Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»




Скачать 244.4 Kb.
НазваниеЛекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»
Дата публикации03.08.2013
Размер244.4 Kb.
ТипЛекция
zadocs.ru > Медицина > Лекция


ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз. №_______

1 КАФЕДРА (ТЕРАПИИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник 1 кафедры (терапии

усовершенствования врачей)

полковник медицинской службы

С.Б. Шустов

«___»____________200 г.


Заместитель начальника кафедры по учебной и научной работе

д.м.н. профессор полковник мед. службы Баранов В.Л.

Лекция №40


по эндокринологии

на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников»
для слушателей 6 факультета

(цикл переподготовки врачей по эндокринологии)


Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол №___ от «___»_____________200__г.

Уточнено (дополнено) _____________

«___»____________200_ г.

План лекции
1.Введение 6 мин
а) Историческая справка
б) актуальность проблемы
2. Определение, рапространенность, этиология и патогенез,

клиника феохромоцитомы 35 мин
3. Лечение феохромоцитомы 9 мин
4. Определение, рапространенность, этиология и

патогенез, клиника первичного гиперальдостеронизма 28 мин
5. Лечение первичного гиперальдостеронизма 10 мин
6. Заключение 2 мин


Литература

  1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. - М.: Медицина. - 2002. - 560 с.

  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник для ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - 432 c.

  3. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: Научно-методическое издание. - СПб.: ЭЛБИ СПб. - 2001. - 239 с.

  4. Хирургия надпочечников. Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко. - М.: Медицина. - 2000. - 216 с.

  5. Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. - М.: Практика. - 1999.- 1128 с.


Наглядные пособия и технические средства обучения:

Ноутбук

Мультимедийный проектор

Материал презентации

Текст лекции

Введение

В отличие от надпочечниковой недостаточности, описанной в XIX веке, гиперфункция адреналовых желез была описана Иценко только в 1924 году, а чуть позже в 1932 г. Кушинг делает сообщение о гипофиззависимой форме гиперкортицизма.

Первые упоминания о феохромоцитоме относятся к 1886 году, когда немецкий патологоанатом Френкель при аутопсии молодой девушки, умершей при явлениях прогрессирования артериальной гипертензии обнаружил новообразование исходящее из мозгового слоя обоих надпочечников. Сам термин “феохромоцитома” был предложен Пиком в 1912 году для обозначения опухолей, клетки которых окрашивались солями хрома в темный цвет (Phaios- темный, Chroma-цвет, Kytos-полость, Oma-опухоль). Сведения об этой опухоли накапливались медленно. Достаточно сказать, что к 1929 году было описано всего 30 подобных новообразований.

Еще позже в 1955 году был описан клинический синдром, сопровождающийся постоянной гипертензией, в основе которой ведущее место принадлежит избыточной продукции альдостерона клетками клубочковой зоны надпочечников и снижению активности ренина в плазме крови. Заболевание описано Конном и вошло в литературу под названием первичный гиперальдостеронизм.

Дальнейшему развитию учения о заболеваниях надпочечников, как и эндокринологии в целом, способствовало появление современных методов топической диагностики опухолей, а также иммуноферментного и радиосатурационного анализов, позволяющих оценить функциональное состояние желез внутренней секреции.

Синдром Иценко-Кушинга мы разобрали на прошлой лекции. И сегодня рассмотрим патологию мозгового вещества надпочечников и гиперальдостеронизм
Феохромоцитома
Определение. Феохромоцитома - это доброкачественная или злокачественная опухоль хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующая и секретирующая в кровь катехоламины - норадреналин, адреналин и дофамин.

Распространенность. Распространенность феохромоцитом составляет 1-2 случая на 100000 населения в год. Развитие заболевания возможно в возрасте от 3-х месяцев до 90 лет, однако, наиболее часто (60%) феохромоцитомы возникают в возрастной группе от 20 до 50 лет. Небольшое преобладание женщин в группах больных феохромоцитомами, возможно, связано с более частой диагностикой этого заболевания во время беременности. В 6-10% случаях выявляются так называемые семейные феохромоцитомы.

Примерно в 90% феохромоцитомы располагаются в надпочечниках. 8-10% локализуются в симпатических ганглиях вдоль брюшной аорты и ее основных ветвей, в параганглиях почечного, надпочечного, аортального и подчревного сплетений, в органе Цукеркандля, в поджелудочной железе, селезенке, матке, яичниках, аппендиксе, стенке прямой кишки и мочевого пузыря, простате. Примерно у 2% больных феохромоцитома расположена в средостении, в области ворот легких, в полости перикарда, чаще в близости к задней стенке левого предсердия, а также на шее между ветвями сонной артерии. В 10% опухоли бывают двусторонними и множественными. Около 10% феохромоцитом являются злокачественными.

^ Вопросы этиологии опухолей хромаффинной ткани до настоящего времени не выяснены. Полагают, что определенную роль в их возникновении играют нарушения гормонального равновесия в организме. В ряде случаев доказан семейно-наследственный характер заболевания. Установлено, что наследственное происхождение опухоли определяется геном доминантного типа. Для семейных форм феохромоцитом характерно двустороннее поражение и более высокая частота малигнизации.

Патогенез. Современные представления о пусковых механизмах складываются на основе исследований, показавших, что все физиологические эффекты катехоламинов объясняются их действием через два типа адренорецепторов - альфа и бета. Обобщенные данные последних лет указывают на то, что адреналин оказывает возбуждающее действие преимущественно на альфа 2 - и бета 1-адренорецепторы. В основе механизма действия катехоламинов лежит их способность, связываясь с адренорецептором на мембране клетки, воздействовать на внутриклеточные ферментные системы: аденилат-циклаза - циклический аденозинмонофосфат и гуанилат-циклаза - циклический гуанозинмонофосфат. В эксперименте показано, что при введении адреналина учащаются сердечные сокращения, усиливается сердечный выброс, значительно повышается систолическое АД. Диастолическое АД повышается незначительно или вовсе не изменяется (а иногда и понижается), так как адреналин расширяет сосуды скелетной мускулатуры и снижает вследствие этого общее периферическое сопротивление. Все это при введении большого количества адреналина может повлечь за собой развитие гипотонии и даже коллапса. Адреналин повышает возбудимость миокарда, увеличивает скорость распространения возбуждения по нему, укорачивает рефрактерный период,вследствие чего создаются условия для нарушения ритма сердца. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастолическое АД, уменьшает частоту сердечных сокращений и практически не изменяет сердечный выброс. Под воздействием катехоламинов происходит гидролиз триглицеридов до свободных жирных кислот, окисление которых требует большого количества кислорода, а это, в свою очередь, повышает общую потребность тканей, в том числе и миокарда, в кислороде. В норме липолитическому действию катехоламинов препятствует инсулин, инактивируя липопротеиновую липазу. При гиперкатехоламинемии секреция инсулина уменьшается, что ведет к усилению гликемии и липолиза. Катехоламины оказывают разобщающее действие на процессы дыхания и фосфорилирования в митохондриях, в результате нарушается электролитный баланс в клетках миокарда, в частности, выход ионов калия из митохондрий в цитоплазму. при нарушенном электролитном балансе возникают аритмии. Описанные процессы приводят к развитию обратимых и необратимых изменений в мышце сердца, к так называемой "катехоламиновой миокардиодистрофии", а иногда и к образованию крупноочаговых инфарктов при отсутствии поражения коронарных сосудов. Токсическим воздействием катехоламинов на сосуды объясняют и наблюдаемые у больных феохромоцитомой атеросклероз аорты, фибромускулярную дисплазию мышечного слоя артериол. Характерным является ранне поражение мелких артерий головного мозга, нижних конечностей,желудочно-кишечного тракта, легких, почек, глазного дна. К этим изменениям иногда присоединяется тромбоз микроциркуляторного русла с некрозами внутренних органов и гангреной нижних конечностей. Спазм периферических сосудов и централизация кровообращения сопровождаются выходом жидкости из сосудистого русла, развивается гиповолемия. Катехоламиновая миокардиодистрофия ведет к снижению сократительной способности миокарда. Большинство системных нарушений при гиперкатехоламинемии связаны с синдромом артериальной гипертензии, наблюдаемой у 76-100% больных. Основная роль в повышении АД у больных феохромоцитомой принадлежит избыточной продукции катехоламинов, однако, в патогенезе гемодинамических нарушений у этих больных участвует целый ряд других гормонов и физиологически активных веществ, которые могут регулировать секрецию норадреналина, адреналина и дофамина тканью феохромоцитомы, а также оказывать прямое воздействие на системный кровоток.

Таким образом, при феохромоцитоме практически все органы и ткани подвергаются, с одной стороны, непосредственному воздействию катехоламинов, а с другой - воздействиям, обусловленным нарушениями сосудистого тонуса и кровоснабжения.

^ Клиническая картина хромаффиномы отличается значительным разнообразием и непостоянством проявлений. Описано свыше 80 различных симптомов опухолей хромаффинной ткани, ведущее место среди которых занимает артериальная гипертензия. Наиболее известна классическая - пароксизмальная форма феохромоцитомы, заключающаяся в появлении гипертонических кризов с повышением АД до 300 мм рт.ст. и выше, в межкризовый же период АД остается нормальным. Внезапное повышение АД сопровождается побледнением или покраснением кожных покровов, чувством страха смерти, парестезиями и сердцебиением. Отмечаются нарушение зрения, набухание шейных вен, дрожь во всем теле, судороги, резкая потливость, тахикардия, ознобы. Нередко появляются одышка. Абдоминальный синдром может напоминать симптомы “острого живота”. Боли в животе не имеют четкой локализации и, как правило, не связаны с приемом пищи. Часто отмечается тошнота и рвота. Приступы продолжаются от нескольких минут до многих часов и заканчиваются улучшением самочувствия, иногда с элементами эйфории, потливостью и обильной полиурией. Весьма важными диагностическими признаками катехоламинового криза являются лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период у части больных выявляется нарушение толерантности к углеводам, вплоть до развития сахарного диабета. Хроническая гиперкатехоламинемия ведет к развитию значительных изменений в миокарде. На электрокардиограмме часто имеют место признаки хронической коронарной недостаточности, выявляется смещение сегмента S-T, отрицательный зубец Т, могут регистрироваться нарушения ритма в виде синусовой тахикардии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, миграции водителя ритма.

Однако, типичная клиническая картина встречается далеко не всегда. Постоянная форма течения феохромоцитомы характеризуется стойко повышенным уровнем АД и напоминает течение эссенциальной гипертонии, резистентной к традиционной гипотензивной терапии. При смешанной форме кризы возникают на фоне постоянно повышенного артериального давления. При этом, интенсивность кризов выражена несколько слабее, чем у больных с пароксизмальной формой и чаще отмечаются симптомы хронического поражения сердечно-сосудистой системы.

Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы является катехоламиновый криз, развивающийся примерно у 10% больных. К отличительным признакам феохромоцитарного криза следует отнести: 1) внезапное начало и окончание; 2)возникновение так называемого состояние “неуправляемой гемодинамики”, характеризующегося беспорядочной сменой гипер- и гипотензивных состояний, неподдающихся какой-либо терапии; 3) бурную вегетативную окраску приступов; повышение температуры 4) сильные головные боли, тахикардию, потливость, сопровождающиеся лейкоцитозом и нередко гипергликемией. азвитие катехоламинового криза требует проведения неотложных медицинских мероприятий направленных на купирование гипертензивного синдрома, блокаду катехоламинов и адренорецепторов и устранение осложнений (отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга и др.).

Диагностика Диагностика феохромоцитомы, помимо характерной клинической картины, включает этап лабораторных исследований и этап топической диагностики. Используется определение катехоламинов и диоксифенилгликоля в плазме крови, а также адреналина, норадреналина, дофамина , ванилилминдальной кислоты и метанефринов в суточной моче.

Наиболее достоверным способом биохимической диагностики феохромоцитомы является определение экскреции адреналина и норадреналина с суточной мочой, а наименее точным - изучение экскреции ванилилминдальной кислоты.

При сборе мочи на катехоламины следует выполнять ряд правил. Моча должна собираться в темную посуду, а для стабилизации катехоламинов при комнатной температуре используется консервант. В связи с тем, что наиболее распространенным иетодом определения содержания катехоламинов в моче является флюорометрический метод, в день сбора мочи и в предшествующие дни необходимо избегать употребления продуктов (морковь, свекла, бананы, цитрусовые и т.д.) и лекарств ( поливитамины, тетрациклин и т.д.), содержащих флюоресцирующие вещества.

Лабораторную диагностику феохромоцитомы затрудняет тот факт, что примерно у 2% больных в межкризовом периоде содержание катехоламинов в плазме крови и в суточной моче остается нормальным, а у ряда больных с гипертонической болезнью уровень катехоламинов умеренно повышен. Весьма информативной является проба с пероральным приемом 0,3 клонидина. У больных гипертонической болезнью клонидин вызывает снижение активности симпатической нервной системы , поэтому уровень норадреналина в плазме крови у них значительно уменьшается через 3 часа после приема препарата. У больных феохромоцитомой состояние симпатической нервной системы не влияет на продукцию норадреналина опухолью и секреция норадреналина после приема клонидина не изменяется или даже возрастает.

Сочетание клинической картины и повышенных уровней экскреции катехоламинов с суточной мочой дает основание для выдвижения диагноза феохромоцитомы и постановки вопроса об установлении локализации опухоли. Топическая диагностика надпочечниковых феохромоцитом осуществляется методом ультразвукового скенирования, ангиографии , компьютерной томографии и ядерно - магнитного резонанса. Выявление экстраадреналовых феохромоцитом и метастазов злокачественных хромаффином может быть осуществлено с помощью сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином, избирательно накапливающимся в хромаффинной ткани. Перед проведением изотопного исследования щитовидная железа блокируется иодидами , затем внутривенно струйно вводится 0,3 - 1,0 мКи препарата; визуализация опухоли осуществляется гамма-камерой через 24, 48 и 72 ч после введения изотопа. После выявления опухоли с помощью метаиодбензилгуанидина топическая диагностика проводится с использованием прицельной компьютерной томографии. В ряде случаев, когда локализацию феохромоцитомы не удается установить ни одним из интраскопических методов, предлагается проводить катетеризацию крупных вен и взятие венозной крови из различных участков сосудистого русла с последующим определением уровня катехоламинов в плазме крови.

Лечение. Радикальным лечением феохромоцитомы является хирургическое удаление опухоли. Оперативные вмешательства по поводу феохромоцитомы относятся к разряду наиболее сложных. Операционная летальность в составляет 3% и более. В связи с этим, большое значение принадлежит правильной предоперационой подготтовке больных.

Предоперационная подготовка включает в себя нормализацию артериального давления и других гемодинамических показателей. В этих целях назначается курсовая терапия альфа-адреноблокаторами длительного действия (феноксибензамином, празозином в таблетках. Начальная суточная доза феноксибензамина 10 мг, затем она увеличивается до 0,5-1 мг/кг массы тела. После создания надежной блокады альфа-адренорецепторов при наличии тахикардии 100-120 в минуту назначаются небольшие дозы бета-блокаторов. Кроме того, может использоваться ингибитор биосинтеза катехоламинов альфа-метилпаратирозин. Непосредственно перед операцией под контролем центральной гемодинамики внутривенно капельно вводят 1 л плазмозаменителей, что позволяет увеличить ударный и ссердечный индексы и служит методом профилактики послеоперационной гипотонии. Большое значение имеет создание психического покоя и нормализация сна с помощью седативных и снотворных препаратов. Необходимо так же предусмотреть кардиотонизирующую терапию при явлениях недостаточности кровообращения.

В случае радикального удаления опухоли и отсутствия гормональноактивных метастазов прогноз, как правило, благоприятный. Больным с неоперабельными опухолями проводится радиоизотопное лечение большими дозами метаиодбензилгуанидина, что позволяет улучшить состояние и продлить жизнь. Возможна комбинация радиоизотопного лечения с химиотерапией (циклофосфамид, винкристин и дакарбазин).

Купирование катехоламиновых кризов, проводится фентоламином, тропафеном, празозином, нитропруссидом натрия и лабеталолом, обладающим как альфа-, так и бета-адреноблокирующей активностью. Кратковременные кризы купируются внутривенным введением фентоламина, тропафена или празозина. При затянувшихся кризах следует начинать с внутривенного струйного или капельного введения 5-10 мг фентоламина, а затем проводить лечение нитропруссидом натрия (1-6 мкг/кг массы тела/мин) или лабеталолом. При присоединении сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, диуретики.
^ Первичный гиперальдостеронизм
Определение. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Первичный гиперальдостеронизм является одной из форм низкоренинового гиперальдостеронизма и представляет собой клинический синдром, развивающийся в результате чрезмерного и независимого (или частично зависимого) от системы ренин-альдостерон образования альдостерона корой надпочечников.

Распространенность. Распространенность первичного гиперальдостеронизма в общей популяции составляет 0,03-1%. Среди страдающих артериальной гипертензией больные, у которых причиной высокого АД является первичный гиперальдостеронизм составляют 0,5-1,5%. Альдостеромы обнаруживаются у людей самого разного возраста, однако более, чем в 70% наблюдаются в возрасте 30 - 50 лет . При этом, частота развития заболевания у женщин примерно в 3 -5 раз превосходит таковую у мужчин. В детском возрасте заболевание наблюдается одинаково часто у мальчиков и девочек. В большинстве случаев имеет место односторонняя аденома, причем левостороняя локализация альдостером наблюдается в 2 раза чаще. Двусторонние аденомы встречаются менее, чем у 6 - 10% больных. Величина опухоли небольшая, от 2 до 7 см в диаметре и, как правило, ее размеры не превышают 2,5 см, а вес 3 - 6 г. Альдостеронпродуцирующй рак надпочечника встречается редко и составляет 1-2% от всех гипертоний минералокортикоидного происхождения. Известны также единичные случаи первичного гиперальдостеронизма при эктопически расположенных альдостеромах. Злокачественные опухоли (рак коры надпочечников) встречаются в 2-6% случаев первичного гиперальдостеронизма.

Исследования последних лет свидетельствуют, что первичный гиперальдостеронизм понятие неоднородное, включающее в себя следующие, близкие по клиническим и биохимическим признакам формы:

1)первичный гиперальдостеронизм, обусловленный альдостеромой или альдостеронпродуцирующей карциномой;

2) первичный гиперальдостеронизм при эктопически расположенных опухолях;

3) идиопатический (псевдопервичный) гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней гиперплазией коры надпочечников. Кроме того, иногда выделяют “дексаметазонзависимую” форму первичного гиперальдостеронизма, при которой прием дексаметазона способствует нормализации показателей электролитного обмена и величины артериального давления.

Этиология заболевания изучена недостаточно. При первичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона обусловлена первичными изменениями в клубочковой зоне коркового слоя надпочечников. Считается, что причиной заболевания служит гиперплазия переходных клеток коры надпочечников, имеющих черты как клеток клубочковой, так и пучковой зоны. Вненадпочечниковые механизмы, стимулирующие повышенную продукцию альдостерона, отсутствуют или они точно не установлены. Как правило, активность ренина плазмы при этих формах заболевания снижена. Следует отметить, что многие исследователи ставят под сомнение "первичность" гиперплазии коркового вещества в возникновении синдрома Конна. Отсутствие у большинства больных гипотензивного эффекта даже после двусторонней супраренэктомии наводит на мысль об экстраадреналовых механизмах в происхождении такой гиперплазии. Именно поэтому для такой формы заболевания предложен термин "идиопатический гиперальдостеронизм". Дальнейшие исследования, вероятно, позволят более детатьно изучить причины данного заболевания.

Патогенез заболевания также изучен недостаточно. Считается, что повышенная продукция альдостерона ведет к гиперкалиурии, гипокалиемии и развитию общего дефицита калия в организме. Дефицит калия в организме является одним из ведущих факторов в патогенезе синдрома Конна. Другой немаловажной причиной возникающих расстройств является натрийзадерживающее действие альдостерона. Повышение общего содержания натрия в организме сопровождается задержкой воды, гиперволемией, набуханием стенок и уменьшением просвета сосудов, значительным увеличением периферического сопротивления, что ведет к возникновению стойкой артериальной гипертензии. Кроме того, высокое содержание натрия в стенках кровеносных сосудов и снижение внутриклеточного калия повышают чувствительность сосудов к прессорным веществам. Отмечается также повышенная потеря организмом магния. Гипомагниемия наряду с дефицитом калия ведет к резкому снижению функций тканей и органов, связанных с потреблением энергии. Нарушается синтез макроэргических соединений, требующих высокой концентрации ионов калия и магния в клетках. Нарушение минерального обмена и артериальная гипертензия ведут к обратимым и необратимым морфологическим изменениями практически во всех органах и системах. Повышение АД вызывает гипертрофию левого желудочка сердца, а дефицит калия - дистрофические изменения миокарда, нарушение внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости, различные виды аритмий, функциональные и морфологические изменения в миокарде могут привести к внезапной остановке сердечной деятельности. Вследствие артериальной гипертензии в различных органах и тканях развивается гиалиноз артериол и артериосклероз, что существенно отражается прежде всего на функции почек: снижается их концентрационная способность, возникают полиурия, гипо- и изостенурия. Большое значение в патогенезе этих нарушений имеет также вакуольная дистрофия эпителия канальцев нефрона в результате гипокалиемии. Изменение соотношения вне- и внутриклеточного калия, алкалоз, гипомагниемия ведут к дистрофическим изменениям в мышечной и нервной тканях, развивается миастения. У больных синдромом Конна уменьшается содержание ионизированного кальция в крови за счет повышенной экскреции и, компенсаторно, возрастает секреция паратгормона. Учитывая тот факт, что внеклеточный ионизированный кальций обладает гипотензивным эффектом по механизму так называемого "кальциевого парадокса", снижение его уровня в сыворотке крови может способствовать повышению АД при первичном гиперальдостеронизме.

Клиника. В клинической картине первичного гиперальдостеронизма, помимо расстройств электролитного баланса, различают три основных синдрома - сердечно-сосудистый, нервно-мышечный и почечный.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется, прежде всего, артериальной гипертензией. Она наблюдается практически у всех больных и носит постоянный характер, а в ряде случаев может быть единственным клиническим проявлением заболевания. Кризовое течение гипертензии отмечается редко. К основным симптомам, связанным с повышением АД при синдроме Конна, относятся интенсивная головная боль, ноющие боли в области сердца и нарушение зрения. Боли в сердце связаны с дистрофическими изменениями миокарда и изменениями в коронарных сосудах. У отдельных больных отмечаются различные виды аритмии, пароксизмальная тахикардия, брадикардия. На электрокардиограмме выявляются снижение сегмента S-T, удлинение интервала Q-T, инверсия зубца T, патологический зубец U, нарушения проводимости. С развитием сердечно-сосудистой недостаточности появляются общие отеки, которые усиливаются в связи с почечной недостаточностью.

Нервно-мышечный синдром проявляется чаще всего миастенией, реже наблюдаются парестезии, параличи и тетанические судороги. Миастения разной степени выраженности может быть распространенной либо охватывать отдельные группы мышц, чаще конечностей, шеи. Приступы миастении могут длиться от нескольких минут до многих часов. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и способствует возникновению судорог.

Почечный синдром проявляется так называемой "калиепенической нефропатией". Больных беспокоит патологическое чувство жажды (полидипсия), полурия с преобладанием ночного диуреза над дневным (никтурия). При лабораторных исследованиях мочи выявляются изо- и гипостенурия. Характерным для синдрома Конна является развитие хронического пиелита и пиелонефрита.

Диагностика. Наличие артериальной гипертензии, выраженной мышечной слабости, гипокалиемии, сопровождающиеся снижением концентрационной способности почек должны дать врачу повод заподозрить первичный гиперальдостеронизм. На первом этапе диагностики необходимо установление самого факта гиперальдостеронизма. С этой целью исследуются уровни электролитов в крови и моче, а также оценивается функциональное состояние почек. Причем, нормальное содержание калия в крови, при наличии клинических симптомов заболевания (артериальная гипертензия, мышечная слабость и т.д.) не исключает диагноз синдрома Конна. Равно как и при нормальном АД, в случае даже умеренной гипокалиемии необходимо найти ее причину. В спорных случаях, помощь в установлении диагноза может оказать проведение пробы с верошпироном (альдактоном). Пациенту, соблюдающему диету, содержащую не менее 6 г соли, назначают верошпрон по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней. Повышение уровня калия на 4-й день более, чем на 1 ммоль/л, свидетельствует о гиперпродукции альдостерона. На втором этапе диагностики используют ряд диагностических тестов с целью установление характера гиперальдостеронизма. Для выявления нормокалиемических форм заболевания применяют пробы с хлоридом натрия или дихлотиазидом. Прием внутрь хлорида натрия внутрь по 10 г в течение 5 сут приводит у больных с первичным гиперальдостеронизмом к резкому уменьшению концентрации калия в крови. После приема дихлотиазида (100 мг) у больных с синдромом Конна также отмечается существенное снижение концентрации калия.

Основополагающим методом в диагностике гиперальдостеронизма считается определение содержания альдостерона и активности ренина в плазме крови. Повышение уровня альдостерона и снижение АРП крови подтверждает диагноз.

Топическая диагностика альдостером осуществляется путем исследования надпочечников в условиях пневморетроперитонеума в сочетании с экскреторной урографией, ангиографией, оценки содержания альдостерона в пробах крови, взятых при катетеризации обеих центральных надпочечниковых вен. В настоящее время чаще используются ультразвуковое сканирование и компьютерная томография.

Синдром Конна дифференцируют с заболеваниями, вызывающими вторичный гиперальдостеронизм. К ним относятся: первичная почечная патология, при которой активность ренина плазмы может оказаться сниженной, нормальной или повышенной, злокачественное течение гипертонической болезни, синдром Бартера и феохромоцитома, а также состояния, возникающие при использовании противозачаточных средств, стимулирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Лечение.

Лечение ПГА, безусловно, зависит от этиологии синдрома. Тем не менее, неотъемлемым компонентом любой лечебной тактики должна быть коррекция АГ и метаболических расстройств, и, в первую очередь, восстановление калиевого гомеостаза.

Попытки компенсировать гипокалиемию только за счет экзогенного введения препаратов калия заведомо обречены на неудачу, поскольку он быстро выводится почками. Однако скорость его секреции пропорциональна реабсорбции натрия, поэтому ограничение поступления натрия в организм помогает контролировать гипокалиемию. Больным назначается диета со строгим ограничением поваренной соли (<2 г/сут).

Основой патогенетической терапии ПГА является назначение антагониста альдостерона - спиронолактона (верошпирон, альдактон). Дозировка его достаточно индивидуальна, эффективная доза в среднем составляет 200-400 мг/сут в 3-4 приема. Начальная доза должна быть меньшей (50 мг2раза в сут с пищей) с дальнейшим быстрым увеличением до 150-200 мг/сут. Эффект препарата отсрочен, поэтому его оценивают через 5-7 дней и затем, при необходимости, увеличивают дозу (вплоть до 600 мг/сут).

Лечение спиронолактоном почти всегда приводит к нормокалиемии, но не у всех больных позволяет добиться нормализации АД. В этих случаях (только после нормализации уровня калия !) наиболее эффективным считается осторожное добавление к терапии салуретиков - гидрохлортиазида 25-50 мг/сут или фуросемида 80-160 мг/сут.

До нормализации уровня калия определенным подспорьем в коррекции АД могут быть блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (крайне желательно - пролонгированные лекарственные формы) в дозе, эквивалентной 30-90 мг/сут нифедипина. Преимуществом этих препаратов перед другими вазодилятаторами считается способность угнетать (в эксперименте) продукцию альдостерона и усиливать натрийурез.

Больным с доказанной альдостеромой показано оперативное лечение, которое, как правило, состоит в удалении опухоли. Операции должна обязательно предшествовать консервативная терапия в течение 1-3 месяцев. Цель ее двояка. Во-первых, это снижение риска оперативного вмешательства за счет коррекции АГ и метаболических расстройств. Во-вторых, это уменьшение риска послеоперационного гипоальдостеронизма, поскольку этого времени обычно достаточно для реактивации подавленной РАС.

Непосредственные результаты хирургического лечения, как правило, обнадеживают - у большинства пациентов в считанные часы-дни стойко нормализуется обмен калия и снижается АД. У некоторых больных развивается преходящий гипоальдостеронизм (гипотония, слабость, ортостатические явления, склонность к гиперкалиемии), поэтому сразу после операции отменяют препараты калия и калийсберегающие диуретики. Явления гипоальдостеронизма могут сохраняться в течение 1-3 месяцев и обычно не требуют назначения заместительной терапии минералокортикоидами.

Отдаленные результаты оперативного лечения, к сожалению, не так убедительны. Доля лиц, у которых АГ сохраняется либо рецидивирует, достаточно велика и достоверно превышает распространенность АГ в общей популяции. Отмечается определенная зависимость риска рецидива АГ от длительности заболевания до операции. По нашим данным, в отдаленные сроки после удаления альдостеромы повышенное АД могут иметь до 70-80 % больных. Патогенез резидуальной гипертензии сложен и может включать избыточную активацию РАС и неполноценность системы депрессорных простагландинов. Проведенные нами исследования также показали, что в отдаленные сроки после устранения гиперальдостеронизма сохраняются признаки выраженного ремоделирования сердца и сосудов, преимущественно в виде концентрической гипертрофии левого желудочка и его диастолической дисфункции. По предварительным данным, выявленные изменения с трудом поддаются медикаментозной коррекции.

Лечение ИГА составляет определенную проблему. Хирургическое лечение, даже в объеме субтотальной резекции гиперплазированных надпочечников, чаще всего не приводит к устранению гиперальдостеронизма. Врач (и пациент) становится перед нелегким выбором между двухсторонней адреналэктомией, которая сама по себе является инвалидизирующей операцией, и постоянной медикаментозной терапией. Последняя считается более предпочтительной, но имеет весьма существенный недостаток, связанный с побочными эффектами спиронолактона. К сожалению, препарат не обладает 100 %-ной селективностью действия и проявляет антагонизм не только к альдостерону, но и по отношению к половым стероидам. В результате у мужчин при длительном лечении может развиваться эректильная дисфункция, снижение либидо и гинекомастия, а у женщин – нарушения менструальной функции. Нередко возникают желудочно-кишечные расстройства, отчасти связанные с необходимостью принимать большое количество таблеток (до 16-24 в сутки).

Альтернативой спиронолактону может быть амилорид (10-30 мг/сут в два приема) или триамтерен (до 300 мг/сут в 2-4 приема). Эти препараты обычно лучше переносятся и легко устраняют гипокалемию, однако для контроля над АГ чаще, чем при лечении спиронолактоном, приходится использовать дополнительные медикаменты. Это уже упоминавшиеся салуретики и антагонисты кальция. Кроме того, исходя из гипотезы о гиперчувствительности клеток клубочковой зоны коры надпочечников к изменениям активности РАС, оправдано применение ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II.

«Неклассические» варианты ПГА, при условии правильной диагностики, хорошо поддаются оперативному лечению. В случае АПРА требуется удаление аденомы надпочечника. При ПГН обычно достаточно резекции гиперплазированного надпочечника. Накопленный в этом отношении опыт невелик, однако случаев рецидива ПГА не наблюдалось.

Патогенетической терапией при ГПГА является назначение дексаметазона с целью подавления АКТГ-зависимой гиперпродукции альдостерона. Дозировка препарата подбирается индивидуально и должна быть минимально достаточной для устранения гипокалиемии. Если этого недостаточно для контроля также и над АГ, может потребоваться дополнительный прием гипотензивных препаратов. Детям, во избежание развития кушингоида и задержки роста, назначают более слабые и короткодействующие препараты (преднизон или гидрокортизон) в минимальных эффективных дозах. Необходимо наблюдение педиатром, имеющим опыт глюкокортикоидной терапии.

Необходимо отметить, что при ГПГА достаточно эффективно и традиционное медикаментозное лечение (диета, спиронолактон, диуретики, гипотензивные препараты). Убедительных данных о преимуществе того или иного подхода к терапии ГПГА, в виду редкости этого заболевания, пока нет.

Собственный опыт и обзор литературных данных по проблеме диагностики и лечения ПГА показывает, что современная клиническая медицина имеет для этого достаточно большие возможности. Возникающие проблемы зачастую связаны с формальным подходом к повсеместно декларируемому тезису о необходимости исключать симптоматический генез в каждом случае АГ, а также с использованием устаревших представлений и методов диагностики. Необходимые гормональные исследования зачастую недоступны в связи с низким спросом на них со стороны практических врачей.
ЛИТЕРАТУРА
Обязательная
Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов/ Я.В. Благосклонная (и др.). - СПб.: СпецЛит, 2004. - 398 с.: ил.
^

Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников.- М.: Медицина, 2000.-216 с.


Баранов В.Л., Кадин Д.В. Первичный гиперальдостеронизм (клиническая лекция, часть I) // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - СПб, 2001.- №2.- С.33 -37.

Баранов В.Л., Кадин Д.В. Первичный гиперальдостеронизм (клиническая лекция, часть II) // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - СПб, 2001.- №3.- С.13 -16.

Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г. Основы эндокринологии: Пер. с англ.-М.: Медицина,2000.-500 с.: ил.
Дополнительная
Изменения сердечно-сосудистой системы у больных синдромом Иценко-Кушинга, первичным гиперальдостеронизмом и феохромо-цитомой в отдаленные сроки после хирургического лечения и пути их коррекции // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Липецк, 1998.-С.19-21.

Дыхательные нарушения у больных симптоматическими артериальными гипертензиями эндокринного генеза // Проблемы пульмонологии / Матер. науч. практ. конф. Посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Н.С.Молчанова. - СПб, 1998.- С. 82-83.

Ansari A.N. Familial extra-adrenal pheochromocytoma // Arch. Inertn. Med. - 1985. - Vol.145, N2. - P.228-229.

Bouloux P.-M.G., Grossman A., Besser G.M. Naloxone provokes catecholamine release in phaeochromocytomas and paraganglomas // Clin. Endocrinol. - 1986. - Vol.24, N3. - P.319-325.

Chen J.-L. Interet clinique de l'etude du facteur natriuretique auriculaire dans l'hyperaldosteronisme primaire le syndrome de Cushing et le pheochromocytome // Bull. Acad. natl. med. - 1987. - Vol.171, N7. - P.807-810.

Pedrinelli R., Bruschi G., Graziadei L., et al. Dietary sodium change in primary aldosteronism. Atrial natriuretic factor, Hormonal and vascular responses // Hypertension. - 1988. - Vol.12, N2. - P.192-198.

Quezado Z.N., Keiser H.R., Parker M.M. Reversible myocardial depression after massive catecholamine release from a pheochromocytoma // Crit. Care Med.- 1992.- Vol.20, N 4.- P. 549-551.

Stenstrom G., Ernest I., Tisell L.-E. Long-term results in 64 patients operated upon for pheochromocytoma // Acta med. scand. - 1988. - Vol.223, N4. - P.345-352.

Stenstrom G., Waldenstrom J. Positive correlation between urinary excretion of catecholamine metabolites and tumour mass in pheochromocytoma. Results in patients with sustained and paroxysmal hypertension and multiple endocrine neoplasia // Acta med. scan. - 1985. - Vol.217, N1. - P.73-77.

Tippett P.A., McEwan A.J., Ackery D.M. A re-evaluation of dopamine excretion in phaeochromocytoma // Clin. Endocrinol. - 1986. - Vol.25, N4. - P.401-410.



Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconЛекция №4 по эндокринологии на тему: «Современные представления о...
«Современные представления о патогенетических механизмах развития нарушений структуры и функции надпочечников»

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconДиагностика заболеваний надпочечников основывается на выяснении функционального...
Как известно, надпочечники состоят из двух слоёв, представленных соответственно корковым и мозговым веществом. Корковое вещество...

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconМетодическая разработка для проведения практического занятия №10...
Актг альдостерона, пробу на толерантность к глюкозе, экскреции 17-окс с суточной мочой

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconВирусные гепатиты. Диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. 2
Заболевания надпочечников. Хроническая недостаточность надпочечников. Причины, диагностика, лечение

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconЛекция Тема: гормоны коры надпочечников
...

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconЛекция на тему «Что такое база данных. Реляционная база данных ms access»
...

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconАктивные продажи удк 339. 138 Рысёв Н. Ю. Р95 Активные продажи. 2-е...
Все права защищены. Никакая масть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения...

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconЛекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные...
Лекция по микробиологии на тему «Коринебактерии, Бордетеллы, Гемофильные бактерии, Легионеллы, Коксиеллы, Листерии». Автор: Каскевич...

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconКурс лекций (под редакцией профессора В. Ф. Беркова) 2-е издание...
Авторский коллектив: Н. С. Щекин (лекция 8); Г. И. Касперович (лекция 9); В. Ф. Берков (лекция 10); И. Г. Подпорин (лекция 11); В....

Лекция №40 по эндокринологии на тему: «Гормонально-активные опухоли надпочечников» iconЛекция по нейрохирургии на тему №4
Морфологическая и клиническая классификация остеохондроза дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов