Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса




Скачать 429.05 Kb.
НазваниеУчебно-методическое пособие для студентов ||| курса
страница1/4
Дата публикации24.07.2013
Размер429.05 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
zadocs.ru > Медицина > Учебно-методическое пособие
  1   2   3   4


ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ




Учебно-методическое пособие

для студентов ||| курса

УФА – 2003


УДК
Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.

Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.
Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;

проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.


Введение


На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

(образец титульного листа)
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
Зав. кафедрой __________________________________________________________

Преподаватель__________________________________________________________


^ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ИНИЦИАЛЫ больного ______________________________________________
Клинический диагноз:

Основное заболевание:___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
Осложнения____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________________

_______________________________________________________________________

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

_____________________________________________факультета


Время курации с ______________по________________


^ Полученные оценки в течение учебного года:


Подпись преподавателя

Практические навыки







^ История болезни







Тестирование







Оценка за год








^ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1. Фамилия, имя, отчество.

  2. Возраст.

  3. Профессия, место работы (учебы), должность.

  4. Постоянное место жительства.

  5. Дата поступления.

  6. Дата курации.


^ II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Вариант вопросов:

  1. На что жалуется больной?

  2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

  3. Время появления (днем, ночью).

  4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

  5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

  6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

  7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

  8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

  9. Вариант вопросов:

  10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

  11. Как быстро повышается температура?

  12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

  13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

  14. Длительность лихорадочного периода.

  15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

  16. Что снижает температуру?

х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты |||-IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)
^ III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболева­ния от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Вариант вопросов:

  1. В течение какого времени считает себя больным?

  2. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

  3. С каких признаков началось заболевание?

  4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся иссле­дований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффектив­ность.

  5. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения за­болевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, за­ставившего больного обратиться к врачу.
^ IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

^ Семейно-половой анамнез:

Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество отде­лений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

^ Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).

^ Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь поме­щений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зо­нах экологических бедствий.

Питание:

Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность и т.д.

^ Вредные привычки:

Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

^ Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные ин­фекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

^ Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вак­цин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного рини­та, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

^ Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).
^ V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболе­вания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообра­зований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, арте­риальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диате­зов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников ту­беркулеза.
^ VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

^ Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

^ Температура тела:

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

^ Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация вы­сыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездоч­ки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локали­зация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, жел­тушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

^ Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или об­щие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко вы­раженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, на­личие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

^ Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышеч­ные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окру­жающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").

Суставы:

Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гипере­мия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
^ СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов, их купирование.

Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие Практическая грамматика английского языка....
Пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом и включает задания и упражнения для самостоятельной...

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconЛандшафтное проектирование среды учебно-методическое пособие для высших учебных заведений
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов дневного отделения специальности 070601 «Дизайн»

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие для студентов 2 курса заочного отделения...
Целью курса является формирование у студентов-искусствоведов целостного представления об универсализме, семиотической многослойности...

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие по фтизиопульмонологии/ для студентов...
«тесты для контроля уровня знаний студентов 4 курса лечебного факультета к зачету с оценкой по фтизиопульмонологии»

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие для студентов негуманитарных профилей подготовки
З17 История: Учебно-методическое пособие для студентов негуманитарных профилей подготовки. – Саратов: Изд-во Сарат ун-та, 2011. –...

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие Москва
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебных, педиатрических, клинико-психологических факультетов медицинских...

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие по практической фонетике английского...
Данное издание представляет собой сборник текстов и упражнений для студентов юридических специальностей

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие для студентов историко-филологического факультета Тара 2011
Курашева С. В. Теоретическая педагогика: учебно-методическое пособие для студентов историко-филологического факультета. – г. Тара:...

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие разработано по дисциплине «Иностранный язык»
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Физкультура и спорт». Оно составлено в соответствии...

Учебно-методическое пособие для студентов ||| курса iconУчебно-методическое пособие по философии для организации самостоятельной...
Яковлев В. Н., Синицын С. Н., Щербакова Т. Е. Диалектика как учение о развитии и познании. Учебно-методическое пособие по философии...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов