Лекция по нейрохирургии на тему №4




НазваниеЛекция по нейрохирургии на тему №4
страница5/5
Дата публикации11.07.2013
Размер0.59 Mb.
ТипЛекция
zadocs.ru > Медицина > Лекция
1   2   3   4   5


Рисунок 7. Эндовидеомониторинг на завершающем этапе удаления секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева: прицельный осмотр подсвязочного пространства (а) и межпозвонкового промежутка (б, в, г). 1 – задняя поверхность верхней трети тела LV позвонка; 2 – края рассеченной задней продольной связки; 3 – неудаленные секвестры межпозвонкового диска; 4 – межпозвонковый промежуток; 5 – свободно лежащий фрагмент верхней замыкательной пластинки тела LV позвонка, поврежденной в результате неадекватных действий хирурга в процессе удаления диска; 6 – сохранившие целостность смежные замыкательные пластинки LIV-LV позвонков; 7 – зона дефекта верхней замыкательной пластинки LV позвонка; 8 – внутренняя поверхность фиброзного кольца с плотно фиксированными к ней остатками ткани межпозвонкового диска. Черными стрелками (а) указано направление осмотра подсвязочного пространства.

Методичное проведение видеоэндоскопии межпозвонкового промежутка позволяет выявить и удалить остаточные секвестры, а также своевременно констатировать ятрогенное повреждение замыкательных пластинок смежных позвонков и оценить эффективность гемостаза.

На завершающем этапе операции необходимо осуществить видеоэндоскопический контроль подсвязочного пространства с целью выявления мигрировавших под заднюю продольную связку секвестров разрушенного межпозвонкового диска (рис.8).



Рисунок 8. Схема эндоскопического исследования подсвязочного пространства в процессе удаления секвестрированной грыжи межпозвонкового диска (Щербук Ю.А., 2000).

Оставление подсвязочных секвестров неминуемо приводит к рецидиву болевого синдрома и неврологическим нарушениям. Адекватный осмотр подсвязочного пространства возможен только благодаря боковой и ретроградной визуализации, обеспеченной эндоскопами с углами направления наблюдения, составляющими 300 и 700. На рисунке 9 представлен этап видеоэндоскопического исследования подсвязочного пространства, который проводится следующим образом. В ходе панорамного осмотра сформированного в задней продольной связке дефекта (рис. 9, а) обращают внимание на степень зияния подсвязочного пространства.



Рисунок 9. Эндовидеомониторинг подсвязочного пространства в процессе удаления секвестрированной грыжи межпозвонкового диска: панорамный (а, б, в) и прицельный (г) осмотр. 1 – межпозвонковый промежуток после удаления грыжи диска; 2 – твердая мозговая оболочка; 3 – ретрактор; 4 – задняя продольная связка; 5 – свободно лежащий в подсвязочном пространстве секвестр. Стрелками (б, в, г) указано подсвязочное пространство.

Убедившись в его наличии, под непрерывным визуальным контролем эндоскоп подводят к этому пространству на расстояние 3-5 мм и на экране монитора визуализируют зияющую щелевидную полость (рис. 9 б,в). В процессе прицельного исследования подсвязочного пространства с использованием эндоскопов с углом направления наблюдения 0о, 30о и 70о из него извлекают мигрировавшие туда остаточные секвестры (рис. 9, г). В конце операции устранение компрессии корешка и дурального мешка, а также восстановление их нормальных топографо-анатомических взаимоотношений фиксируют эндоскопической видеосъемкой.

Сравнение результатов лечения больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, оперированных без применения интраоперационной видеоэндоскопии и с ее помощью, подтверждает преимущество последнего способа, позволяющего уменьшить число рецидивов почти в 3 раза с 11,2% до 2,9%. Наиболее значимым в профилактике рецидивов грыж на прежнем уровне является проведение интраоперационной нуклеоскопии. Применение эндовидеомониторинга при повторных операциях снижает риск ятрогенного повреждения неврально-сосудистых структур, а также позволяет выявить и устранить причины рецидива неврологических расстройств, не прибегая к необоснованному расширению оперативного доступа.

Таким образом, интраоперационный эндовидеомониторинг, во-первых, объективизирует топографо-анатомические взаимоотношения грыжи межпозвонкового диска, дурального мешка, корешков спинного мозга и их сосудов до и после дискэктомии; во-вторых, способствует выбору адекватного способа удаления грыжи межпозвонкового диска; в-третьих, позволяет визуализировать замыкательные пластинки смежных позвонков, полноту и качество кюретажа, наличие остаточных секвестров, а также оценить эффективность гемостаза в межпозвонковом пространстве при нуклеоскопии. Эти преимущества определяют существенное улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.
Принципы дифференцированного выбора доступа в хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Современной тенденцией развития нейрохирургии является внедрение в практику малоинвазивных методов диагностики и лечения, что неминуемо коснулось проблемы лучевой диагностики и нейрохирургического лечения грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Однако на пути решения этой задачи возникает немало проблем, связанных как с алгоритмом диагностики дискогенной компрессии, так и, с выбором того или иного метода хирургического лечения.

Степень выраженности клинических проявлений дискогенной неврально-сосудистой компрессии (фаза клинического течения дискогенной компрессии) является основополагающим принципом выбора оптимального объема лучевого обследования и хирургической тактики лечения данной категории больных.

При этом выбор оптимального алгоритма предоперационного обследования основан, в свою очередь, на сочетании принципов минимальной инвазивности и максимальной информативности диагностических исследований, обеспечивающий точность предоперационного планирования.

Малоинвазивность хирургического вмешательства в свою очередь не может идти в разрез с принципом хирургической доступности и радикальности. А.Н. Брехов (2001), обобщая опыт нейрохирургического лечения грыж поясничных дисков с применением малоинвазивных и эндоскопических технологий, считает, что при снижении травматичности оперативного вмешательства по отношению к коже, фасциям и мышцам резко возрастает травматизация спинальных структур, снижается адекватная радикальность устранения всех слагаемых элементов вертеброрадикулярного конфликта. Вот почему, открытые нейрохирургические вмешательства по-прежнему остаются наиболее распространенным методом лечения дискогенных болевых синдромов.

В то же время остается высокой частота повторных операций при рецидивах неврологичес­ких синдромов поясничного остеохондроза, достигающая 25%. Неудовлетворительные отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков, отмечаются в 28,3%-53% случаев. Высокий процент рецидивов заболевания и значительная доля неудовлетворительных результатов хирургического лечения в отдаленном периоде, обусловлены как дефектами предоперационного планирования, в том числе игнорирования степени неврологических расстройств и результатов нейровизуализации морфологических субстратов компрессии, и, как следствие, неадекватным выбором хирургического доступа, а также связанными с этими обстоятельствами техническими погрешностями декомпрессии неврально-сосудистых структур.

Данные неврологической диагностики (топический диагноз поражения и определение фазы клинического течения дискогенной компрессии) в совокупности с результатами лучевой нейровизуализации являются основой предоперационного планирования, главной целью которого является дифференцированный выбор наиболее оптимального микрохирургического доступа.

Наше исследование показывает, что у больных, оперированных первично без применения эндовидеомониторинга, рецидив заболевания, потребовавший повторного хирургического лечения, отмечен в 11,2% случаев. При этом рецидив грыжи ранее оперированного межпоз­вонкового диска (39,6%), рубцово-спаечный эпидурит (эпидураль­ный и перирадикулярный фиброз) на уровне ранее выполненного опе­ративного вмешательства (18,9%) и ошибка уровнем (9,4%) были причиной реоперации у по­давляющего числа пациентов (67,9%).

Проведенный анализ причин возникновения рецидивов заболевания выявил, что возобновлению болевого синдрома и неврологических расстройств способствуют:

1) неполноценное удаление разрушенной части диска из межпозвонкового промежутка и/или подсвязочного пространства;

2) избыточная, продолжительная тракция дурального мешка и корешков в условиях затрудненной визуализации и дифференцировки анатомических образований в операционной ране;

3) довольно частое в подобной ситуации повреждение эпиду­ральных вен с последующим кровотечением;

4) поиск, коагуляция или тампонада предполагаемой зоны расположения источника кровотечения, зачастую проводимые всле­пую;

5) самонадеянный отказ от рентгентгеновской разметки уровня вмешательства, либо выполнение разметки с нарушением методики контроля.

Таким образом, основные причины рецидивов дискогенной компрессии связаны с излишней травматичностью хирургических манипуляций в ходе операций, обусловленной неадекватной визуа­лизацией глубоко расположенных и далеко не всегда доступных не­посредственному осмотру анатомических структур, топографические взаимоотношения которых изменены из-за наличия компримирующих патологических образований.

Одним из путей повышения эффективности нейрохирургического лечения дискогенных болевых синдромов является дифференцированный подход к выбору операционного доступа, основанный на тщательном предоперационном планировании, а также улучшение интраоперационной диагностики, направленной на оптимизацию хирургических манипу­ляций и предупреждение интра- и послеоперационных ослож­нений, обуславливающих рецидив болевого синдрома.

Выбор доступа должен удовлетворять требованиям хирургической радикальности и анатомической доступности, обеспечивающих эффективную декомпрессию неврально-сосудистых структур и ортопедическую малоинвазивность вмешательства.

Эффективная неврально-сосудистая декомпрессия – залог максимального регресса неврологических расстройств, а ортопедическое благополучие, в свою очередь, подразумевает отсутствие послеоперационной нестабильности и профилактику развития рецидива диско-радикулярно-сосудистого конфликта в будущем.

Выбор доступа зависит от фазы клинического течения дискогенной компрессии, характера грыжевого выпячивания, а также анатомо-топографических взаимоотношений грыжи диска с корешком, дуральным мешком и структурами позвоночного канала.

Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применяемых методик нейрохирургического лечения первичных и рецидивирующих форм дискогенной компрессии показывает существенное преимущество микрохирургических доступов перед ламинэктомией и гемиламинэктомией.

Так транслигаментозный (интерламинарный) доступ позволят достичь отличных и хороших результатов операций в 86% и 11% соответственно, а удовлетворительного исхода в 3% операций. Расширенный интерламинарный доступ с аркотомией смежных дуг позволил получить отличные и хорошие исходы в 77% и 17% случаях соответственно, в 5% достигнут удовлетворительный исход и в 1% - неудовлетворительный результат. В то время как результаты неврально-сосудистой декомпрессии осуществленной посредством гемиламинэктомии в 63% и 32% случаев были соответственно отличными и хорошими, в 4% - удовлетворительными и в 1% - неудовлетворительными. Результаты использования ламинэктомии, предпринятой для устранения дискогенной компрессии, еще более скромны – 36% отличных исходов, 38% - хороших, 24% - удовлетворительных и 2% - неудовлетворительных исходов.

В тоже время ламинэктомия и гемиламинэктомия имеют лучшие результаты в случаях хирургического лечения радикуломиелоишемических синдромов, обусловленных грыжами верхнепоясничных дисков и при операциях в случаях поздней госпитализации больных с ишемическими миелопатиями.

Заключение.

Сравнение результатов хирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков с учетом фаз клинического течения дискогенной компрессии, объективизации анатомо-топографических взаимоотношений компремирующего субстрата с неврально-сосудистыми структурами в зависимости от патоморфологических особенностей позвоночного и(или) корешковых каналов позволил предложить алгоритм дифференцированного выбора хирургического доступа.

В фазах клинической компенсации (рефлекторный болевой синдром) и субкомпенсации (компрессионный корешковый синдром, не достигший степени радикулоишемии), при отсутствии стеноза позвоночного и/или корешкового канала, в ходе первичных и повторных вмешательств декомпрессию неврально-сосудистых структур следует осуществлять посредством интерламинарного или расширенного интерламинарного доступов.

В фазе умеренной клинической декомпенсации (компрессионный корешково-сосудистый синдром) в ходе первичных вмешательств по поводу радикулоишемических осложнений дискогенной компрессии на одном уровне целесообразно использовать расширенный интерламинарный доступ. При двухуровневой компрессии и наличии стеноза доступом выбора в случаях первичных и повторных вмешательств (после интерламинарного или расширенного интерламинарного доступа при первой операции) должна быть гемиламинэктомия.

В фазе грубой клинической декомпенсации (компрессионный сосудистый корешковомедуллярный синдром) при первичных вмешательствах показано выполнение гемиламинэктомии или ламинэктомии. При рецидивах заболевания в виде радикуломиелоишемии, поздних госпитализации и операции доступом выбора должна быть ламинэктомия.

1   2   3   4   5

Похожие:

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по нейрохирургии на тему №2
Б. В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. – Спб, «Гиппократ», 2002. – 647с

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по нейрохирургии на тему №3
Дифференциальная диагностика опухолей спинного мозга и лечение опухолей спинного мозга

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему «Что такое база данных. Реляционная база данных ms access»
...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные...
Лекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные бактерии, Легионеллы, Коксиеллы, Листерии». Автор: Каскевич...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconКурс лекций (под редакцией профессора В. Ф. Беркова) 2-е издание...
Авторский коллектив: Н. С. Щекин (лекция 8); Г. И. Касперович (лекция 9); В. Ф. Берков (лекция 10); И. Г. Подпорин (лекция 11); В....

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему «авторское право в рекламе»
Сформировать у студентов представления о требованиях законодательства Российской Федерации об авторском праве и смежных правах

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция на тему "темперамент"
Темперамент это психическое свойство личности, характеризую­щееся динамикой протекания психических процессов

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №4 iconЛекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»
Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов