Хроническая обструктивная болезнь легких




Скачать 160.95 Kb.
НазваниеХроническая обструктивная болезнь легких
Дата публикации14.08.2013
Размер160.95 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы

Хроническая обструктивная болезнь легких



Состояние проблемы

Поданным официальной медицинской статистики, в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что со­ставляет 15073 случая на 100 000 населения. В Великобритании госпитали­зация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего чис­ла, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ.

В связи с широкой распространенностью ХОБЛ и тяжестью осложнений данного заболевания, необходимо разработать единый подход к диагностике и лечению ХОБЛ.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необрати­мой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или дру­гого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что кли­нически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками ле­гочного сердца. ХОБЛ является следствием длительно протекающих обструктивных заболеваний легких - хронического обструктивного брон­хита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой посте­пенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Таким образом, установление диагноза ХОБЛ проводится на ос-новании:

- сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний лег­ких, клинической картины, с наличием бронхиальной обструкции и/или кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;

- объективных признаков обструкции бронхиального дерева, опре­деляющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

Признак "продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболева­ний, которые могут вызывать указанные симптомы", является эпидеми ологическим. Данные показатели не всегда являются признаками брон­хиальной обструкции и наличия ХОБЛ, поэтому их диагностическая ценность ограничена.

В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболева­ния, такие как муковисцидоз. бронхоэктазии или облитерируюший бронхиолит.

По международной классификации болезней и причин смерти X пе­ресмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ - хронического обструктивного бронхита [код 491 (2)] и иногда бронхиальной астмы (код 493).

^ Течение заболевания

При оценке характера течения заболевания важно не только изме­нение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет опреде­ление параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую се­кунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем те­чении заболевания.

Классификация

ХОБЛ можно классифицировать следующим образом

^ Степень тяжести

Клиническая картина

Функциональные показатели

Легкое течение

Кашель курильщика, одышки нет

или она незначительна

ОФВ1 60-70% от должного,

ОФВ1 /ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены

Течение

средней

тяжести

Одышка (и/или хрипы) при

физической нагрузке, кашель

(с мокротой или без), патологиче

ские изменения при клиническом

обследовании

ОФВ1 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюда­ется гипоксемия, гиперкапнии не бывает

Тяжелое

течение

Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются явные признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых - отеки и полицитемия.

ОФВ1 менее 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низка диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния.

^ Этапы обследования

Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболева­ния и выявлении физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем под­счета по следующей формуле:

Количество сигарет в день/20 х количество лет курения.

У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:

  • клинические симптомы эмфиземы,

  • сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе,

  • на поздних стадиях болезни возможна потеря веса,

  • цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии),

  • возможно наличие периферических отеков,

  • набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

Расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикус-пидальным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

^ Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения.

При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.

  • Снижение ОФВ1, менее 80% от должного, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирова-ния с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие ХОБЛ.

  • Нормальные значения ОФВ1 достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ

  • Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь ввиду что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть не­выраженными, а также при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.

  • Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключа­ют диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхи­альную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностическо­го показателя.

Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешне­го дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола че­рез 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации - через 30 мин). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дози­рованный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.

Оценивают тест следующим образом:

  • прирост ОФВ1 более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции

  • показатель ОВФ1 после применения бронхолитика имеет прогно­стическое значение и говорит о резервных возможностях лечения

  • при отсутствии прироста ОФВ1 больной может отмечать субъек­тивное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствуете целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

^ Тест обратимости с кортикостероидами

Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают ис­ходный ОФВ| и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.

Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

^ Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь приме­няется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

При присоединении новых симптомов болезни рентгенография по казана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой ка тегории больных.

^ Исследование газов артериальной крови

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксе-мию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кисло­родом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна за­менять прямое исследование газов в артерии.

^ Компьютерная томография

Компьютерная томография может выявить степень и распространен­ность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография

С помощью электрокардиографии можно оценить состояние мио­карда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудоч­ка и предсердия.

^ Анализ крови

В основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсут­ствии осложнений) не наблюдается.

^ Анализ мокроты

Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхи­ального секрета , хотя ценность этого метода относительна. Бактериоло­гическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудите­ля при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

^ Принципы терапии

Отказ от курения

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприяти­ем которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее.

  • Одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.

  • Высокая мотивация отказа от курения является основным опреде­ляющим успех фактором.

  • При прекращении курения необходим постоянный контакт с вра­чом, также важным является психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить.

  • Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие нико­тин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применя­ются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

  • Важным является наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование котинина в моче.

^ Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета-2 сим­патомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ легкого течения

Ипратропиум бромид по

потребности или регулярно

Суточная доза

160-320 мкг

ХОБЛ средней тяжести

Ипратропиум бромид регулярно Бета-2 симпатомиметики по потребности

160-320 мкг

ХОБЛ тяжелого течения

Ипратропиум бромид регулярно

Теофиллин длительного действия Бета-2-симпатомиметики по потребности

160-320 мкг

400-600 мкг

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществ­ляется с помощью дозированных аэрозолей, спейсеров и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая те­рапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания.

^ Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета

В отечественной медицине при лечении хронического обструктив-ного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скром­ную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффек­тивности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекоменду­ется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средст­ва, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора.

^ Терапия глюкокортикостероидами

Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения дан­ных препаратов или при эффективности пробного курса таблетирован-ными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия на­значается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допуска­ется длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.

^ Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков ак­тивизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом.

Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного и степени тяжести заболевания.

^ Профилактика обострений инфекции респираторного тракта

Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться урежения обострений и уменьшения их тяжести.

Лечение обострения заболевания

Признаки обострения заболевания

  • появление гнойной мокроты;

  • увеличение количества мокроты;

  • усиление одышки;

  • усиление хрипов в легких;

  • появление тяжести в грудной клетке;

  • задержка жидкости.

При выявлении обострения заболевания следует проводить диффе­ренциальный диагноз с:

  • пневмонией;

  • пневмотораксом;

  • недостаточностью левого желудочка/отеком легких;

  • тромбоэмболией легочной артерии;

  • раком легкого;

  • обструкцией верхних дыхательных путей.

Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больно­го принимается по следующим критериям:


Критерии

^ Лечение дома

Лечение в больнице

Возможность лечиться дома

Да

Нет

Одышка

Небольшая

Выраженная

Общее состояние

Хорошее

Плохое - ухудшение

Активность

Хорошая

Активность резко снижена

Цианоз

Нет

Да

Усиление/появление периферических отеков

Нет

Да

Уровень сознания

Нормальный

Нарушенный

Социальный статус

Нормальный

Неудовлетворительный

Острая спутанность сознания

Нет

Да

Быстрое начало обострения

Нет

Да


^ Лечение обострения в амбулаторных условиях:

  • назначение или увеличение дозы бронходилататоров (при обяза­тельной проверке техники использования ингалятора)

  • антибактериальная терапия, если имеются два или более признака:

    • увеличение одышки

    • увеличение объема мокроты

    • появление гнойной мокроты

  • назначение таблетированных или ингаляционных кортикостерои-дов в случае:

    • если больной уже получает таблетированные кортикостероиды

    • если имеются анамнестические указания на эффективность кур­са стероидной терапии

    • если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков

    • если это первый случай развития обструкции бронхиального дерева.

Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе 30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не приме­няют. При необходимости переходят на инагаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и бо­лее не возобновляют их применение.

Лечение обострения заболевания в условиях стационара

Обследование больного при поступлении в стационар:

  • Рентгенография грудной клетки.

  • Электрокардиография.

  • Анализ крови общий.

  • Анализ мочи общий.

  • Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувст­вительности к антибиотикам.

  • Определение ОФВ1 и ПСВ (как можно раньше).

  • Определение газов артериальной крови (при возможности прове­дения данного исследования).

Лечение

1. Оксигенотерапия

Больному в состоянии тяжелого обострения при поступлении назна­чается постоянная оксигенотерапия, целью которой является поддержа­ние Ра02 на уровне как минимум 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26.

^ 2. Бронхолитическая терапия

Больному назначают бета-2-симпатомиметик или холинолитик че­рез небулайзер каждые 4-6 ч, однако при необходимости кратность мо­жет быть увеличена. При недостаточной эффективности каждого лекар­ства в отдельности их рекомендуется комбинировать. При терапии через небулайзер показана одновременная ингаляция кислородом.

Если ингаляционная терапия недостаточна, возможно длительное внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин со скоростью 0,5 мг/кг*ч). При этом, если возможно, рекомендуется опре­деление концентрации теофиллина и крови.

Обычно терапия с помощью небулайзера проводится в течение 24-48 ч. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэро­золя или сухой пудры.

^ 3. Антибактериальная терапия

При обострении заболевания, которое обычно сопровождается обост-рением бронхолегочной инфекции, назначают антибиотики первого ряда. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при этом яв­ляются гемофильная палочка, пневмококк и моракселла катаралис. Также возможно наличие атипичной флоры. При неэффективности антибиоти­ков первой линии или при наличии особых показаний возможно назначе­ние антибиотиков резерва. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты.

^ 4. Терапия глюкокортикостероидами

Показания к назначению системных глюкокортикостероидов:

  • получение больным постоянного лечения таблетированными кортикостероидами;

  • наличие анамнестических указаний на эффективность курсов сте­роидов при предыдущих обострениях;

  • отсутствие эффекта на бронхолитическую терапию;

  • первый эпизод бронхообструктивного синдрома.

Обычно терапию системными кортикостероидами продолжают в те­чение 7-14 дней в дозе 30 мг в пересчете на преднизолон (или при про­тивопоказаниях к пероральному приему стероидов соответствующие до­зы в/в). Более длительно терапию системными стероидами не применя­ют, при неэффективности их отменяют. Перевод больного в дальнейшем на ингаляционные стероиды решается индивидуально.

5. Мочегонные

При наличии признаков периферических отеков назначают моче­гонную терапию.

6. Антикоагулянты

При тяжелом обострении заболевания возможно назначение гепа­рина для улучшения микроциркуляции.

7. Физиотерапия

Физиотерапия не назначается во время острого периода ухудшения состояния.

8. Вспомогательная искусственная вентиляция легких Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании РаС02 и падении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии.




Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Хроническая обструктивная болезнь легких icon1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы
Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы риска, этиология и патогенез. Триггеры

Хроническая обструктивная болезнь легких iconРуководство для врачей
Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, компрессия, склеротерапия. Зав редакцией Т. И. Юшкевич...

Хроническая обструктивная болезнь легких iconЧисто профессиональная болезнь. Встречается часто в клинике проф бол
Болезнь белых/мертвых пальцев, ангионевроз, болезнь пвсевдоРейно старые названия

Хроническая обструктивная болезнь легких iconИспользование алискирена в комбинированной терапии гипертонической...
Комбинированная терапия алискиреном у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и разным набором факторов риска такими, как хроническая...

Хроническая обструктивная болезнь легких iconВозбудитель заболевания – микробактерия туберкулеза – была открыта...
Туберкулез (ТБ) — это инфекционная болезнь легких, передающаяся по воздуху. При кашле, чихании, разговоре или плевании люди с этой...

Хроническая обструктивная болезнь легких iconСовременные достижения науки свидетельствуют о том, что путем изменения...
Во-вторых, неправильное питание играет большую роль в развитии таких заболеваний, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая...

Хроническая обструктивная болезнь легких icon“Здоровый образ жизни”
К их числу можно отнести так называемые массовые дегенеративные болезни, главным образом атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую...

Хроническая обструктивная болезнь легких iconИтоговая государственная аттестация выпускников бгму
Пневмоперитонеограмма. Спаечная болезнь брюшины Пневмоперитониограмма. Спаечная болезнь брюшины

Хроническая обструктивная болезнь легких iconКлиническое наблюдение проверил: Краткие паспортные данные
В 2000 году обследовался в гвв – данных за симптоматическую гипертонию не получено. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II...

Хроническая обструктивная болезнь легких iconТематический план
Острые и хронические гломерулонефриты у детей. Нефротический синдром. Острая и хроническая почечная недостаточность

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов