Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи составитель: Елисеев О. М
Скачать 15.3 Mb.
|
| СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Составитель: Елисеев О.М. Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И МЕРЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле- ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общеп- ринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергичес- ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают- ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит реаги- новый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серо- тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилак- сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб- ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше- нию секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапив- ница, ложный круп, вазомоторный ринит. Второй тип аллергической реакции - цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер- гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей- копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при ре- зус-конфликте. Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле- мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзо- генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма- титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал- лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др. Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, замедленный - возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо- цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ту- беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний. Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их интенсив- ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей вве- дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном введении ал- лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика в организм без предварительной сенсибилиза- ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб. Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес- кой форме аллергии замедленного типа. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция, аллерги- ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз, ал- лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери- оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са- мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, голо- вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу- ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока. ^ Чаще развивается в ответ на парентеральное вве- дение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых. Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давле- ния, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го- ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав- ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге- моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть может насту- пить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги- поволемии или отека мозга. Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер- генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если арте- риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад- реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вво- дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокор- тизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно; 5) ввести антигистаминные препараты: пи- польфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении признаков сер- дечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в изотони- ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги- ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пе- нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры- тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия. После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика- ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней. ^ Симптомы. Основное проявление бронхи- альной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак- та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри- ятное, чем инфекционно-аллергической. Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2) введение симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых пре- паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24% раст- вора внутримышечно. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя- тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внут- ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона. ^ Может возникнуть при любой форме бронхи- альной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1) быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от введения симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности. Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия - нарастающая дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого"; уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются, что связано с бронхиальной обструкцией; III стадия - гиперкапническая кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а нап- ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет созна- ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния: 1) глюко- кортикоиды: преднизолон - 90-120 мг внутривенно или гидрокортизон - 125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно в изотони- ческом растворе натрия хлорида, а также внутрь 2030 мг преднизолона, увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до выведения из астматического состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из ко- торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным - эуфиллину, вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от- харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6) теп- ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж груд- ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная вентиля- ция легких (ИВЛ). При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и инфузи- онная терапия; 2) гепарин (для улучшения реологии крови) внутривенно 5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста- нии напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ. При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной вен- тиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30 мин промывают трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим раствором хлорида натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а также введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода. ^ - ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротичес- кий отек Квинке возникает при дефиците ингибитора C1компонента компле- мента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на гор- тань, резко выраженным удушьем. Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруд- нение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется стри- дорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть мо- жет наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной ин- тенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозго- вых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригид- ность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги. Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2) пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие ножные ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоничес- ком растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (со- держат ингибитор Clкомпонента комплемента). Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При аб- доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделе- ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло- гическое отделение. КРАПИВНИЦА - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического ге- неза при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического (холодовая, тепловая, холинергическая, механическая). Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным из-за выраженного зуда. Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол и др.), необходимо вывести аллерген из организма (алиментартный фактор, лекарство, очаг инфекции); при холинергической крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие), гемосорбция и плазмаферез. После купирования острых проявлений следует провести специфическую (путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гис- таглобулин, гистамин, серотерапия). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Ситуационных задач по оказанию неотложной помощи содержит другие задания: определить неотложное состояние, развившееся у пациента;... | | В пособии кратко представлены рекомендации по диагностике и оказанию неотложной помощи при терминальных состояниях, основанные на... |
| «Первичная медико-санитарная помощь населению. Организация скорой медицинской помощи населению» | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Производственной практике «Помощник участкового терапевта и врача скорой и неотложной медицинской помощи» |
| Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет... | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет... |
| О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению российской федерации | | Последовательность проведения мероприятий при оказании медицинской помощи пострадавшим |