Лекция по нейрохирургии на тему №4




НазваниеЛекция по нейрохирургии на тему №4
страница4/5
Дата публикации11.07.2013
Размер0.59 Mb.
ТипЛекция
zadocs.ru > Медицина > Лекция
1   2   3   4   5

ри грыже диска срединной локализации про­исходит выраженная компрессия дурального мешка с корешками конского хвоста, спинномоз­гового корешка в области его выхода из твердой мозговой оболочки со сдавлением передней и зад­ней продольных эпидуральных вен. Это обстоятельство требует максимального удаления желтой связки до су­ставных отростков, резекции смежных краев краниально и каудально расположенной дужек до их середин, иногда вплоть, до гемиламинэктомии, со смеще­нием задней продольной вены и спинномозгового корешка в верхнелатеральном направлении, смещения передней продольной вены с секвестра и удаления выпавших фрагментов диска.



Рисунок 1. Объём декомпрессии костно-связочных структур при срединных грыжах: максимальное удаление желтой связки до суставных отростков, резекция смежных краев каудальной и краниальной дужек до их середин.

При грыже диска парамедианной локализации происходит компрессия спинномозгового кореш­ка в области корешково-дурального угла меди­альной поверхности дурального мешка, кореш­ковых и продольных эпидуральных вен. В этой ситуации требуется выполнить максимальное удаление жел­той связки, «высокую» краевую резекция ½ краниальной дужки, особенно в области перехода в суставной отросток. Тракцию спинномозгового корешка начинают от суставного отростка медиально вниз, постепенно смещаясь к корешково-дуральному углу, проявляя осторожность при манипу­ляции с «корешковой манжеткой» и «угловым венозным сплетением». Вместе со спинномозго­вым корешком медиально смещают обе продоль­ные вены.



Рисунок 2. Объём декомпрессии костно-связочных структур при срединно-боковых грыжах: максимальное удаление желтой связки, «высокая» краевая резекция краниальной дужки, особенно в области перехода в суставной отросток.

При заднебоковой грыже происходит сдавление спинномозгового корешка и части ганглия на входе в межпозвонковое отверстие. Кроме того компримированными оказываются часть корешковой и задней продольных вен. В этих случаях выполняют то­тальное удаление желтой связки в междужковом промежутке и в области входа в межпоз­вонковое отверстие, резекцию нижнего края краниальной дужки с освобождением корешково-дурального угла. Тракцию корешка начинают в области корешковой манжетки, постепенно перемещаясь к межпозвонковому отверстию, смещая медиально и вниз спинномозговой корешок и обе продольные вены.

Основным этапом при удалении фораминальной грыжи является расширение межпозвоноч­ного отверстия, его задней стенки. Для этого выполняется тотальное удаление желтой связки, включая фораминальную порцию, резекцию нижнего края краниальной дужки, резекцию нижнего суставного отрост­ка краниально расположенного позвонка. Необ­ходимо проявлять осторожность при манипуля­ции с ганглием (фиксирован фиброзными тяжами к задневерхней стенке отверстия), задними коре­шковыми венами, а также артериями, лежащими на передней поверхности спинномозгового ганглия.

Рисунок 3. Объём декомпрессии костно-связочных структур при задне-боковых грыжах: тотальное удаление желтой связки в междужковом промежутке и в области входа в межпозвонковое отверстие и резекция нижнего края краниальной дужки до визуализации корешково-дурального угла.




Рисунок 4. Объём декомпрессии костно-связочных структур при фораминальных грыжах – тотальное удаление желтой связки, включая фораминальную порцию с резекцией нижнего края краниальной дужки и нижнего суставного отростка вышележащего позвонка.

Сочетание компрессии спинномозгового корешка и ганг­лия в позвоночном канале грыжей межпозвонкового диска и в межпозвонковом отверстии требует адекватного доступа в междужковый промежуток и межпозвонковое отверстие. Операция выполняется из срединного интерламинарного доступа с широкой резекцией смежных краев дужек, тотальным иссечением желтой связки и достаточным объемом фораминотомии.

После выполнения доступа, манипуляции на диске выполняют с обязательной защитой шпателем неврально-сосудистых структур. В случаях удаления даже крупных секвестров и декомпрессии неврально-сосудистых структур рекомендуется ревизия полости диска.
Возможности использования эндовидеомониторинга в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Возможности и эффективность микрохирургических вмешательств существенно расширяются в случае использования интраоперационного эндовидеомониторинга.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков свидетельствуют о неудовлетворительных исходах в 28,3-53% наблюдений.

Попытки нейрохирургов уменьшить травматичность дискэктомии, число интра- и послеоперационных осложнений, а также количество рецидивов заболевания способствовали внедрению видеоэндоскопической техники для оптимизации хода операции. Подавляющее большинство этого вида методик предусматривает применение пункционной перкутанной спинальной эндоскопии: перкутанная эндоскопическая дискэктомия, трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия, лапароскопическая дискэктомия трансперитонеальным и ретроперитонеальным способами.

Сложность пункционной чрезкожной спинальной эндоскопии, ограничение показаний, диагностических и манипуляционных возможностей, а также весьма широкий спектр противопоказаний и высокий процент осложнений не позволили пункционному методу найти широкое применение в клинической практике.

Все более существенное значение приобретает выполняемая в процессе открытых микродискэктомий интраоперационная видеоэндоскопия, значительно улучшающая визуализацию участков раны, недоступных осмотру с помощью микроскопа или бинокулярной лупы.

Общеизвестно, что возникновению рецидива болевого синдрома и неврологических расстройств способствуют:

1) избыточная, продолжительная тракция дурального мешка и корешков в условиях затрудненной визуализации и дифференцировки анатомических образований в операционной ране;

2) довольно частое в подобной ситуации повреждение эпидуральных вен с последующим кровотечением;

3) поиски, коагуляция или тампонада предполагаемой зоны расположения источника кровотечения, зачастую проводимые вслепую.

Все эти факторы, так или иначе, связаны с неадекватной визуализацией глубоко расположенных и далеко не всегда доступных непосредственному осмотру анатомических структур, топографические взаимоотношения которых изменены из-за наличия компримирующих патологических образований.

Таким образом, неудовлетворительные результаты операции зачастую обусловлены техническими погрешностями, связанными с отсутствием адекватного визуального контроля на наиболее ответственных этапах вмешательства.

В клинике нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии с 1996 года осуществляется удаление грыж межпозвонковых дисков с интраоперационным эндоскопическим видеомониторингом с использованием жестких эндоскопов фирмы Karl Storz (Германия) длиной 18 см, диаметром 4 мм и углами направления наблюдения соответственно 00, 300 и 700.

Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в процессе дискэктомии проводится по разработанной в клинике следующей методике.

После фенестрации межпозвонкового промежутка, резекции краев дужек или гемиламинэктомии, торец трубки жесткого эндоскопа подводят на расстояние 10-15 мм к области предполагаемой локализации грыжи диска. Осуществляют минимальную (до 3-5 мм) тракцию дурального мешка с целью визуализации щелевидного эпидурального пространства и выявления с помощью эндоскопа локализации компримированного корешка. Этот этап видеоэндоскопии являлся достаточно важным, так как он определяет дальнейший ход операции. С помощью видеоэндоскопии на начальном этапе вмешательства удается визуализировать сдавленный и деформированный корешок, дифференцировать окружающие его ткани (эпидуральный фиброз, варикозно расширенные вены, свободно лежащий или спаянный с окружающими структурами секвестр и степень его миграции в подсвязочное, эпидуральное или субдуральное пространство, характер изменений дурального мешка, его целостность и наличие ликвореи). Благодаря применению видеоэндоскопии, удается уже на начальном этапе операции четко визуализировать взаимоотношения грыжи диска с корешком и отказаться от неоправданного расширения доступа.

На рисунке 5,а представлены результаты интраоперационной видеоэндоскопии при удалении секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева на начальном этапе вмешательства: после минимальной тракции дурального мешка (3) к средней линии на экране монитора хорошо визуализируются мигрировавший и свободно лежащий в эпидуральном пространстве секвестр межпозвонкового диска (1), сдавливающий и оттесняющий кзади L5 корешок (2).



Рисунок 5. Эндовидеомониторинг в процессе удаления секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева. 1 – свободно лежащий в эпидуральном пространстве секвестр диска; 2 – L5 корешок; 3 – твердая мозговая оболочка; 4 – корешковая артерия; 5 – корешковая вена; 6 – ретрактор. Черной стрелкой (г) указано направление тракции секвестра.

Технические особенности жесткого эндоскопа (диаметр 4 мм, длина 18 см, интенсивное "холодное" освещение, эффект эндомикроскопии, возможность боковой визуализации за счет 30- и 70-градусного направления наблюдения) в сочетании с динамичностью и полипроекционностью исследования позволяют осуществлять качественный обзор зоны вмешательства без сужения угла операционного действия при минимальной тракции дурального мешка и корешков.

Адекватную по силе и минимальную по продолжительности тракцию дурального мешка и, особенно, корешков, быструю и правильную ориентацию в топографо-анатомических взаимоотношениях в ране и хирургическую коррекцию (полноценную дискэктомию и эффективный гемостаз) следует считать одними из самых важных факторов предупреждения послеоперационных неврологических расстройств. Ведь ошибки в оценке топографо-анатомических взаимоотношений в ране чреваты тем, что далеко не всегда обнаруживается грыжа межпозвонкового диска.

Чрезмерная и продолжительная тракция корешков в условиях неадекватной визуализации нейроанатомических структур при традиционной дискэктомии, выполняемой без применения интраоперационной видеоэндоскопии, как правило, способствует развитию в послеоперационном периоде чувствительных корешковых расстройств.

Возвращаясь к описанию методики видеоэндоскопии, следует отметить, что дальнейшие манипуляции осуществляют в условиях эндоскопического видеомониторинга, что позволяет во всех случаях объективно оценить характер и размеры протрузии диска, ее взаимоотношения с дуральным мешком, корешком и его сосудами. Эффект эндомикроскопии обеспечивает своевременную визуализацию и сохранение эпидуральных вен, а также радикулярных и радикуломедуллярных сосудов, зачастую являющихся источником интраоперационного кровотечения и неврологического дефицита, развивающегося вследствие нарушения спинномозгового кровообращения.

Исключительно важным является точное интраоперационное определение взаимоотношений грыжи межпозвонкового диска, дурального мешка и корешка с его сосудами, а также сосудами эпидурального пространства. Ведь зачастую оперативному вмешательству подвергаются пациенты с дискогенными радикуломиелоишемическими нарушениями, лечение которых всегда представляет серьезную проблему.

В ходе ревизии на начальном этапе вмешательства при удалении секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева, благодаря полипроекционной прицельной видеоэндоскопии, в ране дифференцированы (рис. 5 б,в,г): секвестр диска (1), оттесненные им кзади L5 корешок (2), корешковая артерия (4), расположенная на переднелатеральной поверхности корешкового влагалища, более полнокровная темно-вишневого цвета корешковая вена (5), сопровождающая корешок по его заднемедиальной поверхности и край оттесненного ретрактором дурального мешка (3).

Дополнительная интраоперационная травма эпидуральных вен, а также радикулярных и радикуломедуллярных сосудов чревата усугублением ишемических расстройств. Применение эн­довидеомониторинга позволяет предупредить подобные весьма серьезные осложнения.

Формирование же послеоперационных эпидуральных гематом чревато развитием эпидурального фиброзного процесса или так называемого рубцово-спаечного эпидурита, являющегося причиной стойкого болевого синдрома с неврологическими нарушениями и поводом для повторных, зачастую малоэффективных оперативных вмешательств.

Следует особо подчеркнуть, что применение видеоэндоскопии позволяет дифференцировать корешковые артерии, располагающиеся, как правило, на переднелатеральной, латеральной и задней поверхности корешкового влагалища, от вен, сопровождающих корешок по заднемедиальной поверхности его влагалища.

При кровотечении из недоступных непосредственному осмотру эпидуральных вен принципиально важно осуществлять их селективную коагуляцию под видеоэндоскопическим контролем, что способствует предупреждению ятрогенного термического повреждения дурального мешка, корешков спинного мозга, а также радикулярных и радикуломедуллярных артерий.

Видеоэндоскопия имеет особое значение и на этапах рассечения задней продольной связки и дискэктомии, способствуя предохранению твердой мозговой оболочки и корешков от ятрогенного повреждения.

Кроме того, применение конхотомов и ложек для удаления межпозвонкового диска сопряжено с такими небезопасными приемами, как захват и тракция, а также срезание фрагментов хрящевой ткани посредством вращательных и возвратно-поступательных движений, каждое из которых без должного видеоэндоскопического контроля чревато травматизацией важных анатомических образований. В ходе операции необходимо осуществлять захват, тракцию и удаление секвестра межпозвонкового диска под непрерывным видеоэндоскопическим контролем, что позволяет избежать опасных осложнений.

Одним из наиболее важных этапов интраоперационной видеоэндоскопии является исследование межпозвонкового промежутка, схема проведения которого представлена на рисунке 6.




Рисунок 6. Схема эндоскопического исследования межпозвонкового промежутка в процессе удаления грыжи диска. Через отверстие в задней продольной связке в межпозвонковый промежуток введен эндоскоп, с помощью которого оценивается качество дискэктомии (по M. Apuzzo с соавт., 1977).

После завершения дискэктомии осуществляют наружный панорамный осмотр межпозвонкового промежутка с целью правильной ориентации эндоскопа и беспрепятственного введения дистального конца его трубки в сформированный в задней продольной связке дефект. Убедившись в правильности ориентации оси наблюдения, под непрерывным визуальным контролем эндоскоп вводят в межпозвонковое пространство на глубину 3-15 мм, что позволяет оценить качество кюретажа и эффективность гемостаза, а также исключает возможность оставления неудаленных секвестров. Исследование межпозвонкового пространства осуществляют следующим образом.

Вначале проводят внутренний панорамный осмотр на предмет наличия неудаленных секвестров и продолжающегося кровотечения. Затем путем вращения вокруг собственной оси, возвратно-поступательных и боковых движений дистального конца эндоскопа прицельно осматривают передние отделы полости со стороны внутренней поверхности фиброзного кольца с остатками ткани диска. После этого, поворачивая эндоскоп в диапазоне "12 - 6 часов" с одной стороны против, а с другой - по часовой стрелке, последовательно прицельно визуализируют замыкательные пластинки смежных позвонков для исключения их механического ятрогенного повреждения и кровотечения из костной ткани тел позвонков. В последнюю очередь проводят осмотр нижнего этажа межпозвонкового пространства после предварительной аспирации из него геморрагического содержимого.

Качество кюретажа при видеоэндоскопическом контроле определяют, в первую очередь, по отсутствию свободно лежащих и подвижных едва фиксированных фрагментов межпозвонкового диска, имеющих тенденцию к миграции как в самом межпозвонковом пространстве, так и за его пределы. Следует избегать избыточно радикального удаления межпозвонкового диска, так как это способствует возобновлению болевого синдрома и возникновению контралатеральной неврологической симптоматики. Благодаря применению видеоэндоскопии, подобных осложнений удается избежать.

Кроме того, при проведении эндовидеомониторинга межпозвонкового пространства всегда следует обращать внимание на сохранность замыкательных пластинок. Ведь излишняя активность при проведении кюретажа, как правило, приводит к их повреждению, что подтверждается характерным эндоскопическим симптомом "костной ячеистости и кровоточивости" стенок межпозвонкового пространства, образованных замыкательными пластинками смежных позвонков.

Пример видеоэндоскопического исследования межпозвонкового пространства после удаления грыжи диска представлен на рисунке 7.

1   2   3   4   5

Похожие:

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по нейрохирургии на тему №2
Б. В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. – Спб, «Гиппократ», 2002. – 647с

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по нейрохирургии на тему №3
Дифференциальная диагностика опухолей спинного мозга и лечение опухолей спинного мозга

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему «Что такое база данных. Реляционная база данных ms access»
...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные...
Лекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные бактерии, Легионеллы, Коксиеллы, Листерии». Автор: Каскевич...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconКурс лекций (под редакцией профессора В. Ф. Беркова) 2-е издание...
Авторский коллектив: Н. С. Щекин (лекция 8); Г. И. Касперович (лекция 9); В. Ф. Берков (лекция 10); И. Г. Подпорин (лекция 11); В....

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему «авторское право в рекламе»
Сформировать у студентов представления о требованиях законодательства Российской Федерации об авторском праве и смежных правах

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему "темперамент"
Темперамент это психическое свойство личности, характеризую­щееся динамикой протекания психических процессов

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»
Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов