Лекция по нейрохирургии на тему №4




НазваниеЛекция по нейрохирургии на тему №4
страница3/5
Дата публикации11.07.2013
Размер0.59 Mb.
ТипЛекция
zadocs.ru > Медицина > Лекция
1   2   3   4   5
Радикулоишемические синдромы.

Дальнейшее усугубление дискогенной неврально-сосудистой компрессии ведет к развитию корешково-сосудистых или корешковомедуллярных расстройств, являющихся показанием к срочному хирургическому лечению.

Клинические проявления компрессионных радикулоишемий чаще всего складываются из болевого синдрома в сочетании со статико-динамическими нарушениями, расстройствами чувствительности по типу гипалгезии или анестезии в зонах дерматомов, утратой «адресных» рефлексов и двигательными нарушениями в соответствующих миотомах, достигающих степени пареза.

Характерным проявлением компрессионных ишемических радикулопатий является снижение выраженности болевого синдрома, вплоть до полного исчезновения боли, после гипералгического криза и появления слабости в стопе. Однако при этом сохраняются симптомы натяжения.

Слабость перонеальной и тибиальной групп мышц с угнетением ахиллова и подошвенного рефлексов, характерные для компрессионного корешково-сосудистого поражения соответственно L5 и S1 корешков. Слабость четырехглавой мышцы бедра и отсутствие коленного рефлекса позволяют заподозрить компрессию L3 и L4 корешков соответственно.

Синдром множественного поражения корешков конского хвоста характеризуется резко выраженными одно- или двухсторонними болями, иррадиирующими по зонам дерматомов S1, L4 и L5, в сочетании с грубыми чувствительными нарушениями в области иннервации S2-S5 корешков. Помимо этого развиваются нарушения функции тазовых органов и двигательные расстройства в виде парезов стоп, мышц бедер, снижения или отсутствия ахилловых и коленных рефлексов. Диагностика уровня поражения межпозвонкового диска у данной категории больных основывается на определении верхнего уровня корешковых расстройств.

Быстрое, в течение нескольких часов, развитие дискогенного радикулоишемического поражения на фоне обострения заболевания позволяет предполагать артериальный генез радикулоишемии. Характерным предвестником развития артериальной радикулоишемии является возникновение преходящих двигательных и чувствительных расстройств, вплоть до преходящих расстройств функции тазовых органов.

С учетом характера болевого синдрома, выраженности неврологических расстройств и угрозы их усугубления у пациентов данной группы должна быть констатирована фаза умеренной клинической декомпенсации дискогенной неврально-сосудистой компрессии. В случаях дискогенной компрессионной радикулоишемии, сопровождавшейся возникновением преходящих нарушений функции тазовых органов, констатируют фазу выраженной клинической декомпенсации.
Радикуломиелоишемические синдромы.

В зависимости от дебюта радикуломиелоишемии, клинических проявлений и скорости их развития с момента манифестации осложнения дискогенной компрессии компрессионные сосудистые корешковомедуллярные синдромы подразделяются на артериальные радикуломиелоишемии и венозные радикуломиелопатии.

Тщательный сбор анамнеза позволяет в каждом случае топически определит вариант дискогенного болевого синдрома, на фоне которой произошла сосудистая катастрофа, наличие ее предвестников, а также предположительно определить уровень и локализацию дискогенной компрессии. Следует помнить, что в 39,5% случаев радикуломиелоишемия развивается на фоне монорадикулярных компрессионных корешковых синдромов, в 46,5% наблюдений – на фоне односторонних бирадикулярных компрессий и в 14,0% случаях – на фоне двусторонней одноуровневой компрессии.

Клинические признаки сдавления L4 корешка, предшествовавшие сосудистой катастрофе, позволяют предположить наличие грыжи LIII-LIV межпозвонкового диска. На патологию LIV-LV межпозвонкового диска до развития корешково-спинальной ишемии указывает клиника компрессии L5 корешка. Изолированное страдание S1 корешка до развития ишемической радикуломиелопатии позволяет заподозрить дискогенную компрессию на уроне LV-SI межпозвонкового диска.

Характерным является наличие клинических предвестников сосудистомедуллярной катастрофы. К ним относятся эпизоды расширения «привычной» зоны болей и парестезий на обе ноги, промежность или в область заднего прохода, возникающие на фоне перенесенных ранее гипералгических кризов. Больные жалуются на преходящие нарушения чувствительности в ногах и промежности в виде «зябкости и онемения», а также «чувства ватности в ногах и онемение подошв».

Предвестником развития артериальной радикуломиелоишемии являются эпизоды слабости в ногах во время ходьбы, перемежающейся хромоты и преходящие нарушения функции тазовых органов (по типу императивных позывов к мочеиспусканию), предшествующие полному развитию клинической картины компрессионной корешковомедуллярной катастрофы.

Тщательный сбор анамнеза у больных с венозными радикуломиелоишемическими синдромами также позволяет выявлять характерные клинические признаки, предшествующие развитию данного осложнения дискогенной компрессии. Все без исключения пациенты с венозной радикуломиелоишемией отмечают усиление болевого синдрома, а также появление расстройств чувствительности и слабости в ногах после тепловых физиопроцедур. У половины из этих больных, помимо указанных признаков, отмечается усиление и диффузный характер боли в ночные часы, а также «чувство скованности и тугоподвижности в ногах» после пробуждения. Характерным предвестником развития венозной радикуломиелопатии является появление легких дизурические расстройств и неустойчивости при ходьбе после применения тепловых процедур.

Болевой синдром у всех больных с компрессионными сосудистыми корешковомедуллярными синдромами в момент их дебюта носит резко выраженный характер. После гипералгического криза и развития полной клинической картины ишемического поражения динамика болевого синдрома и связанных с ним статико-динамических нарушений изменяются по-разному. Для больных с артериальной радикуломиелоишемией характерным является снижение выраженности болевого синдрома, вплоть до полного отсутствие боли после развития ишемического поражения. Напротив, у больных с венозной радикуломиелоишемией выраженность болевого синдрома усиливается или не претерпевает изменений.

По темпу развития артериальной радикуломиелоишемии различают апоплектиформный вариант течения (с развитием развернутой клинической картины поражения в течение 2 часов с момента манифестации), острый тип течения (с развитием клиники медуллярной ишемии в течение 48 часов) и подострый тип развития артериальной радикуломиелоишемии, характеризующийся формированием неврологического дефицита от 48 часов до нескольких суток.

Таким образом, клинические проявления компрессионных сосудистых корешковомедуллярных синдромов зависят от характера ишемии (артериальный или венозный вариант развития), а также от протяженности восходящего ишемического радикуломедуллярного поражения.

Диагностика синдрома дискогенной артериальной миелоишемии поясничного утолщения основывается на выявлении симптомов поражения поясничных, крестцовых и, у части больных, нижних грудных сегментов спинного мозга. Характерным признаком для больных этой группы является снижение выраженности поясничных болей с сохранением выраженного симптома Ласега с двух сторон. В клинической картине преобладают двигательные расстройства в виде парапареза или параплегии, реже двигательные нарушения преобладают в одной ноге. Двигательные расстройства в нижних конечностях протекают по типу смешанных параличей или парезов. В остром периоде отмечается гипотрофия и гипотония мышц. На этом фоне у 55,6% больных определяются признаки страдания и центральных мотонейронов, что проявляется расширением рефлексогенных зон и гиперрефлекторным ответом. У большинства (77,8%) больных отмечается исчезновение средних и нижних брюшных рефлексов; у трети больных (33,3%) – появление патологических стопных знаков и клонусов стоп. Расстройства болевой и температурной чувствительности носят характер различной степени гипестезии, чаще проводникового, реже — сегментарного характера, однако, отмечаются у всех пациентов. Расстройства суставно-мышечного чув­ства в пальцах стоп при этом синдроме отмечаются реже - лишь у 11,1% пациентов. Чаще (у 77,8% больных) отмечаются грубые нарушения функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. В анамнезе у этих же пациентов, как правило, отмечались преходящие императивные позывы.



Рисунок 8. Расстройства чувствительности при синдроме восходящей радикуломиелоишемии поясничного утолщения.

Следует помнить о возможности острой ишемии каудальных отделов спинного мозга (в области конуса и эпиконуса) вследствие сдавления дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона, идущей к конусу спинного мозга в сопровождении пятого поясничного или первого крестцового корешков. Магистральный тип кровоснабжения конуса спинного мозга посредством нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии встречается лишь у 9 % больных. Однако, компрессия ее может вызвать инфаркт каудальных отделов спинного мозга протяженностью в несколько сегментов. Симптомы спинального инсульта развиваются довольно быстро на фоне жестокого обострения корешковых болей.

Артериальная миелоишемия конуса и эпиконуса верифицируется на основании остро возникших, после гипералгического криза, грубых двигательных и чувствительных выпадений на нижних конечностях и в промежности, сопровождающихся нарушением функции тазовых органов, что свидетельствует об ишемическом поражении нижних поясничных и крестцовых сегментов. Характерным для данного синдрома является ослабление или полное исчезновение болей в пояснице и статических нарушений. Двигательные нарушения в виде нижнего глубокого парапареза, наиболее выраженного в стопах, носят симметричный характер. Отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов отмечается у всех больных. При этом часто (у 43,8% пациентов) регистрируется повышение коленных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Кремастерные рефлексы чаще снижаются, вплоть до исчезновения. У большинства (62,5%) пациентов развитию двигательных выпадений предшествуют эпизоды миелогенной перемежающейся хромоты. Чувствительные нарушения носят двусторонний симметричный характер с верхним уровнем на L5 дерматоме с отчетливо нарастающей выраженностью от гипестезии на бедрах, голенях и стопах до анестезии в сакральных сегментах. Функция тазовых органов страдает у всех больных данной группы. При этом острая задержка мочи и стула отмечается чаще (в 68,8% случаев), а императивные позывы к мочеиспусканию - у 31,2% пациентов. Частым проявлением артериальной ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга являются трофические расстройства в виде гиперкератоза и пастозности стоп. При д
лительной ишемии конуса и эпиконуса могут развиваться поверхностные пролежни на пятках.
Рисунок 9. Расстройства чувствительности при синдроме радикуломиелоишемии конуса и эпиконуса.

При ишемии эпиконуса (поражение L4-S2 сегментов) парез имеется как в проксимальных, так и в дистальных мышечных группах и двигательные нарушения преобладают над чувствительными выпадениями.

Клинические проявления синдрома артериальной ишемии конуса спинного мозга (поражения трех нижних крестцовых сегментов) отличаются от предыдущего синдрома отсутствием двигательных нарушений (параличей) в нижних конечностях, а также симметричным ограничением зоны диссоциированных расстройств чувствительности в промежности с наличием аногенитальных парестезий. Нарушение функции тазовых органов по типу острой задержки мочи, и наличие характерных расстройств чувствительности возникают остро. При обследовании больных выявляется сохранность ахиловых и подошвенных рефлексов.

Диагноз дискогенной венозной пояснично-крестцовой миелопатии основывается на выявлении у больных нижнего глубокого вялого парапареза (до плегии) и параанестезии всех видов чувствительности с уровня L1 сегмента, наличии нарушений функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала, а также нарушений трофики тканей. Двигательные нарушения в ногах сопровождаются диффузной гипотрофией мышц ног и ягодиц, угнетением коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Характерным для данного синдрома является наличие сенситивной атаксии в анамнезе, до развития грубых двигательных расстройств. После развития глубокого парапареза – нарушение суставно-мышечного чувства до уровня голеностопных или коленных суставов.

Постепенное развитие дискогенного нижнего вялого парапареза (с дистальной параплегией), сохранение болевого синдрома, симметричные расстройства чувствительности в виде гипестезии на ногах с верхним уровнем на L4 и анестезией в аногенитальной зоне, а также наличие тазовых расстройств являются критериями верификации венозной миелопатии эпиконуса и конуса спинного мозга.

Таким образом, наличие грубой медуллярной симптоматики, обусловленной дискогенной компрессией на отдалении, угроза развития необратимых расстройств движений, чувствительности и функции тазовых органов свидетельствуют о фазе грубой клинической декомпенсации заболевания и требуют неотложных хирургических мероприятий с целью предотвращения инвалидизации больных.

Принципы хирургического лечения

Показаниями к оперативным вмешательствам при осложнениях дискогенной компрессии на поясничном уровне являются:

- наличие стойкого дискогенного болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 1 – 2 месяцев после развития последнего обострения заболевания;

- наличие дискогенной радикулоишемии и/или радикуломиелоишемии, синдром компрессии конского хвоста;

- рецидив стойкого болевого синдрома или усугублением неврологических расстройств после ранее проведенной операции.

Наиболее распространенными из всех методов хирургического лечения дискогенных болевых синдромом поясничного остеохондроза являются задние декомпрессивные операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа. К ним относятся:

1) ламинэктомия – удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка;

2) гемиламинэктомия – удаление половины дужки позвонка с одной стороны;

3) интерламинарный (по J.Love) или транслигаментозный доступ – удаление грыжи диска через промежуток между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии);

4) расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией - частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг.

Из перечисленных доступов к микрохирургическим относятся транслигаментозный (интерламинарный) и расширенный транслигаментозный доступ с аркотомией. Лишь в исключительных случаях (стеноз позвоночного канала, рецидив грыжи диска, крупные двухуровневые грыжи диска в сочетании со стенозом и т.п.) к микрохирургическим доступам может быть отнесена гемиламинэктомия.

Анализ исходов хирургических вмешательств, а также накопленный опыт пред- и интраоперационной диагностики, позволяют прогнозировать особенности хирургического доступа, оперативной техники, а также микрохирургических манипуляций и приемов в зависимости от характера грыжевого выпячивания, его локализации и степени невральной компрессии. На этой основе формулируются показания к дифференцированному выбору хирургического доступа.

Оперативное вмешательство по устранению дискогенной компрессии осуществляют из заднего доступа под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи, чаще всего - в положении больного на «здоровом» боку с приведенными к животу ногами, либо на животе с применением специальных подкладок. Данные положения больного на операционном столе обеспечивают достижение максимального увеличения расстояния между остистыми отростками и дугами смежных позвонков, что позволяет в 24,4% случаев полностью избежать резекции края дужки позвонка и ограничиться только иссечением желтой связки. Кроме того, данная позиция обеспечивает декомпрессию поясничного эпидурального венозного сплетения, что существенно снижает интраоперационную кровопотерю. Операции выполняется с применением микрохирургической техники, которая обеспечивается применением бинокулярной лупы или операционного микроскопа, а также использованием микроинструментов, позволяющих добиться минимальной травматизации мягких тканей и костных структур.

Обязательным условием является выполнение предоперационной рентгенологической разметки. Разметку осуществляют в рентгеновском кабинете в положении, которое соответствует укладке больного на операционном столе. После пальпаторного определения искомого межостистого промежутка и введения в межостистую связку инъекционной иглы выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. После контроля правильности выбранного уровня, местоположение разметочной иглы дублируют нанесением на кожу больного опознавательных ориентиров 2% раствором бриллиантовой зелени. Нанесенные ориентиры «фиксируют» нанесением на кожу 3% раствора йода.

При срединных и парамедианных грыжах про­изводят разрез кожи длиной 3-5 см по средней линии с охватом двух остистых отростков, при заднебоковых и фораминальных грыжах разрез смещают на 2-3 см латеральнее средней линии. Апоневроз рассекают на 1 см латеральнее линии кожного разреза в виде фартука с основанием к остистым отросткам. После субпериостальной диссекции паравертебральные мышцы смещают микрораспатором, обнажая междужковый промежуток от межостистой связки до суставных отрост­ков при грыжах медиальной локализации. При латеральных грыжах обязательно обнажают су­ставные отростки, которые вместе с межсустав­ной частью желтой связки формируют заднюю стенку межпозвонкового отверстия.

С учетом микрохирургической анатомии позво­ночного канала и возникающих пространствен­ных взаимоотношений грыж межпозвонковых дисков с нервно-сосудистым комплексом объем хирурги­ческой декомпрессии и манипуляций различен.

При выборе того или иного объема костно-связочной резекции в ходе доступа к грыжам межпозвонковых дисков в настоящее время чаще всего пользуются рекомендациями К.Я. Оглезнева с соавторами (1994), основанных на микрохирургической анатомии позвоночного и корешкового каналов, а так же пространственных взаимоотношениq стенок позвоночного канала и неврально-сосудистых структур.

П
1   2   3   4   5

Похожие:

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по нейрохирургии на тему №2
Б. В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. – Спб, «Гиппократ», 2002. – 647с

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по нейрохирургии на тему №3
Дифференциальная диагностика опухолей спинного мозга и лечение опухолей спинного мозга

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему «Что такое база данных. Реляционная база данных ms access»
...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные...
Лекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные бактерии, Легионеллы, Коксиеллы, Листерии». Автор: Каскевич...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconКурс лекций (под редакцией профессора В. Ф. Беркова) 2-е издание...
Авторский коллектив: Н. С. Щекин (лекция 8); Г. И. Касперович (лекция 9); В. Ф. Берков (лекция 10); И. Г. Подпорин (лекция 11); В....

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему «авторское право в рекламе»
Сформировать у студентов представления о требованиях законодательства Российской Федерации об авторском праве и смежных правах

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему "темперамент"
Темперамент это психическое свойство личности, характеризую­щееся динамикой протекания психических процессов

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»
Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов