Руководство для врачей




Скачать 305.14 Kb.
НазваниеРуководство для врачей
страница1/3
Дата публикации30.07.2013
Размер305.14 Kb.
ТипРуководство
zadocs.ru > Медицина > Руководство
  1   2   3


УДК 617.715-085 Кириенко А.И.,Богачев В.Ю, Золотухин И.А.Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей)/Под ред.академика РАН и РАМН В.С.Савельева.-М.:Изд-во НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН.-2004.-40с. Руководство дает современную информацию о техническом обеспечении и способах выполнения компрессионной склеротерапии. Рассчитано как на опытных специалистов-флебологов, так и врачей, желающих познакомиться с этим методом лечения варикозной болезни. Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, компрессия, склеротерапия. Зав. редакцией Т.И.Юшкевич Корректор Н.В.Щеткина Компьютерная верстка О.В.Слыш © Издательство НЦССХ ISBN 5-7982-0124-4 им А.Н.Бакулева РАМН,2004

В современной международной флебологической практике компрессионная склеротерапия является наиболее часто используемым способом лечения варикозной болезни. Положительными чертами этой методики являются небольшая себестоимость, техническая простота, минимальная инвазивность и почти идеальное сочетание хорошего функционального результата с высоким эстетическим эффектом лечения. В течение последних 10лет этот метод привлекает пристальное внимание российских специалистов. В тоже время, активное распространение компрессионной склеротерапии в нашей стране сдерживается отсутствием учебных центров и явной нехваткой специальной литературы на русском языке. Вот почему многие врачи, имеющие возможность и желание использовать в своей практике компрессионную склеротерапию, вынуждены осваивать ее самостоятельно, совершая ошибки и встречаясь с осложнениями,которых можно было бы избежать. Готовя данное руководство, мы ставили своей целью осветить принципиально важные аспекты этого метода, основываясь на многолетнем собственном опыте, а также на анализе работ наиболее авторитетных иностранных специалистов.

^ История вопроса

Впервые искусственное склерозирование вены с помощью кислоты было предпринято в 1682году швейцарским врачом Zoikofer. Фактически этот случай является первой, описанной в литературе, целенаправленной попыткой склеротерапии. Официальной датой внедрения склеротерапии в клиническую практику считают 1851г., когда Pravaz представил результаты лечения варикозной болезни инъекциями хлорида железа. К концу XIX века совокупный опыт европейских хирургов насчитывал уже 300 наблюдений, однако результаты и осложнения склеротерапии были порой столь удручающими, что на Всемирном Конгрессе хирургов в г. Лионе в 1894году было принято решение об отказе от этого метода лечения варикозной болезни. К счастью, энтузиасты склеротерапии продолжали свои исследования, в результате чего на протяжении XX века были синтезированы эффективные и безопасные склерозирующие агенты, определены показания к применению метода и разработаны технические приемы, обеспечивающие хороший результат лечения. В результате во второй половине XX столетия среди флебологов сформировались три основные практические школы, придерживавшиеся несколько различающихся взглядов (см. табл.1). В настоящее время особенности каждой из этих школ мы можем рассматривать лишь в историческом аспекте. Позиции их сторонников сблизились и сегодня каждый врач, активно применяющий склеротерапию, использует те принципы и технические приемы, которые диктуются клинической ситуацией, даже если они заимствованы из различных техник.

 Таблица 1

^ Классические школы склеротерапии

Основате ль

Страна

Годы

Основные технические принципы

Компрессия

R. Tournay К.Sigg G.Fegan

Франция Швейцария Ирландия

1910-е 1940-е 1960-е

*Нисходящее направление инъекций (сверху вниз) •Воздушный блок •Одновременные инъекции в нескольких точках *Восходящее направление инъекций (снизу вверх) •Техника пустой вены • Склерозирование перфорантов

Не обязательна Применяется Строго обязательна

Прежде чем изложить методику компрессионной склеротерапии, необходимо кратко остановиться на основных вопросах диагностики варикозной болезни, определении показаний и противопоказаний к этому лечебному методу, а также дать характеристику склерозирующим препаратам.

^ Особенности диагностики

Анамнестические сведения

Сбор анамнеза проводят тщательным образом для того, чтобы выявить факторы риска варикозной болезни, а также те ситуации, когда компрессионная склеротерапия противопоказана или нецелесообразна (см. приложение 1).Кроме абсолютных противопоказаний к этому методу лечения, таких как тяжелая соматическая патология, лекарственная полиаллергия, беременность и др., необходимо учитывать следующие моменты:

Ожирение создает объективные трудности для наложения адекватного компрессионного бандажа, что значительно снижает эффективность лечения и увеличивает риск возможных осложнений.

Прием гормональных препаратов (гормональная контрацепция и заместительная гормонотерапия)не является строгим противопоказанием к компрессионной склеротерапии. Вместе с тем, синтетические аналоги половых гормонов являются факторами риска тромбофлебитов, гиперпигментации кожи и неоваскуляризации. Вот почему оптимальным вариантом является отмена гормональных препаратов за 1,5-2 месяца перед склеротерапией, и возобновление их приема не ранее чем через 3месяца после окончания лечения.  

^ Планирование беременности.

Компрессионную склеротерапию нецелесообразно выполнять женщинам, которые планируют беременность в ближайшие 1-1,5года в связи с высокой вероятностью рецидива варикоза.

^ Предшествующее лечение от алкоголизма.

Все склерозирующие препараты, разрешенные к применению в РФ, производятся на основе спиртов, поэтому использовать их у лиц, прошедших лечение от алкогольной зависимости не рекомендуется.

^ Характер трудовой деятельности и образ жизни.

Этот фактор играет важную роль в выборе тактики лечения, если характер поражения венозной системы позволяет предложить пациенту, как компрессионную склеротерапию,так и хирургическую операцию. Последний вариант предпочтительнее в тех случаях, когда работа больного связана с длительным нахождением в ортостазе или регулярным подъемом тяжестей.

^ Жаркое время года.

Высокая температура воздуха вызывает значительный дискомфорт при ношении компрессионного бандажа, а избыточная инсоляция может ухудшить эстетический результат лечения. Вот почему не желательно проводить компрессионную склеротерапию в жаркое время года (при температуре воздуха выше 15°С).

^ Психологическая неготовность пациента.

Не следует настаивать на проведении компрессионной склеротерапии, если пациент по каким-либо причинам относится негативно к такому лечению.

^ Клиническая диагностика

Осмотр пациента с варикозной болезнью следует производить в хорошо освещенном помещении. Больного просят подняться на невысокую скамейку или встать на кушетку, полностью освободив от одежды нижние конечности. Обращают внимание на локализацию варикозно расширенных вен, сосудистых звездочек, выявляют отек конечности. Производят пальпацию по ходу ствола большой подкожной вены на бедре и малой подкожной вены на голени. Проводят исследование мест выхода из-под фасции наиболее значимых перфорантных вен голени.

^ Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики является ультразвуковая допплерография, которая с высокой достоверностью позволяет оценить характер и протяженность поражения венозного русла при варикозной болезни. Показаниями к ультразвуковому ангиосканированию являются:

рецидивы варикозной болезни после хирургического вмешательства или склеротерапии;

несоответствие жалоб пациента клинической картине, т.е.те ситуации,когда пациент предъявляет жалобы на отеки,боли,тяжесть, утомляемость в нижней конечности, в то время как поражение подкожной венозной системы минимально;

подозрение на перенесенный флеботромбоз или врожденную природу венозной патологии.

^ Характеристика склерозирующих препаратов

Флебосклерозирующие препараты (склерозанты)представляют собой особую группу лекарственных средств. При введении в просвет вены они вызывают склероз и эндофиброз сосуда с последующей его соединительнотканной трансформации. По механизму действия флебосклерозирующие препараты разделяют на три группы.

Детергенты (морруат натрия, этаноламин олеат, тетрадецил сульфат натрия и полидоканол). Детергенты являются поверхностно активными веществами. Их молекула -диполь с гидрофильным и гидрофобным участками на противоположных концах. Благодаря этому после введения в просвет сосуда одна часть молекул гидрофобной частью фиксируется к эндотелиоцитам, а другая -ввиде компактных микроагрегатов, мигрирует по току крови. Эти физико-химические свойства детергентов создают условия для эффективного применения растворов с низкой концентрацией активного вещества. При очень короткой экспозиции (менее 1секунды),детергенты разрушают межклеточный «цемент»и вызывают протяженное слущивание эндотелия с обнажением базальной мембраны. Вопреки широко бытующему мнению о механизме действия флебосклерозирующих препаратов детергенты не стимулируют образования тромбов. Напротив, они оказывают местное антикоагуляционное действие. Об этом свидетельствуют известные наблюдения, когда при попадании в шприц, содержащий фибро-вейн или этоксисклерол, кровь длительное время остается жидкой. В настоящее время детергенты считаются наиболее эффективными и безопасными флебосклерозирующими препаратами, которые используют подавляющее большинство специалистов во всем мире.

Осмотические растворы (40% салицилат натрия,1% фенол,20% хлорид натрия и др.). Механизм действия этих средств основан на дегидратации эндотелиальных клеток, что вызывает их гибель и слущивание. В отличие от практически мгновенно действующих детергентов, осмотические растворы нуждаются в длительной экспозиции. Первые признаки деструкции эндотелия наступают не ранее, чем через 3-5мин.В эти сроки при электронной микроскопии выявляется полимеризация фибрина и фиксация тромбоцитов. Максимальное повреждение эндотелия выявляется через 30мин,после чего его деградация продолжается в течение еще 4-5

суток. Следует отметить, что флебосклерозирующая эффективность осмотических растворов находится в прямой зависимости от их концентрации.

Коррозивные препараты. Это группа веществ, производимых на основе ионизированного йода (варикоцид, вистарин, вариглобин) или солей хрома (склере-мо).Они вызывают обширную деструкцию стенки вены, которая затрагивает не только эндотелиальный, но и мышечный слой. Осмотические и коррозивные растворы, популярные в 60-70-егоды,в настоящее время практически не используются в клинической практике ввиду плохой прогнозируемости их действия, а также из-за высокой частоты побочных реакций.

Флебосклерозирующие препараты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации

В РФ разрешены к применению препараты только трех торговых марок (см.приложение 2)-Тромбовар (регистрационное удостоверение П-8-242№ 008676), Фибро-Вейн (регистрационное удостоверение П № 014787/01-2003)и Этоксисклерол (регистрационное удостоверение П№ 011397/01-1999). Тромбовар (Chiesi,Франция).Наиболее известный и активно используемый в нашей стране флебосклерозирующий препарат. Тромбовар -«долгожитель»на российском медицинском рынке, его используют с 70-х годов прошлого века.

Достоинства. Существенным достоинством препарата является его широкая доступность и невысокая стоимость, что в сочетании с высокой флебосклерозирующей способностью обеспечивает тромбовару устойчивую популярность среди российских врачей.

Недостатки. Препарат содержит побочные соединения, которые могут быть причиной аллергических реакций. При использовании тромбовара в рекомендуемых дозах эти осложнения встречаются редко. Попадание в паравазальное пространство сопровождается выраженным болевым синдромом с возможным развитием некрозов кожи. Вызывает частую гиперпигментацию кожи в месте инъекции. На российский рынок поставляется Тромбовар только 3% концентрации, предназначенный для лечения варикозных вен большого калибра. В связи с этим, для склеротерапии более мелких сосудов его разводят ex temporeдо 0,5-0,2% ,что может нарушить стерильность и сбалансированность раствора с увеличением вероятности развития побочных реакций и осложнений. Планируемые поставки в Россию 1% раствора Тромбовара позволят расширить показания к его использованию.

Фибро-Вейн (STD Pharmaceutical,Великобритания)широко используется по всему миру. В 2002году стал единственным из европейских флебосклерозирующих препаратов, разрешенным к применению в США.

Достоинства. Обладает сильным и прогнозируемым флебосклерозирующим действием. Выпускается в наиболее широком ассортименте концентраций (0,2% ,0,5%,1,0%,3,0%),что позволяет эффективно использовать его при любой форме варикозной болезни.В препарате отсутствуют токсические примеси, что повышает безопасность лечения и снижает риск наиболее частых осложнений склеротерапии.

Недостатки. Может вызвать боль при паравазальном введении, спровоцировать некроз кожи и гиперпигментацию. Этоксисклерол (KreusslerPharma, Германия), один из наиболее популярных флебосклерозирующих препаратов в Европе. Достоинства. Этоксисклерол обладает хорошим флебосклерозирующим действием и в стандартных концентрациях (0,5%,1,0% и 3,0%)перекрывает основные клинические потребности. Инъекции малоболезненны. Недостатки. Относится к слабым флебосклерозирующим препаратам и, согласно международным рекомендациям, в основном, предназначен для лечения телеангиэктазий и ретикулярного варикоза. В сочетании с некоторыми транквилизаторами и компонентами для наркоза вызывает стойкую гипотензию. Вот почему его использование во время операций под общей анестезией не допускается. Риск развития некрозов кожи и гиперпигментации возрастает с увеличением концентрации препарата. Сравнительная оценка препаратов представлена в приложении 3.

^ Концентрации и дозировки склерозирующих препаратов

Концентрацию склерозирующего препарата выбирают индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации. Растворы низких концентраций (0,2% и 0,5%)применяют для облитерации телеангиэктазий и ретикулярных вен. Более крупный калибр варикозных вен определяет необходимость инъекций 1-3% растворов. В зависимости от концентрации определяют и максимально возможное количество препарата для введения за один сеанс (см.табл.2-4).

Таблица 2

Концентрации и максимальные дозы флебосклерозирующих препаратов при лечении телеангиэктазий

Препарат

Минимальная эффективная концентрация

Максимально допустимая концентрация

Максимальная доза за один сеанс

Тромбовар ФиброВейн Этоксисклерол

0,2% 0,5 %

0,5% 1,0 %

10/4*мл 4мл

для 0,2% раствора Фибро-Вейна допустимой дозой является 10мл.

Таблица 3

Концентрации и максимальные дозы флебосклерозирующих препаратов при лечении ретикулярного варикоза

Препарат

Минимальная эффективная концентрация

Максимально допустимая концентрация

Максимальная доза за один сеанс

Тромбовар ФиброВейн Этоксисклерол

0,5% 1%

1% 2%

4мл 4мл

Таблица 4

Концентрации и максимальные дозы флебосклерозирующих препаратов при лечении варикозных вен

Препарат

Минимальная эффективная концентрация

Максимально допустимая концентрация

Максимальная доза за один сеанс

Тромбовар ФиброВейн Этоксисклерол

1% 1% 2%

3% 3% 3%

4мл 4мл 4мл
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Руководство для врачей iconРуководство по контрацепции
Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, эндокриноло­гов, а также для врачей других специальностей, интересующихся данной...

Руководство для врачей iconРуководство для врачей и клинических ординаторов
Руководство должно рассматриваться, как ориенти­ровочные основы действия врача в неотложной ситуации. В каждом конкретном случае...

Руководство для врачей iconЛекция по нейрохирургии на тему №2
Б. В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. – Спб, «Гиппократ», 2002. – 647с

Руководство для врачей icon1-Для начала нам нужен Ebay счет
Теперь, Мы будем продавать "guide" of a computer(руководство по компьютеру, но покупатель будет читать, купить компьютер, когда на...

Руководство для врачей iconКнига предназначена для врачей акушеров-гинекологов, семейных врачей,...
Интересующихся вопросами беременности, подготовки к родам и деторождения, материнства и современного акушерства. Она поможет сделать...

Руководство для врачей iconКнига предназначена для врачей акушеров‑гинекологов, семейных врачей,...
Интересующихся вопросами беременности, подготовки к родам и деторождения, материнства и современного акушерства. Она поможет сделать...

Руководство для врачей iconТугоухость у пилотов гражданской авиации
Методические рекомендации предназначены для авиационных врачей и врачей оториноларингологов медицинских учреждений гражданской авиации....

Руководство для врачей iconПсихические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями: Краткое руководство для врачей
Линическое описание психических расстройств архаического и религиозно-мистического содержания: религиозно-мистических состояний,...

Руководство для врачей iconСто великих врачей Михаил Семёнович Шойфет в книге даны сто жизнеописаний...

Руководство для врачей iconМетодические рекомендации профилактической работы по раннему выявлению...
Вам сориентироваться в проблемах Ваших взаимоотношений с Вашими детьми и определить имеют ли они опыт употребления наркотиков. Тест...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов