Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук




НазваниеЭндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
страница1/6
Дата публикации08.07.2013
Размер0.94 Mb.
ТипАвтореферат
zadocs.ru > Медицина > Автореферат
  1   2   3   4   5   6
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет





На правах рукописи




Шарафутдинов Альберт Нуртдинович





ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

(специальность 14.00.27 - хирургия)

Научный руководитель :

заслуженный врач РБ,

доктор медицинских наук,

профессор О.В.Галимов

Уфа-1999

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Некоторые аспекты современного лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы .........................................................................................

1.2.Диагностические возможности эндоскопических методов при панкреатите

1.3. Лечебная эндоскопия при панкреатите……...................................................

^ ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала............................................

2.2. Методы исследования......................................................................................

ГЛАВА 3.. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ............................

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.....................................................................................................

4.1. Облучение гелий-неоновым лазером большого дуоденального соска и периампулярной области при остром панкреатите...........................................

4.2.Лечебная эффективность эндоскопического дренирования главного панкреатического протока при остром панкреатите...................................................

4.3. Внутрипротоковая терапия острого панкреатита сандостатином..........….

4.4.Лечение острого панкреатита при сочетании с язвенной болезнью.............

4.5. Лапароскопическое лечение острого панкреатита.........................................

5.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА............................................................................................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................

ВЫВОДЫ ..............................................................................................................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема лечения заболеваний поджелудочной железы традиционно считается одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Высокая летальность при панкреонекрозе и большое число неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области. На протяжении последних десятилетий в отечественной и зарубежной литературе прослеживаются перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом от сугубо консервативного лечения до широкой пропаганды прямых вмешательств на поджелудочной железе /Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Кочнев О.С. и соавт., 1981; Маят В.С. и соавт.,1983;/

Изменения в лечебных установках происходили в основном в связи с появлением новых данных о патогенезе развития панкреатита, особенностях метаболизма ацинарной клетки, сложных биохимических процессах, происходящих в ткани поджелудочной железы. Так, только в последние годы прошли периоды увлечения и объективной оценки применения антиферментных препаратов, цитостатиков, гормональных препаратов и т.д./Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., 1988; Панцырев Ю.М. и соавт., 1988.; Ташкинов В.И. и соавт., 1987; Шаповальянц С.Г,1989/. Одни препараты уже прочно вошли в комплекс лечения панкреатита, целесообразность применения других продолжает обсуждаться в литературе. То же касается и инструментальных лечебно-диагностических методик /ангиография, лапароскопия, внутрижелудочная гипотермия и др./, а также различных хирургических вмешательств при остром панкреатите /Гальперин Э.И. и соавт, 1985; Нестеренко Ю.А. и соавт.; 1987./.

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов едины в том, что основным ’’пусковым’’ механизмом развития острого панкреатита является возникновение внутрипротоковой гипертензии в результате нарушения оттока секрета поджелудочной железы /С.А.Шалимов и соавт.,1982/. Последнее связывают с возникновением препятствий по ходу главного панкреатического протока, чаще всего на уровне большого дуоденального соска /БДС/, избыточными алиментарными нагрузками, изменениями свойств секрета поджелудочной железы. Именно эти обстоятельства, не устраненные на ранних этапах лечения, ведут к развитию всей программы острого панкреатита от отечной формы до прогрессирующих деструктивных изменений в органе /Милонов О.Б., Завенян З.С., Савельев В.С., и соавт, 1984.;Филин В.И., Костюченко А.Л.,1994/.

Учитывая, что наиболее вероятным местом нарушения оттока секрета поджелудочной железы является устье главного панкреатического протока и область БДС, безусловный интерес представляет состояние последнего при остром панкреатите. До настоящего времени оценке частоты и характера изменений БДС и периампулярной области при остром панкреатите не уделялась достаточного внимания, в связи, с чем важнейший анатомический объект, от состояния которого зависит пассаж секрета поджелудочной железы, оставался не оцененным и, соответственно, не учтенным в комплексе лечения.

Широкие возможности в этой области открылись по мере использования при остром панкреатите фибродуоденоскопии, однако, немногочисленные работы по этому вопросу ограничены применением метода лишь при панкреатитах желчнокаменного происхождения, сопровождающихся механической желтухой /Marks H., Ponsky L., 1996; Moreaux J., 1995/. Учитывая разнообразие клинических проявлений патологии области БДС, такие ограничения вряд ли можно считать оправданными. Отсутствие систематических исследований этой важной анатомической зоны не позволяет определить частоту и характер ее патологических изменений и, соответственно, разработать лечебные эндоскопичекие вмешательства, направленные на восстановление оттока панкреатического секрета.

Разнообразие патологических изменений области папиллы определяет необходимость разработки различных дренирующих процедур. Первые шаги в этом направлении уже сделаны благодаря применению эндоскопической папиллосфинктеротомии /ЭПСТ/ при остром панкреатите билиарного происхождения, однако количество наблюдений пока невелико, продолжают обсуждаться показания к вмешательству, разноречивы сведения о его результатах. В частности, летальность колеблется от 0,7 до 6,5 % /Шаповальянц С.Г.,1989/.

В целом недооценка патологии БДС и периампулярной области при остром панкреатите и связанных с этим лечебно-диагностических возможностей фибродуоденоскопии является определенным пробелом в проблеме лечения острого панкреатита и содержит в себе резерв улучшения результатов его лечения.

Рассматривая в целом состояние проблемы рецидивирующего панкреатита, обращает на себя внимание, что на фоне всесторонних и глубоких изысканий в этой области до настоящего времени остаются неразработанными и не используются в достаточном объеме широкие лечебные и диагностические возможности, основанные на фибродуоденоскопии. Разработка этого направления должна послужить улучшению результатов эндоскопической диагностики и лечения острого панкреатита, что и явилось целью настоящей работы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить характер и частоту патологии большого дуоденального соска и

периампулярной области при остром панкреатите.

  1. Разработать комплекс лечебных эндоскопических вмешательств, применяемый в зависимости от изменений области большого дуоденального соска при остром панкреатите.

  1. Оценить значение декомпрессии протоковой системы и интрадуктального введения лекарственных препаратов в лечении острого панкреатита.

  1. Определить место эндоскопических методик в общем комплексе ведения больных острым панкреатитом.

Положения, выносимые на защиту

  1. При остром панкреатите в 94,3% случаев встречается патология большого дуоденального соска и периампулярной области, что диктует необходимость проведения лечебных эндоскопических мероприятий.

  1. Лазеротерапия большого дуоденального соска, интрадуктальное введение лекарственных средств, наружное дренирование Вирсунгова протока являются важными компонентами комплексного лечения острого панкреатита.

  1. Эндоскопические методы лечения острого панкреатита позволяют повысить эффективность комплексного лечения острого панкреатита.


Научная новизна работы. На основании применения фибродуоденоскопии у больных с различными формами острого панкреатита выявлена высокая частота патологии БДС и периампулярной области, приводящие к нарушению дренажной функции папиллы. Разработан комплекс лечебных эндоскопических вмешательств, дифференцированное применение которых основано на особенностях патологии БДС. Изучено лечебное значение дренирования главного панкреатического протока через эндоскоп, возможности ЭПСТ, интрадуктального введения сандостатина, облучение периампулярной области гелий-неоновым лазером при остром панкреатите. Определены показания и условия выполнения каждой из лечебных методик, а также их рациональное сочетание.

Практическая ценность работы. Показана необходимость применения фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом при наличии клинико-лабораторных признаков нарушения дренажной функции БДС: выраженный болевой синдром, ферментемия, желтуха. Разработаны методы декомпресии и восстановления оттока из панкреатических протоков в зависимости от обнаруженной патологии области БДС. Определено место лечебных эндоскопических вмешательств в общем комплексе диагностики и лечении острого панкреатита.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГКБ №21,18, БСМП, Республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова (г.Уфа), ряде центральных районных больниц Республики Башкортостан.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Обществе эндоскопистов РБ в 1998 году, на V конференции хирургов - гепатологов (Томск 1997г.), на конференции "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". (Новосибирск, 1998г), на конференции "Актуальные проблемы хирургии". (г.Ростов-на-Дону, 1998г), Всероссийского симпозиума "Новые технологии в хирургии" (Уфа,1996 г), Научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии". (Уфа. 1997.), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа,1997).

Публикации

По теме диссертации получено 4 рационализаторских предложения. 1 авторское свидетельство на изобретение. Опубликовано 11 печатных работ.
^ ГЛАВА 1. Обзор литературы.

  1. Некоторые аспекты современного лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы.


Проблеме лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы уделяется исключительное внимание, однако, до настоящего времени не удается достичь значительного прогресса в этой области. Центральное место занимают вопросы острого панкреатита и, в частности, панкреонекроза, учитывая широкую распространенность заболевания и высокую летальность.

Среди больных, обращающихся с ургентными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, пациенты с острым панкреатитом составляют 10-13 %, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и острого холецистита /4,56,78,92/.Количество деструктивных форм панкреатита не уменьшается, стабильно составляя на протяжении последних 20 лет 25-40% , а по некоторым данным имеется тенденция к их увеличению /3,54,67,71,84,145/. Наряду с этим не отмечается снижения летальности при панкреонекрозе, составляя по различным данным от 20 до 50% и выше. Лишь в отдельных сообщениях, посвященных разработке новых лечебных методов и схем комплексной терапии, приводятся более низкие цифры /12,34/.

Только в последнее десятилетие вышло в свет несколько монографий по вопросам деструктивного панкреатита, обобщающий значительный опыт отечественных и зарубежных исследователей /11,45,68,114/. Об активных поисках в самых различных направлениях говорит и огромное количество публикаций в печати, появление ряда докторских и кандидатских диссертаций, методических рекомендаций, изобретений и рационализаторских предложений в этой области и т.д. /15,18,69,135,176/. В то же время, несмотря на энергичные усилия многих научных коллективов, не происходит реального снижения летальности, а в практической деятельности течение тяжелых форм панкреонекрозе по прежнему носит фатальный характер, оставляя у врачей чувство определенной беспомощности.

Высказанное еще в конце прошлого века положение о том, что центральным патогенетическим механизмом развития острого панкреатита является аутолиз железы собственными активированными ферментами получило широкое признание. Однако до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о том, каким образом включается этот механизм под действием различных этиологических факторов.

Ферментная теория развития панкреонекрозе находит все новые подтверждения в экспериментальных и клинических работах, выявляя дополнительные сведения о многообразных биохимических и морфологических процессах, составляющих суть деструктивных изменений в поджелудочной железе /22,42,47,55,68,73,88,92, /. Вместе с тем до сих пор эти исследования не привели к разработке надежного, этиопатогенетически обоснованного комплекса лечения.

В зависимости от обнаруженных изменений в поджелудочной железе и рядом лежащих анатомических структурах предложено множество классификаций острого панкреатита. Сейчас их насчитывается несколько десятков и нет нужды подробно останавливаться на их характеристике, поскольку анализ их подробно представлен в литературе. Наиболее часто в современных работах используется классификация, принятая на V Всероссийском съезде хирургов по докладу В.С.Савельева и соавт. /1983/, в которой выделяется отечный панкреатит, жировой и геморрагический панкреонекрозы. Классификация достаточно проста, удобна, в основном отражает характер и тяжесть процессов в поджелудочной железе, что и объясняет ее широкое использование.

Утвердившееся представление об аутолизе поджелудочной железы, как ведущем патогенетическом факторе заболевания, повлекло за собой разработку многочисленных методов борьбы с выработкой и активацией панкреатических ферментов, а также способов выведения их из различных сред, полостей и тканей организма. На это направлено стремление создать функциональный покой органу, ограничение энтерального питания, аспирация желудочного содержимого, наружная или внутренняя локальная гипотермия, различного рода новокаиновые блокады, холинолитические препараты и т.д. /1,8,19,24,37,40,51,66,75,146/.

Определенные надежды возлагались на применение антиферментных препаратов, однако, существенного снижения летальности их использование не дало, и накопление опыта показало целесообразность включения их в лечебный комплекс как симптоматического средства для инактивации уже выработанных ферментов калликреин-кининовой системы /6,17,26,38,49,57,112/.

Достаточно перспективным представлялось и в настоящее время продолжаются разработки вопросов по использованию цитостатических препаратов с целью блокады протеинового панкреатического синтеза, предупреждения образования ферментов на уровне внутриклеточных структур. Экспериментально-клинические исследования показали весьма высокую терапевтическую эффективность цитостатиков, проявляющуюся, однако, лишь на ранних стадиях развития заболевания, и при регионарном их введении (предпочтительно в чревный ствол) /8,13,23,37,49,51,135/.

В целом же, будучи признанным как важный патогенетический метод лечения, применение цитостатических препаратов не привело к снижению летальности ниже 13-18%, что, конечно, требует дальнейших поисков в лечении деструктивного панкреатита.

В ряде лечебных учреждений ведется активное исследование лечебных возможностей таких препаратов, как соматостатин, деларгин и др., действие которых также основано на выраженном торможении внешней панкреатической секреции. Однако количество наблюдений в сообщениях отечественных и зарубежных авторов невелико, что не дает возможности дать определенное заключение [10,24,36,92].

Не оправдывает надежд и расширение показаний к прямым хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе при панкреонекрозе. Лишь немногие хирурги сообщают о снижении летальности, прибегая к резекции некротически измененных участков органа /17,29,81,95,167/. В то же время большинство авторов указывают на трудности интраоперационного определения глубины поражения и степени распространенности деструктивных изменений, что делает в большинстве случаев невозможным выбор правильного объема резекции поджелудочной железы. Как правило, это приводит к неоправданному завышению размеров удаляемого органа с неизмененными участками, что, по мнению некоторых авторов и является причиной большинства благоприятных результатов /21,28,39,168/.

Вместе с тем при обширном или тотальном поражении поджелудочной железы результаты операций по данным большинства исследователей уступают лечебной эффективности комплексной консервативной терапии. Последняя на сегодняшний день является по общему мнению методом выбора в лечении острого панкреатита /20,32,72,96,177/.

Лечебные схемы, предложенные для деструктивных форм панкреатита, основанные на последних научных исследованиях, приблизительно однотипны и могут отличаться в некоторых деталях, в основном, в зависимости от направлений научных исследований коллектива. В целом же главными целями лечебных комплексов являются: торможение или блокада синтеза панкреатических ферментов, инактивация уже образовавшихся энзимов, дезинтоксикационная терапия, профилактика гнойных осложнений /16,28,39,51,64,79,155/.

Оценивая применение в настоящее время существующих схем лечения, видно, что большая часть их компонентов не носит патогенетического характера и направлена в основном на борьбу с осложнениями в цепи развития заболевания. В определенной степени, как патогенетический метод рассматривается в литературе применение цитостатических препаратов, однако и он направлен на торможение уже возникшего по определенным причинам патологического процесса. Можно сказать, что этот метод стоит ближе других в патофизиологической цепи к ликвидации первопричины заболевания.

О механизмах развития панкреонекроза продолжаются широкие дискуссии, однако, большинство авторов ключевым моментом возникновения заболевания считают гипертензию в протоках поджелудочной железы /42,56,83,94,154/. Это концепция находит многочисленные подтверждения в клинических наблюдениях, находках патологоанатомов, экспериментальных исследованиях /23,47,82,138/.

Большинство экспериментальных моделей острого панкреатита основано на создании высокого давления в протоках поджелудочной железы путем интрадуктального введения различных композиций, причем многие авторы указывают, что в развитии заболевания имеет значение не столько состав смесей, сколько сам факт их введения /26,65,84,78/. Еще в 1936 г. в работах Rich A.R и соавт. /25,67,97,158/ по экспериментальному исследованию геморрагического панкреатита было показано, что не желчь, вводимая в протоки, вызывает развитие заболевания, а то давление, с которым производится интрадуктальное введение смеси. Убедительным подтверждением этого факта является опыт широкого применения в последние годы ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии, главным осложнением которой является развитие острого панкреатита вплоть до распространенных форм панкреонекроза /34,55,61,78,159/. Причем известно, что помимо имеющейся патологии тяжесть развивающегося осложнения зависит от количества контрастного вещества и давления, с которым оно было введено в протоки поджелудочной железы. На этом основан ряд профилактических мероприятий по ходу исследования.

Известно также, что частота и тяжесть осложнений после ретроградной панкреатохолангиографии во многом зависит от личного опыта исследователя /11,41,60,72,186/.

Экзокринный отдел поджелудочной железы представлен дольками размерами от 2 до 5 мм3, а площадь эпителиальной выстилки достигает 11 м2 (Лепорский Н.П.,1951). Большая секреторная активность органа (0,7-1,3мл/мин или до 1500-2000 мл/сут) при незначительном объеме панкреатических протоков (около 3,5 см3), отсутствий резервуаров обуславливает резкое повышение гидростатического давления при возникновении любых препятствий свободному оттоку секрета. В результате последний распространяется в интерстициальную ткань, что ведет к секреторному отеку, нарушению микроциркуляции, гипоксии и некротическим изменениям.

Интересные сведения приведены в работе В.А.Гагушина, 1988 г., где на основании экспериментальных наблюдений показано резкое возрастание интрадуктального давления в первые часы возникновения деструктивного панкреатита с последующим его быстрым снижением. Подобную динамику давления в протоках поджелудочной железы автор объясняет как снижением секреторной способности ацинарных клеток в результате деструктивного процесса, так и ’’утечкой’’ панкреатического сока через разрывы в дуктоацинарных отделах. Это находит подтверждение при оценке динамики внутрипротокового и тканевого давления в поджелудочной железе.

Напалков П.Н. и соавт., 1977 г. сообщают о необходимости наружного дренирования протоков поджелудочной железы после пластики устьев холедоха и главного панкреатического протока. Лишь в одном случае из 47, где произошло нарушение оттока панкреатического секрета из-за перегиба и обтурации дренажа, развился панкреонекроз. В остальных случаях при адекватном дренировании протоков поджелудочной железы эпизодов послеоперационного панкреатита как типичного осложнения этих операций не было, несмотря на сложность такого рода вмешательств. К настоящему времени накопленный многими клиниками опыт операций на желчных путях показывает, что панкреонекроз, как одна из главных причин летальных исходов после этих вмешательств, это результат желчной и панкреатической гипертензии. В свою очередь адекватное дренирование обеих протоковых систем позволяет избежать этого осложнения /34,78,90,179/. Такого же мнения придерживается Данилов М.В. и соавт., 1986 г., располагающие большим опытом прямых вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Авторы подчеркивают необходимость временного наружного дренирования главного панкреатического протока как важнейшей профилактической меры острого послеоперационного панкреатита, особенно когда вмешательства отличаются травматичностью.

В работах, посвященных панкреатодуоденальным резекциям, для профилактики послеоперационного панкреатита как метод выбора нередко предлагается наружное дренирование главного панкреатического протока, что по данным авторов надежно предупреждает это осложнение.

Основываясь на предположении, что одной из важнейших предпосылок развития острого панкреатита является нарушение опорожнение протоков поджелудочной железы, безусловный интерес представляет состояние БДС и периампулярной области при остром панкреатите. Именно устье главного панкреатического протока в силу особенностей строения и взаиморасположения с другими анатомическими структурами является местом, где наиболее часто нарушается отток панкреатического секрета. Это объясняется анатомическим сужением протока в этой области, различными вариантами соотношения с желчевыводящими протоками, частыми воспалительными изменениями БДС как зоны, разделяющей стерильную и инфицированную системы /13,53,86/.
^ 1.2.Лечебно - диагностические возможности эндоскопических методов при панкреатите

Заметные перемены в представлении о состоянии БДС и периампулярной зоны произошли по мере широкого применения фибродуоденоскопии при остром и хроническом панкреатите. Если в первых работах по этому вопросу указывалось на отдельные находки в виде острого папиллита, ущемленных конкрементов БДС, полипов и опухолей папиллы и т.д., то в последние годы при систематическом применении фибродуоденоскопии с прицельной оценкой области БДС подобные и другие изменения стали обнаруживаться более часто /27,30,52,66,171/.

По мнению авторов, это объясняется тем, что зона БДС становится при эндоскопическом исследовании объектом специального исследования, а также соблюдением методических особенностей проведения процедуры.

Применение фибродуоденоскопии при остром панкреатите до сих пор сдерживалось опасением ряда авторов ухудшения состояния больных в результате проведения исследования из-за манипуляций эндоскопом и инсуфляции воздуха. Однако накопление опыта в этой области показало, что подобные высказывания носили в основном гипотетический характер, и проведение диагностического этапа, не говоря уже о лечебных возможностях, не приводило к ухудшению состояния больных, отрицательной динамике клинико-лабораторных показателей /29,35,70,145/. В то же время следует указать, что переносимость больными исследования и эффективность лечебных процедур в большой степени зависят от опыта и квалификации исследователя.

В последние годы интерес к фибродуоденоскопии при остром панкреатите значительно возрос. С одной стороны, это объясняется возможностью выяснить причину заболевания, с другой - выполнить лечебные вмешательства, без которых возможности консервативной терапии резко снижаются, а иногда и вовсе безуспешны.

В настоящее время большинством авторов безоговорочно принята целесообразность фибродуоденоскопии при панкреатитах билиарного происхождения. Помимо ущемленных в большом дуоденальном соске конкрементов описан целый ряд эндоскопических симптомов, прямо или косвенно указывающих на нарушение дренажной функции папиллы. К таковым относятся острый папиллит, расширение ампулы сосочка и продольной складки двенадцатиперстной кишки, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке и поступления ее из отверстия большого дуоденального соска по ходу исследования, расположение в зоне сосочка дивертикулов двенадцатиперстной кишки и т.д. /4,40,69,101,136/.

Постепенно при определении лечебно - диагностического плана у больных с острым панкреатитом, сопровождающимся желтухой, даже минимально выраженной, обязательным компонентом становится фибродуоденоскопия с выполнением по показаниям лечебных эндоскопических процедур /49,50,96,124/.

Следует отметить, что ряд авторов ограничивается применением эндоскопии только у этой группы больных, где имеются клинико - лабораторные подтверждения желтухи. Вместе с тем известно, что у 25-40% больных рецидивирующим панкреатитом, имеющим желчно-каменную болезнь, последняя не проявляется специфическими клиническими симптомами и именно рецидивирующий панкреатит является главным проявлением заболевания /27,54,78,168/. В связи с этим в ряде случаев показания к фибродуоденоскопии при остром панкреатите не устанавливаются и важнейшая анатомическая зона остается неоцененной. А ведь именно здесь, в ключевом звене сложной гидродинамической системы панкреатобилиарной области и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются изменения, нередко объясняющие причину развития острого панкреатита. К сожалению, лишь эпизодическое применение фибродуоденоскопии при панкреатите не позволяет до настоящего времени выявить действительную картину частоты и характера изменений БДС и периампулярной области при этом заболевании, определить целесообразность применения метода у этих больных, разработать дифференцированный подход в этом вопросе в зависимости от исходных клинико-лабораторных данных.

По имеющимся в настоящее время данным ущемленные конкременты БДС обнаруживаются при дуоденоскопии у 6-14% больных острым панкреатитом /37,87,88,184/. Следует подчеркнуть, что по мере накопления опыта в этой области процент подобных наблюдений возрастает, более подробным становится описание прямых и косвенных симптомов этой патологии.

Большое число работ посвящено острым и хроническим воспалительным изменениям папиллы. Частота последних при патологии панкреатобилиарной области достигает 60-90%, что объясняется функциональными и анатомическими особенностями зоны БДС. С одной стороны, она является пограничной областью между стерильной и инфицированной системами, что является предрасполагающим фактором для развития воспалительного процесса. С другой стороны, учитывая наименьший диаметр просвета, БДС в наибольшей степени подвержен травматизации при миграции мелких конкрементов. Кроме того, биологически активные вещества (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, желчь, кишечные ферменты) впервые вступают в контакт между собой в момент зияния БДС, особенно при дискоординированных сокращениях сфинктерного аппарата БДС и двенадцатиперстной кишки. Сочетанное раздражение папиллы механическими, химическими и бактериологическими факторами приводит к развитию папиллита различной степени выраженности /25,69,88/.

Морфологические исследования большого дуоденального соска при панкреатобилиарной патологии всегда обнаруживают в нем изменения органического характера – воспалительные, фиброзно-склеротические, полипозные, гиперпластические разрастания слизистой, железистых элементов. Есть указания и на то, что у лиц старше 40 лет всегда обнаруживаются указанные изменения папиллы даже при отсутствии патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы /22,78,95/.

Особое место в патологии панкреатобилиарной области занимают околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки. На протяжении последних лет изменилось представление о большой редкости этих образований, в основном благодаря широкому применению ЭРПХГ при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы /15,22,23,68/. Процент больных, имеющих околососочковые дивертикулы при патологии панкреатобилиарной области, составляют по разным данным от 12 до 30% и выше /35,76,88/. При этом некоторые авторы склонны предполагать, что действительная распространенность дивертикулов нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки еще больше.

Вполне справедливыми представляются предположения о эмбриологических нарушениях, приводящих к образованию дивертикулов именно этой локализации /24,56,67,156,173/. Медиальная стенка нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки традиционно рассматривается морфологами как ’’слабое’’ место органа, что связано с прохождением через мышечные структуры желчных и панкреатических протоков, а также большего по сравнению с другими участками стенки кишки количества сосудов /64/. Наиболее частая, излюбленная локализация дивертикулов по ходу продольной складки, по обеим сторонам от нее выше БДС также согласуется с указаниями эмбриологов на пространственные взаимоперемещения и повороты двенадцатиперстной кишки и зачатков поджелудочной железы относительно складок печени и желчевыводящих путей. Вероятно, околососочковые дивертикулы являются одним из важных врожденно обусловленных предраспологающих факторов развития острого панкреатита, которому по настоящее время не уделено достаточного внимания. Вместе с тем вопрос этот нуждается в углубленном изучении, определении характера лечения в зависимости от размеров, расположения, количества дивертикулов, наличия осложнений, взаимоотношения с большим дуоденальным соском и т.д. Безусловно, решение этих вопросов без систематического применения и правильного методического выполнения фибродуоденоскопии не представляется возможным.

Определенное значение в развитии острого панкреатита отводится полипозным и опухолевидным поражениям большого дуоденального соска. Мнения о частоте подобных изменений, особенно полипозного характера, весьма разноречивы и составляют от 1-2 до 90% среди больных рецидивирующим панкреатитом /40,41,90,111/. Очевидно, что эти цифры далеки от действительности и в большей степени зависят от интерпретации врача-эндоскописта и, что особенно важно, от результатов исследования морфолога.

Недостаточно изученными остаются возможности фибродуоденоскопии при патологии устья главного панкреатического протока, которая традиционно относится к одной из самых сложных в хирургии панкреатобилиарной области.

Это касается как диагностики состояния терминального отдела протока, так и вмешательств в этой важной анатомической зоне. Трудности до- и интраоперационной оценки, сложность правильного установления показаний к операции и технические сложности выполнения вмешательства обусловливают достаточно высокую послеоперационную летальность (до 15%) и значительный процент неудовлетворительных отдаленных результатов /25,62,90/.

До внедрения в практику эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии диагностика стеноза устья Вирсунгово протока была возможна лишь во время хирургического вмешательства с помощью целого ряда инструментальных приемов, среди которых главное место занимает операционная панкреатография /37,75.98,170/.

Обсуждая вопросы операционной диагностики стеноза главного панкреатического протока, практически все авторы единодушны в том, что подобный комплекс представляет большую сложность, является весьма травматичным и, безусловно, оправдан лишь при отчетливых, далеко зашедших изменениях поджелудочной железы, когда предполагается прямое вмешательство на органе. Учитывая травматичность интраоперационной манипуляции, показания к ним в значительной степени ограничиваются, что приводит в большом числе наблюдений к нераспознанной и некорригированной патологии устья главного панкреатического протока.

В целом накопление данных о патологии БДС и периампулярной области говорит о высокой частоте и разнообразии последних при остром панкреатите, а также безусловном значении их как этиологических факторов в развитии заболевания.

Во многих фундаментальных исследованиях последних лет по острому панкреатиту отводится весьма скромное место или просто отсутствует информация об изменениях области БДС и связанных с этим лечебно-диагностическими возможностями фиброэндоскопии.

Совершенно очевидно, что недостаточное внимание к этому разделу является одной из причин сохраняющейся высокой летальности при панкреонекрозе. Поэтому здесь необходима целостная систематизированная оценка с разработкой лечебных рекомендаций в каждом случае в зависимости от обнаруженных изменений.

^ 1.3. Лечебная эндоскопия острого панкреатита.

Как и большинство других инструментальных методов диагностики, фибродуоденоскопия практически с первых лет применения стала включать в себя самые разнообразные лечебные функции, круг которых продолжает постоянно расширяться /24,68,100/. В настоящее время лечебная фибродуоденоскопия при язве двенадцатиперстной кишки, кровотечениях, механической желтухе и другой патологии заняла прочное, а во многих случаях и главенствующее место в лечебном комплексе. В то же время при остром панкреатите в этом направлении делаются лишь первые шаги /24,65,97/. Интерес к применению фиброскопии при остром панкреатите стал расти по мере все более частого выявления патологии БДС и периампулярной области при этом заболевании. Лишь немногие работы были посвящены систематическому изучению этой зоны при панкреатите /33,46,86./. В основном же состояние папиллы и двенадцатиперстной кишки обсуждалось при панкреатитах, осложняющих течение желчнекаменной болезни, сопровождающиеся, главным образом, механической желтухой. Это представляется вполне логичным, поскольку эндоскопические пособия при холедохолитиазе, стенозе БДС хорошо разработаны и являются в настоящее время методом выбора в лечении этой патологии. Благодаря именно этим переменам произошел пересмотр показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром панкреатите. Если раньше наличие последнего традиционно считалось категорически противопоказанием к рассечению папиллы, так как панкреатит был одним из наиболее частых и тяжелых осложнений процедуры, то в последние годы, основываясь на обнаруживаемых при фибродуоденоскопии изменениях, панкреатит желчнекаменного происхождения стал одним из главных показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии /12,121,156/. Более того, эндоскопическое вмешательство при наличии острого панкреатита стало экстренной лечебной процедурой, эффективность которой, как и других мероприятий при остром панкреатите, обратно пропорциональная срокам, прошедшим от начала заболевания. Так, по мнению Панцырева Ю.М. и Галлингера Ю.И. (1984), эндоскопическое вмешательство, несомненно, обосновано при остром панкреатите, связанном с обтурацией БДС конкрементом или при остром папиллите. Авторы указывают на необходимость учитывать то обстоятельство, что при развитии выраженных деструктивных изменений в поджелудочной железе вмешательство уже вряд ли будет оправданным, поэтому вопрос о показаниях к нему необходимо обсуждать как можно раньше, руководствуясь клиническим течением заболевания. Своевременное вмешательство, устраняющее препятствие для оттока панкреатического секрета, представляется важнейшей патогенетической процедурой, без которой эффективность комплексного лечения будет резко снижена или даже сведена к нулю. Практически все авторы, имеющие опыт ЭПСТ при панкреатите желчнекаменного происхождения, указывают на быструю положительную динамику после успешно выполненной процедуры и значительное сокращение объема за счет этого других лечебных мероприятий /32,45,158/.

До последнего времени применение эндоскопических процедур, направленных на разгрузку протоков поджелудочной железы, ограничивалось лишь панкреатитами билиарного происхождения. Вместе с тем, как уже обсуждалось выше, патология БДС и периампулярной области весьма разнообразна, и возможность нарушения пассажа секрета поджелудочной железы велика, особенно учитывая чрезвычайную сложность сфинктерного механизма зоны Одди и регуляции опорожнения билиопанкреатической системы. Учитывая обилие экспериментальных и клинических данных о ведущей роли каналикулярной гипертензии в развитии острого панкреатита, очевидно, логичным было бы предположение о необходимости декомпрессии панкреатических протоков, как важнейшего компонента лечения панкреатитов, независимо от характера изменений в зоне БДС. Особенности патологии папиллы и периампулярной области должны определять способ эндоскопической декомпрессии, но сам факт разгрузки протоков поджелудочной железы обязательно должен иметь место в лечебном комплексе.

Абсолютное большинство хирургических вмешательств, выполняемых при панкреонекрозе или травме поджелудочной железы, имеют своей целью максимальную декомпрессию всех звеньев панкреатобилиарной области, включая Вирсунго-, холецисто-, холедохо-, гастро-, еюностомы, как самостоятельные вмешательства, так и в различных комбинациях /47,128/.

Новые лечебные возможности при остром панкреатите открывает фибродуоденоскопия, цель которой должна состоять в оценке БДС и периампулярной области, а также дренирование главного панкреатического протока с целью его декомпрессии и, кроме того, возможного интрадуктального введения препаратов.

Широкое внедрение ЭРПХГ привело к совершенствованию техники катетеризации БДС и разработке приемов селективного введения катетера в желчные или панкреатические протоки /25,83,178/.

Эндоскопическая декомпрессия протоков поджелудочной железы, как показал первый опыт, является малотравматичной и весьма эффективной лечебной процедурой. Вместе с тем, несмотря на очевидную целесообразность эндоскопической декомпрессии протоков поджелудочной железы при остром панкреатите, применение этого метода до настоящего времени весьма ограничено и отражено лишь в нескольких сообщениях в литературе, преимущественно в материалах симпозиумов и конференций.

Думается, что это объясняется не столько сомнениями в патогенетической обоснованности и лечебной целесообразности процедуры, сколько в определенной технической сложности выполнения вмешательства. С одной стороны, требуется овладение техникой катетеризации БДС при различных его анатомических формах, с другой стороны, необходимо создание катетеров специальных конструкций, которые позволяли бы безопасно и в то же время беспрепятственно преодолевать участки сужения устья главного панкреатического протока на уровне БДС и, что особенно важно, в периампулярной области, где участки физиологического сужения Вирсунгового протока усугубляются за счет отека и воспалительной инфильтрации.

Известно большое число публикаций о причинах неудовлетворительных результатов такой распространенной операции как холецистоэктомия и холедоходуоденостомия в различных его вариантах, где одной из главных причин является некорригированная патология (чаще всего стеноз) устья главного панкреатического протока. Авторы считают, что стенозирующий процесс области большого дуоденального соска редко ограничивается только ампулой сосочка или устья только общего желчного протока, но, как правило, этот процесс более распространенный, захватывающий и устье Вирсунгова протока. Имеются сообщения, где развитие этой патологии связывают с распространением фиброзно-склеротического процесса непосредственно с паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите /14,76,171/. По мнению Милонова О.Б. 1986, повторные операции на желчных путях более чем в половине случаев делаются по поводу стеноза БДС. Частота последнего при первичных и повторных операциях на желчных путях составляют сейчас соответственно 25,5-29,4% и 50-71%.

Еще в большой степени это относится и к результатам трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, когда вмешательства проводятся лишь на устье общего желчного протока, а дополнительных диагностических и коррегирующих процедур на устье Вирсунгово протока не проводится.

Принципиально новые возможности открылись с внедрением эндоскопических методов диагностики и лечения желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Широкое внедрение РПХГ показало, что стеноз Вирсунгово протока не является редкой патологией и может быть достаточно точно диагностирован с помощью этого метода.

Оценка литературных сведений о различных лечебно-диагностических мероприятиях на основе фибродуоденоскопии показывает, что последние открывают новые широкие возможности, позволяющие рассчитывать на значительное улучшение результатов лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы. Углубленной оценке этих методов, которые в настоящее время только начинают использоваться, либо еще не нашли применения, посвящена настоящая работа.

  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconДиссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических...
Военно-физическая подготовка восточных славян до образования древнерусского государства

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconЖурнала, издания
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации...

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconВозможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода...

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconВирусные гепатиты. Диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. 2
Заболевания надпочечников. Хроническая недостаточность надпочечников. Причины, диагностика, лечение

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconАтриовентрикулярная блокада II степени Мобитц I с периодами Самойлова-Венкебаха
В зависимости от степени задержки проведения импульса атриовентрикулярные блокадыподразделяют на неполные (I и II степени) и полную...

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconНа выпускающей кафедре работают 14 преподавателей, в том числе 2...
На выпускающей кафедре работают 14 преподавателей, в том числе 2 профессора, 10 доцентов и 2 старших преподавателя. Удельный вес...

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconПеречень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны...
Ульяновск, ул. Солнечная, д. 20, редакция журнала «Автоматизация процессов управления»

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconПредраковые заболевания молочной железы. Диагностика. Лечебная тактика
Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconЛечебная физическая культура
Российской ассоциации по спортивной медицине (реабилитации больных и инвалидов), доктор медицинских наук, профессор А. В. Чоговадзе;...

Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук iconВопросы к курсовому экзамену по дисциплине «Инфекционные болезни»...
Брюшной тиф: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов