев. Возможные осложнения – отеки, чрезмерно быстрое развитие вторичных половых признаков, повышенная частота опухолей в молодом возрасте. 2. Ингибиторы секреции СТГ – бромкриптин (Bromocriptin фирмы Gedeon Richter, Венгрия), Bromocriptin Poli, (фирмы Poli Industria Chimica, Италия), Parlodel (фирмы Sandos Pharma Ltd., Швейцария) в дозе 5-7,5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев. Осложнения – тошнота, боли в животе, подавление АКТГ с последующим возможным развитием недостаточности надпочечников при быстрой отмене. 3. Синтетические аналоги соматостатина (Sandostatin, октреотид* фирмы Sandos Pharma Ltd., Швейцария), тормозящие секрецию СТГ. Осложнения обусловлены тормозящим влиянием препарата на секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и подавлением секреции инсулина. Глава 2. Н А Р У Ш Е Н И Я О Б М Е Н А К А Л Ь Ц И Я У Д Е Т Е Й | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Источник сканирования: Лефевр В. А. Конфликтующие структуры. Издание второе, переработанное и дополненное. — М.: Изд-во «Советское... | | Поэтому я предлагаю вашему вниманию второе издание «Тропы Воина», объединённое в одну книгу и дополненное новыми для многих из вас... |
| Хрестоматия по философии: Учебное пособие. Издание второе, переработанное и дополненное.— М.: Гардарика, 1997,— 576 с | | Социология: искусство задавать вопросы. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М., 1998 |
| Небольшое теоретическое отступление, связанное с биологией и психологией человека 65 | | Небольшое теоретическое отступление, связанное с биологией и психологией человека 64 |
| Издание второе, переработанное и дополненное. Новосибирск, «Наука», Сибирская издательская фирма ран, 1995 | | Общечеловеческие ценности и ценностные ориентации как основа базовой культуры личности |
| Под редакцией доктора юридических наук, профессора И. В. Решетниковой 3‑е издание, переработанное Коллектив | | Г 16 Германский фашизм. Изд. 2-е, доп. М.: Наука, 1989. — 352 с, ил. Isbn 5-02-008986-9 |