Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009




Скачать 261.38 Kb.
НазваниеПримерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009
страница1/3
Дата публикации15.12.2013
Размер261.38 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
zadocs.ru > История > Учебно-методическое пособие
  1   2   3
И.Г. Германенко, А.А. Астапов

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ДЕТСКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Минск 2009

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

И.Г. Германенко, А.А. Астапов

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ДЕТСКИМ

ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Учебно-методическое пособие

Минск 2009

УДК 616.9-053.2-07 (075.8)

ББК 57.33 я73

Г 38


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия
Авторы: зав. кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, канд. мед. наук, доцент И.Г. Германенко, канд. мед. наук, доцент А.А.Астапов
Рецензент: зав. кафедрой детских инфекционных болезней БелМАПО, д.м.н., профессор А.А.Ключарева

Германенко И.Г.

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским и детским инфекционным болезням: Учеб.-метод. пособие / И.Г.Германенко, А.А.Астапов. – Мн.: БГМУ, 2009. 35 с

Отражены современные требования к ведению и оформлению медицинской документации в стационарных условиях. В качестве приложения внесены все необходимые нормативы физиологических параметров детей с учетом возраста, позволяющие правильно интерпретировать данные лабораторного обследования больных.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5 курса лечебного факультета.

УДК 616.9-053.2-07 (075.8)

ББК 57.33 я73
^

 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2009

Кафедра детских инфекционных


болезней БГМУ

заведующий кафедрой

___________________


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №________


Ф.И.О. больного_________________________________________________

Клинический диагноз /расшифрованный с указанием метода подтверждения диагноза и тяжести течения болезни/ ________________________________

________________________________________________________________

Куратор _________________________

Ф. И. О. студента

Курс, группа, факультет____________

Срок курации:

Начало (дата)_______________________

Окончание (дата)____________________

Преподаватель ______________________

ученая степень, звание, Ф.И.О.

^ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного……………………………

Возраст……………/дата рождения/…………………….

Место жительства /подробный адрес/…………………………….

Название детского коллектива, который посещает ребенок………….

Дата последнего посещения детского коллектива………………

Дата поступления…………………….день болезни…………………….

Дата выписки…………………………………………..

Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение.

Умер /подчеркнуть/

Кем направлен больной? /название лечебного учреждения/……………….

Диагноз направившего учреждения………………………………………..

Диагноз при поступлении……………………………………………………

Клинический диагноз: Основной, дата установления……………………
Осложнения…………………………………………………………………..

Сопутствующие заболевания…………………………………………………..

Внутрибольничная инфекция /название и дата возникновения/…………….

Проведено койко-дней…………………………………………………………..

2. ^ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

/родителей или родственников/ в день курации

Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость,

адинамия, помрачнение или отсутствие сознания, судороги

Температура: нормальная, субфебрильная, до 39о, выше 39о, постоянная

Лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др.

Ознобы /время их возникновения/ сменяющиеся жаром.

^ Головная боль: характер, локализация, периодичность.

Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница

Cыпь на коже и слизистых оболочках: характер её, локализация, периодичность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъемом температуры?

^ Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки /в чем это проявляется?/.

Поты: ночные, профузные, потливость

Голос: громкий, тихий, изменение тембра – осиплость, охриплость, афония.

^ Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.

Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище /какой?/.

^ Жажда: сухость во рту, затрудненное глотание, боль в горле.

Тошнота, рвота /кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, лекарства/.

^ Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные, схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.

Стул: частота, консистенция /оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый/, наличие патологических примесей /слизь, кровь в виде прожилок или капель/, непереваренных частиц пищи. Стул обильный, скудный

^ Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в поясничной области.

Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов и т.д.

Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и длительность их /минуты, часы, дни, месяцы, годы/, постоянство или периодичность.

^ 3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

/Аnamnesis morbi/ до дня курации.

1. Дата заболевания (указать точное время если возможно).

2. При каких обстоятельствах развилось заболевание?

3. Наличие провоцирующих факторов (охлаждение, переутомление и др.).

4. Причина заболевания по мнению родителей или заболевшего.

5. Начало заболевания /внезапное, острое, постепенное/ с подробным изложением начальных симптомов заболевания.

6. Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома.

7. Продромальный период и его характер.

8. Высота температуры, динамика нарастания и длительность лихорадки.

9. Общетоксические проявления /головные, мышечные боли, нарушение сна и др./.

10. Появление сыпи /сроки, локализация, характер/ с учетом окраски кожи и склер.

11. Наличие болевого синдрома (локализация, характер, интенсивность, периодичность).

12. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому /препараты, дозы, продолжительность, переносимость/, данные лабораторного и инструментального обследования.

13. Влияние лечения на развитие болезни.

14. Течение болезни в стационаре и эффективность проведенной терапии /до начала курации/.

^ 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. С чем связывает больной /родители/ свое заболевание: контакт с подобными больными, проживание в эпидемически неблагополучной местности, эндемическом очаге, поездки за границу и в какие страны за последний месяц, уход за животными.

2. Заболеваемость в детском учреждении, которое посещает больной.

3. Употребление немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов и консервов, пользование водой из неизвестного источника, наличие эктопаразитов, укусы животными, инъекции, оперативные вмешательства, ушибы и др.

4. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания /какие, когда, в каком возрасте/. Профилактические прививки /какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививку/. Введение лечебных сывороток /какие, когда, способ введения и переносимость их/.

5. При вирусных гепатитах уточняются данные о переливании плазмы, инъекциях, оперативных вмешательствах в промежутке от 2-х до 6 мес. до заболевания.

5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ /Anamnesis vitae/.

Для детей раннего возраста:

А. Сведения о родителях и родственниках:

1. Возраст матери и отца ребенка к моменту рождения ребенка.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хронических наследственных заболеваний, хронического вирусо- или бактерионосительства.

3. От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала беременность и роды, и предыдущие.

4. Были ли выкидыши, мертворожденные? Умирали ли дети? Причина их смерти?

В. Сведения о ребенке:

1. Роды в срок или нет?

2. Закричал сразу или его оживляли /вид и длительность асфиксии?/.

3. Масса тела и рост при рождении.

4. На какой день /час/ приложили к груди, как взял грудь, как сосал?

5. До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого возраста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание? Характер питания ребенка в настоящее время.

6. На какой день жизни отпал пупочный остаток, как заживала пупочная ранка?

7. Была ли желтуха, её интенсивность и длительность?

8. На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома?

9. Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, переворачиваться, ползать, сидеть, ходить?

10. Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться, гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы.

11. Время прорезывания зубов, количество их к году.

12. Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, развитие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами.

13. Аллергологический анамнез. Аллергологические заболевания ближайших родственников. Перенесенные или переносимые ребенком аллергические реакции и заболевания, в том числе реакции на пищевые продукты и медикаменты.

14. Поведение ребенка дома, в коллективе.

Для детей старшего возраста

необходимо ответить из пункта А - на 1, 2, из пункта В - на 12, 13, 14, а также характер питания, питается дома или в столовой, успеваемость в школе.

^ 6. БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Материальные условия (удовлетворительные, хорошие).

2. Жилищные условия /общежитие, комната на общей кухне, общий санитарный узел, частный дом, отдельная квартира/. Характеристика жилища /светлое, сухое, сырое/, водоснабжение и канализация.

3. Посещает ли ребенок детское учреждение /детские ясли, сад, школу/. С какого возраста?

7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ /Status praesens/ на день курации
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconУтверждаю” зав кафедрой пропедтерапии профессор Ю. В. Щукин
Знакомство с работой терапевтического отделения. Схема истории болезни терапевтического больного. Расспрос больного. Наружное исследование....

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconЗадачи тестового контроля по детским болезням для государственного...
Задачи тестового контроля по детским болезням для государственного экзамена на лечебном факультете

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconТематический план практических занятий по пропедевтике внутренних...
Ознакомление студентов со структурой и функционированием клиники. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Схема истории...

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconИсследование больных с заболеваниями кишечника
В практической работе врача данные расспроса больного и анализ данных физикального обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и...

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconРуководство по инфекционным болезням
Инфекционная болезнь – это конкретная форма проявления инфекционного процесса, отражающая степень его развития и имеющая характерные...

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconРуководство по инфекционным болезням
Риккетсиозы – группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, которые вызываются внутриклеточными паразитами – риккетсиями – и характеризуются...

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconЭкзаменационные вопросы по Детским болезням для студен­тов 4 курса...
Национальный календарь профилактических прививок. Показания и противопоказания к вакцинации

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconДисциплина Пропедевтика внутренних болезней Вопросы к переводным...
Мудров М. Я. – основатель единого метода расспроса больного, клинического исследования и ведения истории болезни

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconРуководство по инфекционным болезням
Каждый взрослый человек в среднем в год болеет 2 раза гриппом или другими острыми респираторными заболеваниями, школьник – 3 раза,...

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским инфекционным болезням минск 2009 iconЗав. 5-м детским инфекционным отделением цкб с поликлинокой удп рф,...
В настоящее время адекватная комплексная терапия инфекционных заболеваний у детей продолжает постоянно развиваться и совершенствоваться...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов