Лекция по нейрохирургии на тему №2




Скачать 461.76 Kb.
НазваниеЛекция по нейрохирургии на тему №2
страница1/4
Дата публикации30.07.2013
Размер461.76 Kb.
ТипЛекция
zadocs.ru > Медицина > Лекция
  1   2   3   4
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра нейрохирургии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры нейрохирургии

полковник медицинской службы

Д. Свистов

«___»______________2008 г.


Преподаватель кафедры доктор медицинских наук

Подполковник медицинской службы Савелло А.В.


Л Е К Ц И Я
по нейрохирургии

на тему № 2
«Поражения сосудов головного мозга»
для слушателей цикла «Актуальные вопросы нейрохирургии»

Обсуждена и одобрена

на заседании кафедры

Протокол №___

От «___»___________2008 г.
Уточнена (дополнена)

“____”___________200__ г.
________________________

(подпись, фамилия, и.,о.)

Санкт-Петербург

2008


СОДЕРЖАНИЕ




Учебные вопросы

Время

1.

Введение

5

2.

Артериальные аневризмы

25

3.

Артерио-венозные соустья

25

4.

Геморрагический инсульт

25

5.

Заключение

10



ЛИТЕРАТУРА
Использованная при подготовке текста лекции:

1. Б.В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. – СПб, «Гиппократ», 2002. – 647с.

2. В.Е. Парфёнов, Д.В. Свистов. Лекции по нейрохирургии. – СПб, «Фолиант», 2004. – 336с.

3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. 1974, 2003.

4. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. М., 1987 г.

5. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия. - Л., Медицина, 1982 г.

6. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга./ Труфанов Г.Е, Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В.Руководство для врачей. «ЭЛБИ-СПб» СПб., 2006, 224 с.

7. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. (методическое пособие) Методическое пособие/ Главное Воен.-мед. упр. МО РФ, Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2000.-69с.


Артериальные аневризмы
Аневризмы (местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения её стенки) головного мозга являются основной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния. По данным патологоанатомических вскрытий аневризмы обнаруживаются в 2-5% случаев, что свидетельствует о том, что в популяции доминируют неразорвавшиеся аневризмы, число которых превышает апоплексические в 500 раз.

Аневризмы головного мозга представляют собой приобретенный фактор риска нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому (90%), реже по ишемическому (10%) типу. Международное исследование, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие результаты. Смертность после первого кровоизлияния из аневризм достигает 43%, после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных, которые выжили после первого субарахноидального кровоизлияния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второго-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поистине печальным, цифрам летальности следует добавить, что 30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами полностью или частично.

Многолетние патологоанатомические исследования, позволили доказать сегментарное строение мышечного аппарата артериального круга мозга. Соединение сегментов осуществляется посредством специализированного связочного аппарата, представленного фиброзно-эластическим кольцом. Аневризма формируется на почве растяжения сочленения сегментов вследствие гемодинамических причин, что позволяет говорить об их приобретенной природе. Темп формирования аневризм неизвестен.

Аневризмы подразделяют по топографоанатомическому признаку и размерам. Частота поражений магистральных артерий мозга неодинакова. 85-95% аневризм локализуются в каротидном бассейне: передняя соединительная артерия (30%), задняя соединительная артерия (25%), средняя мозговая артерия (20%). 5-15% аневризм локализуются в вертебро-базилярном бассейне: бифуркация основной артерии, верхняя мозжечковая артерия, слияние позвоночных артерий (10%), позвоночная артерия (5%).

После внедрения в нейрохирургическую практику обязательной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов стали чаще обнаруживаться множественные аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из них в 15% - по две аневризмы; в 3,5% - по три; а в 1,5% - четыре аневризмы).

По размерам аневризматического мешка выделяют милиарные аневризмы (линейный размер менее 3 мм); обычные или среднего размера (4-15 мм); крупные (16-25 мм) и гигантские (более 25 мм).

По форме аневризматического мешка выделяют мешотчатые (имеют шейку, тело и дно) и фузиформные (равномерное или эксцентричное расширение артерии).

По клиническому течению аневризмы подразделяют на три основные группы:

1) разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающиеся субарахноидальным или другим видом кровоизлияния (до 90,4% аневризм)

2) неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляюшиеся поражением головного мозга и черепных нервов (до 9,6% от общего количества аневризм);

3) случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или при ангиографии.

Риск разрыва аневризм составляет до 1.9% в год. При этом, частота разрывов аневризм диаметром менее 10 мм составляет всего 0.05% в год, тогда как множественных – 6.8%. Широкое применение в последние годы методов минимально-инвазивной диагностики позволило проводить скрининговые обследования населения в целях выявления и раннего хирургического лечения неразорвавшихся аневризм. Установлено, что факторами риска формирования и разрыва аневризм являются те же, что и для атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет), но экономически оправданным является скрининг (одно обследование в пять лет) следующих групп:

  • пациенты с генетическими синдромами, связанными с риском субарахноидального кровоизлияния (синдром Элерса-Данло IV типа и аутосомно-доминантный поликистоз почек);

  • родственники больных с симптомными аневризмами (факт аневризматического кровоизлияния у «кровных» родственников повышает риск кровоизлияния до 2 до 5% в течение второго-седьмого десятилетий жизни; частота неразорвавшихся аневризм у них составляет 8%);

  • пациенты, перенесшие аневризматическое кровоизлияние в возрасте до 40 лет (частота формирования аневризм de novо у них составляет 2% в год).


В клиническом течении разорвавшихся артериальных аневризм целесообразно рассматривать три периода: догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический.

I период (догеморрагический) обычно протекает бессимптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым проявлением заболевания. У незначительной части больных могут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с гипертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов, и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме того, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигрени в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов головного мозга.

II период (геморрагический) начинается с момента разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2-3 нед. - до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние наступает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая головная боль, которую больные характеризуют как "удар по голове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость. Примерно в 23% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим припадком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех случаях, лишь изредка на фоне коматозного состояния менингеальный симптомокомплекс может не выявляться. Очаговые симптомы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в 50% случаев: анизокория - у 19%; поражение глазодвигательных нервов - у 16%; гемипарез или гемиплегия - у 22%; нарушения речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве случаев связаны с церебральным вазоспазмом, лишь в единичных случаях обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические расстройства характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и отмечаются в 10% случаев; диэнцефальная симптоматика - в 5%.

В III периоде (постгеморрагическом) по клиническому течению выделяют три основные группы больных. В первой из них, после геморрагического периода, сохраняются различные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвигательных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности, головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособности или стойкие психические нарушения. Для второй группы характерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколько месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе длительное время не отмечается каких-либо клинических проявлений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (если не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может повториться через 10 лет и более после первой геморрагии.

Неразорвавшиеся аневризмы проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения головного мозга и черепных нервов. Так, псевдотуморозное течение отмечается в 92.6% аневризм кавернозного отдела ВСА. Основным неврологическим синдромом является синдром кавернозного синуса (96.3%), включающий в себя совокупность симптомов поражения III-VI черепных нервов, экзофтальм. Дебют связан с ремитирующим офтальмопарезом, проявляющимся преходящей диплопией, птозом. В дальнейшем развивается тотальная офтальмоплегия, хронический тригеминальный болевой синдром. Иногда заболевание начинается остро с приступа локальной головной боли в лобно-височной и/или лицевой области, вслед за которым развивается офтальмопарез.
Основой установления диагноза аневризматической болезни мозга являются методы лучевой диагностики, позволяющие выявить и определить основные черты внутричерепного кровоизлияния и его причины.

Диагностика аневризм, как источника САК, имеет своей целью:

  1. выявление аневризмы,

  2. определение несущего сосуда и расположения шейки (устья) аневризмы,

  3. оценку размеров, положения и направления купола аневризмы и шейки,

  4. выявление внутрипросветных тромбов в полости аневризмы,

  5. определение отношения к костным структурам черепа,

  6. оценку состояния головного мозга и ликворосодержащих пространств,

  7. определение возможности применения того или иного вида лечения в зависимости от особенностей строения,

  8. планирование и моделирование хирургической коррекции.

С диагностической целью могут использоваться следующие лучевые методы: краниография, церебральная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые методы. Ведущее значение в диагностике аневризм продолжает играть церебральная ангиография, которая остается «золотым стандартом» диагностики аневризматической болезни, обладая наивысшей точностью. Риск ангиографического исследования невелик в сравнении с риском неконтролируемого развития событий при повторных разрывах недиагностированных аневризм. Рутинно, при подозрении на аневризматическое САК, выполняют «четырехсосудистую» церебральную панагиографию, т.е. контрастируют сосудистые бассейны обеих сонных и позвоночных артерий. В остром периоде САК аневризмы выявляют в 50.4-80% случаев. При не выявлении аневризм, исследование проводят повторно через 3-14 суток, что позволяет в 2% наблюдений обнаружить ранее тромбированные аневризмы. Неоценимо значение ангиографии в диагностике множественных аневризм. Признаками разорвавшейся аневризмы могут быть:

  • неровные контуры аневризмы, частично тромбированной после разрыва;

  • спазм магистральных сегментов мозговых артерии по соседству с разорвавшейся аневризмой;

  • смещение сосудов, несущих аневризму, паренхиматозной гематомой (симптом «ухвата»);

  • при множественных аневризмах разорвавшаяся аневризма, как правило, имеет больший размер.

Для полноценной визуализации аневризмы и выявления всех аспектов анатомического строения необходимо использовать не только стандартные (боковую и передне-заднюю проекции), но и ряд атипичных укладок, в т.ч. «косые», позволяющие вывести шейку и тело аневризм в оптимальной проекции.

Помимо выявления аневризм церебральная ангиография позволяет оценить факт наличия и степень смещения магистральных сосудов при латеральной дислокации мозга и паренхиматозных кровоизлияниях. Ангиография высокоинформативна в оценке состояния коллатерального кровоснабжения мозга, особенно в тех случаях, когда планируется проведение деструктивных вмешательств. Наконец, церебральная ангиография может быть логично объединена с рентген-интервенционными вмешательствами на аневризме.

В связи с тем, что в 19% наблюдений после операций на аневризме обнаруживаются различные дефекты и осложнения (оставшиеся аневризмы, неклипированные аневризмы, окклюзии магистральных сосудов), нередко остающиеся малосимптомными, за исключением клипирования магистральных артерий, церебральная ангиография является обязательным методом послеоперационного контроля.

Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лечении больных с разорвавшимися аневризмами обусловливает необходимость применения хирургических методов лечения. По данным S. De la Monte (1985), около 60-87% больных после первого разрыва аневризмы погибают в сроки от 1 до 6 мес. При этом, 60% в первые сутки; 26,3% - на 2-3-и; 7,7% - на 4-7-е; 3,5% - на 8-21 сутки и 2,5% - 22-60-е сутки после разрыва (Alvord Е. et al., 1971). Кроме дислокационных, ишемических процессов, возникающих после первого разрыва аневризм, одним из основных факторов летальности является повторное кровотечение. Мероприятия режима и медикаментозной терапии не гарантируют от повторного разрыва.

Наиболее радикальным способом повторных аневризматических кровоизлияний является выключение аневризмы из кровообращения, что достижимо хирургическим путем. Первый опыт хирургического лечения аневризм относится к 1886 году, когда Horsley перевязал общую сонную артерию. Первая внутричерепная операция выполнена Dott (1931) по поводу разорвавшейся аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии. Аневризма была окутана мышечным лоскутом. Пациент прожил после операции 11 лет и умер в возрасте 64 лет от инфаркта миокарда.

В шестидесятых годах были изобретены самозажимающиеся съемные пружинные клипсы, положение которых стало возможным изменять после наложения. К семидесятым годам XX века усилиями ряда выдающихся нейрохирургов (C.Drake, M.Yasargil) были разработаны принципы оперативной микронейрохирургии, позволяющие выполнять реконструктивные независимо от локализации, размеров и формы аневризмы.

По данным Лебедева В.В. с соавт. (1996) операции на аневризмах могут быть предприняты в различные сроки после САК и, соответственно, разделены на:

- ранние (в первые 72 ч с момента САК);

- ранние отсроченные (на 4-7-е сутки);

- отсроченные (на 8-14-е сутки);

- поздние отсроченные (на 15-21-е сутки);

- поздние операции, проводимые в “холодном” периоде (после 22-х суток).

По данным сводной статистики, послеоперационная летальность при операциях в первые 14 суток составляет 16%. При этом показатель летальности был тесно связан с фактором тяжести состояния больных на момент операции и сроком операции.
Показатели летальности (%) после операций

по поводу аневризм в сроки до 14 сут.


Тяжесть

состояния

по Hunt&Hess

Сроки операций, сутки

1-3

4-7

8-14

1-14

I-II

3,8

3,5

1,5

6

III-IV

25

25,5

13

25,5

V

71,5

100

100

65

Всего

16,5

13

6

16
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция по нейрохирургии на тему №4
Морфологическая и клиническая классификация остеохондроза дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция по нейрохирургии на тему №3
Дифференциальная диагностика опухолей спинного мозга и лечение опухолей спинного мозга

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция на тему «Что такое база данных. Реляционная база данных ms access»
...

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные...
Лекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные бактерии, Легионеллы, Коксиеллы, Листерии». Автор: Каскевич...

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconКурс лекций (под редакцией профессора В. Ф. Беркова) 2-е издание...
Авторский коллектив: Н. С. Щекин (лекция 8); Г. И. Касперович (лекция 9); В. Ф. Берков (лекция 10); И. Г. Подпорин (лекция 11); В....

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция на тему «авторское право в рекламе»
Сформировать у студентов представления о требованиях законодательства Российской Федерации об авторском праве и смежных правах

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция на тему "темперамент"
Темперамент это психическое свойство личности, характеризую­щееся динамикой протекания психических процессов

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...

Лекция по нейрохирургии на тему №2 iconЛекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»
Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов