Методы и средства
Скачать 0.51 Mb.
|
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ВИТЕБСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Обсуждено на заседании кафедры Протокол № 1 от 31.08.2010 годаМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 1для проведения занятия со студентами 3 курса в 6 семестрестоматологического факультета по терапевтической стоматологии (для студентов) Тема: МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. Время 4,5 часа Витебск 2010 1. Учебные и воспитательные цели:
^ 1. Наборы инструментов для обследования и лечения пациентов в стоматологическом терапевтическом кабинете. 2. Стоматологические установки "MELORIN", «PERFORMER». 3. Учебные и наглядные пособия:
^
^ 1. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области. 2. Особенности иннервации челюстно-лицевой области. 3. Физиология боли. Порог чувствительности. 4. Асептика, антисептика при проведении анестезии. ^ Ход занятия:
ВОПРОС 1 ^ Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в практику новых средств и методов, позволяющих безболезненно проводить длительные и травматичные вмешательства в полости рта. Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, и только адекватное обезболивание, с одной стороны, уменьшает у пациента напряжение, страх и предотвращает формирование у него негативного отношения к посещению стоматологического кабинета, с другой защищает нервную систему врача, обеспечивая более качественную и безопасную работу. На сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия (Matthew S.R. et al, 1997). За последние годы на фармацевтическом рынке значительно увеличился ассортимент местноанестезирующих препаратов. Это, с одной стороны, облегчает выбор средств и методов обезболивания в зависимости от локализации, объема и болезненности планируемого вмешательства, возраста пациента и наличия у него сопутствующей патологии, с другой стороны, повышает ответственность врача за эффективность обезболивания и безопасность проводимого лечения. В этих условиях возникает необходимость постоянного совершенствования знания врачей-стоматологов о фармакокинетике и фармакодинамике местноанестезирующих препаратов, а также мероприятий, связанных с профилактикой и лечением осложнений, обусловленных их использованием. Данные о выборе обезболивающих средств позволяют практическому врачу целенаправленно выбрать наиболее эффективный препарат, определить его безопасную дозу в зависимости от травматичности и длительности планируемого вмешательства, а также от особенностей пациента и наличия у него сопутствующей патологии. Адекватное обезболивание создает психофизиологический комфорт, значительно снижает эмоциональную нагрузку, как на пациента, так и на врача, способствует достижению лучшего сотрудничества между врачом и пациентом, во многом определяя успех и сокращая сроки предстоящего лечения. Безболезненность лечения свидетельствует о высоком профессионализме врача, повышает его авторитет в глазах пациента. Особенности стоматологического приема ограничивают возможность использования в этих условиях общего обезболивания. Местная анестезия в стоматологии становится основным способом обезболивания. Местноанестезирующие средства, действуя на чувствительные нервные окончания или проводники, уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций в центральную нервную систему, вызывая временную обратимую утрату чувствительности анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an - отрицание). Местная анестезия является на сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом контроля над болью в амбулаторной стоматологии. Развитие местного обезболивания идет в настоящее время в двух направлениях: с одной стороны, ведется поиск и внедрение в медицинскую практику новых высокоактивных средств для местного обезболивания, а с другой, разрабатываются новые технологии их применения совершенствуются методы введения и используемый инструментарий. При вмешательствах на тканях челюстно-лицевой области предпочтительным является инъекционное обезболивание. Большим достижением для стоматологической анестезиологии явилась разработка карпульной технологии, основанной на выпуске местных анестетиков в герметичных карпулах. Это обеспечивает чистоту и стерильность препарата, точную дозировку анестетика и вазоконстриктора, а также снимает с врача и медицинской сестры ответственность за качество препарата и точность дозировок и перекладывает ее на компанию-производителя. Создание специального карпульного шприца с устройством для проведения аспирационной пробы дало возможность минимизировать риск внутрисосудистого введения анестезирующего раствора. Широкое применение в стоматологии местного обезболивания обусловлено его относительной безопасностью, сравнительной легкостью и быстротой выполнения. Значительное увеличение ассортимента местноанестезиру-ющих препаратов на фармацевтическом рынке расширяет возможности местного обезболивания и повышает ответственность врача за правильный выбор препарата с учетом его фармакологических особенностей, зависящих от его химической структуры и физико-химических свойств. ^ В 1879г. российским ученым-патологом В.К. Анрепом впервые были доказаны местнообезболивающие свойства Кокаина. Он доказал, что при подкожном введении раствора кокаина наступает временная потеря чувствительности. Но большого распространения этот метод не получил вплоть до XX века, когда A.Einhorn, в лабораториях компании Хехст АГ в 1904-1905 получил прокаин, который нам известен под названием новокаин. Новокаин оставался практически единственным инъекционным анестетиком до конца Второй Мировой войны, альтернативы ему не было. В 1943 г. Nils Lofgren в Швеции синтезировал лидокаин. Мепивакаин был синтезирован группой учен ых-выходцев из Швеции под руководством A.F. Ekenstam в США в 1956, тем же A.F. Ekenstam через полтора года был синтезирован бупивакаин. В 1969 году в лабораториях компании Хехст АГ H.Rusching был создан артикаин, разрешенный к применению как местный анестетик в 1974 г, и введенный в стоматологическую практику под названием Ультракаин в 1976 году. ^ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И ФАРМАКОКИНЕТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Большинство местных анестетиков являются слабыми основаниями. В молекуле этих препаратов имеется 3 структурных компонента:
По строению промежуточной части местные анестетики подразделяются на две группы: сложных эфиров и амидов (табл. 1). Таблица 1 Классификация местных анестетиков по химической структуре
Тип связи определяет метаболизм соединения в организме и длительность его действия. ^ . Эфирные связи непрочные, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. К группе сложных эфиров относятся кокаин, дикаин, анестезин новокаин. Для инъекционного обезболивания в стоматологии используется только новокаин. Амиды. Амиды метаболизируются микросомальными ферментами печени, действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани и в настоящее время наиболее широко используются в стоматологической анестезиологии. К группе амидов относятся тримекаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, артикаин и пиромекаин. Последний используется только для поверхностной анестезии. При выборе местных анестетиков следует учитывать, что их химическая структура и физико-химические свойства непосредственно связаны с терапевтической активностью и токсичностью препаратов и их метаболитов. Ароматическое кольцо, промежуточная цепочка и аминогруппа играют решающую роль для проявления физико-химических свойств, а, следовательно, и фармакокинетики местных анестетиков. В то же время от фармакокинетики (всасывания, связывания с белками плазмы крови и тканей, метаболизма и выведения) зависит концентрация препарата на рецепторе, т.е. местноанестезирующая активность, а также способность всасываться в кровь и оказывать системное действие, в том числе токсическое. Всегда следует помнить, что для местных анестетиков любое системное действие является нежелательным. ВОПРОС 2 ^ Согласно классическим представлениям Н.Е.Введенского, местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их проводимость и возбудимость. Основными проводниками сенсорной информации являются периферические нервные волокна группы А и С. В смешанных нервных стволах к действию местных анестетиков наиболее чувствительны тонкие немиелинизированные волокна группы С, затем тонкие миелинизированные волокна (группы АΔ), которые возбуждаются при нанесении раздражения большой силы и вызывают ощущение сильной боли. Толстые миелинизированные волокна (группа Аβ), способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей, менее чувствительны к действию местных анестетиков, которые могут воздействовать на них только в области перехватов Ранвье. Поскольку полное обезболивание достигается при блокаде проведения возбуждения по всем сенсорным волокнам, иногда ощущение давления на ткани полностью не снимается, и пациенты, особенно эмоционально лабильные, воспринимают его как болевое. Проведение импульсов по двигательным нервам, которые являются наиболее толстыми миелинизированными волокнами, обычными дозами местных анестетиков полностью не блокируется. Являясь слабыми основаниями, местные анестетики сами по себе плохо растворимы в воде. Для улучшения растворимости их используют в виде солей, наиболее часто в виде стабильных в растворе гидрохлоридов. При этом рН коммерческих растворов местных анестетиков варьирует от 3,2 (растворов с вазоконстрикторами) до 6,5 (без вазоконстрикторов). В то же время транспорт вещества через мембрану нервных окончаний и волокон, основу которой составляют липопротеиды, зависит от его липофильности. Поэтому для проявления местноанестезирующего действия в тканях должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, хорошо растворимого в липидах и проникающего через мембрану нервного волокна (Ritchie J.N., Greengard P., 1961; Ritchie J.N., Greengard P., 1966; Narahashi Т., Frazier D.T., Yamada V. 1970 и др.). Гидролиз соли местного анестетика должен происходить в тканях на месте введения. При прочих равных условиях анестетик тем быстрее и сильнее действует, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны нервного волокна, а эта концентрация зависит от рКа препарата и рН тканей. Поскольку константа диссоциации (рКа) основных местных анестетиков в коммерческих препаратах лежит в пределах от 7,5 до 9,0, менее 3% препарата находится в растворе в виде неионизированного свободного основания. Для увеличения содержания в растворе анестетика-основания можно повысить рН раствора, добавляя к нему, например, бикарбонаты, чтобы приблизить рН раствора к рКа анестетика. В этих условиях в растворе увеличится процент анестетика-основания, что ускорит и увеличит его проникновение к рецептору, уменьшит латентный период и повысит интенсивность нервной блокады. Однако повышение рН уменьшает стабильность раствора, может вызвать его преципитацию и сделать непригодным к употреблению. Хорошо растворяясь в воде, соли местных анестетиков удобны для инъекционного введения и легко диффундируют в водной среде межклеточного пространства. Это свойство солей местных анестетиков, вводимых в малой концентрации и большом объеме, используется при проведении инфильтра ционной анестезии, когда необходимо воздействовать на окончания нервных волокон. Однако диффузия такого раствора через мембрану нервного волокна будет недостаточной для его блокады. Поэтому для проводниковой анестезии предпочитают использовать растворы более высокой концентрации, но объем вводимого препарата использовать меньший. В стоматологической практике большие объемы анестетиков не используются, что позволяет применять 1-4% растворы местноанестезирующих средств для проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии. Большинство местных анестетиков имеет константу диссоциации (рКа) 7,6-7,8, поэтому гидролиз хорошо идет в слабощелочной среде интактных тканей (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости - 7,4). Диффузия местного анестетика в мембрану нервного волокна осуществляется быстро, но только до тех пор, пока его концентрация вне нерва будет выше, чем на внутренней стороне мембраны. Чем ниже рКа местных анестетиков, чем ближе она к рН среды, тем больше анестетика-основания на наружной стороне мембраны и быстрее идет его диффузия. Поэтому местные анестетики с относительно низкой константой диссоциации (лидокаин, мепивакаин, артикаин) действуют быстро (через 2-5 минут), а препараты с более высокой рКа (бупивакаин и особенно новокаин, имеющий рКа 8,9) действуют медленнее и имеют латентный период от 8 до 18 минут. На скорость наступления эффекта оказывает влияние также доза и концентрация местных анестетиков в тканях. Так, артикаин и лидокаин имеют одинаковую рКа, но артикаин используется в виде 4% раствора, а лидокаин - 2% раствора, поэтому артикаин действует быстрее. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Методы и средства измерения температур: Учеб пособ. / А. Г. Салов, А. А. Гаврилова; П. А. Голованов | | Инвестиции – средства (денежные средства, ценные бумаги, иное имущество, в т ч имущественные права, имеющие денежную оценку), вкладываемые... |
| | А. Ингибирование транспорта Na+ и Cl- в дистальных канальцах (неверно: это механизм действия тиазидных диуретинов) | |
| Принципы, методы и средства неотложной помощи и интенсивной терапии инфекционных больных (Т. М. Зубик) | | Гост р 51709-2001. Автотранспортные средства. Требования безопасности к техническому состоянию и методы проверки |
| Она разрабатывает методы и средства научного инструментария, необходимого для исследований всем экономическим наукам | | ... |
| Ко второй части предмета криминалистики относятся специальные средства и методы судебного исследования доказательств и предотвращения... | | В средства в сфере производства, средства в сфере обращения, средства во внепроизводственной сфере |