Задача №1
Скачать 111.44 Kb.
|
| СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО УРОЛОГИИ для студентов 6-го курса лечебного факультета. 1995г. Задача № 1. Больной А. 77 лет. Поступил с жалобами на никтурию. Болен 1 год. При пальцевом ректальном исследовании простата незначительно увеличена, уплотнена, особенно по периферии левой доли, междолевая борозда определяется. Границы железы четкие, пальпация ее безболезненна. При ультразвуковом сканировании предстательной железы: неоднородные эхоструктуры с гипоэхогенным участком в левой доле. Размер железы 2,8х3,5х3,4. Остаточной мочи - 150 мл. Содержание мочевины в сыворотке крови 7,8 ммоль/л. Общий анализ крови и мочи - в норме. На экскреторных урограммах анатомо-функциональных изменений со стороны почек и верхних мочевых путей нет. Наиболее вероятный диагноз? Необходимые методы диагностики? Ответ № 1. Подозрение на рак предстательной железы. Анализ мочи и сока предстательной железы на атипичные клетки. Цистоскопия. Пункционная биопсия участка уплотнения левой доли. Задача № 2. Больной,60 лет, поступил с ОЗМ, возникшей впервые. После 2-х кратной катетеризации мочеиспускание восстановилось, однако остаточной мочи 300 мл. Жажда, сухость во рту. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких возрастные изменения. Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/ л, СОЭ - 20 мм в/час. Относительная плотность мочи 1.006. Содержание мочевины в сыворотке крови 21 ммоль/л. Остальные показатели в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки двустороннего гидроуретеронефроза и увеличение размеров предстательной железы до 6,5см, расположенной субтригонально. Диагноз? Вид оперативного лечения и его обоснование. Ответ № 2. Аденома предстательной железы, 2 стадия, ХПН. Срочная аденомэктомия. Учитывая субтригональный рост аденомы, которая сдавливает оба устья мочеточников, другие виды лечения не восстановят отток мочи из почек и почечная недостаточность будет нарастать. Задача № 3 Больной М., 23 года, поступил в урологическую клинику с высокой температурой, ознобами, постоянной ноющей болью в левой поясничной области. Боли возникли 9 дней назад. Периодически они усиливались до приступа, 6 дней назад поднялась температура тела до 37,5—37,8° С. Лечился спазмолитическими препаратами, эритромицином, фуразолидоном. За 2 дня до поступления появились периодические ознобы с подъемом температуры до 39—39,2° С. В анамнезе год назад почечная колика. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 37,8° С. Пульс — 92 удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких везикулярное дыхание. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не прощупываются. Пальпация области левой почки и сотрясение левой поясничной области слегка болезненны. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненна. Анализы крови: эр. 3,7. 10/л, НЬ 143,3 г/л, л. 8,7 .10/л, п. 6%, с. 67%; лимф. 17%; мон. 8%. СОЭ 26 мм/ч. Протромбин — 102%, сахар— 3,774 ммоль/л, мочевина—7,492 ммоль/л, креатинин—0,158; калий—5,1. Анализы мочи: относительная плотность—1,009, рН— 6,8; белок—0,66%; л. 25—30 в п/з, эр.—2—3 свежие в п/з. На обзорной рентгенограмме почек тени конкрементов не определяются. На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в лоханках обеих почек. Слева— умеренное расширение лоханок и чашечек, справа - контуры лоханок нормальные. В первые сутки поступления при катетеризации левого мочеточника встречено препятствие на 2-м см. Катетер № 5 удалось провести мимо него, при этом поступила мутная моча из устья мочеточника. Катетер введен на 26—27 см и оставлен в почке. Диагностированы мочекаменная болезнь, уратный камень юкставезикального отдела мочеточника, острый левосторонний пиелонефрит в серозной стадии. Назначены пенициллин по 10 мл. ME в 500 мл физиологического раствора хлористого натрия с 300 мл 3% раствора бикарбоната натрия, 500 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 1% димедрола, 1 мл корглюкона, 100 мг кокарбоксилазы с витаминами. Внутримышечно вводился пентоксил по 500 мг 3 раза, внутрь — сульфадиметоксин по 1 г за сутки. В течение 2 суток наблюдения и лечения ознобы продолжались, но были менее продолжительными. По катетеру из левой почки поступала относительно прозрачная моча. Лихорадка гектического типа, обильное потоотделение. Диагноз? Какое рентгенологическое исследование показано? Лечение? Ответ № 3 Левосторонний апостематозный нефрит. Урография на вдохе и выдохе для определения дыхательной подвижности почек. При данной патологии подвижности пораженной почки нет. Показана срочная операция – декапсуляция почки, пиелостомия и дренирование паранефрального пространства. Задача № 4. Больная Г., 31 года, доставлена в клинику с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области, озноб, высокую температуру тела (39°С). Год назад впервые отметила приступообразные боли в левой поясничной области, после чего самостоятельно с мочой отошел конкремент. Около 6 месяцев назад наблюдалось болезненное, частое мочеиспускание; моча была мутной. 10 дней назад в левой поясничной области внезапно возникли резкие приступообразные боли, сопровождавшиеся потрясающим ознобом, высокой температурой тела, проливным потом. Госпитализирована в районную больницу с диагнозом острый левосторонний пиелонефрит. При исследовании: в анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ; анализ мочи – норма; на обзорном снимке почек – тень, подозрительная на камень в н/з левого мочеточника. Проводилось лечение антибиотиками (пенициллин, тетрациклин, эритромицин) и интенсивная дезинтоксикационная терапия. В последние сутки боли приняли ноющий характер, состояние ухудшилось. При поступлении в клинику: больная бледна, на щеках лихорадочный румянец, кожа покрыта холодным потом. Пульс 116 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Почки не пальпируются, область левой почки болезненна. Симптом Пастернацкого слева положительный. Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1026, лейкоциты 4—5 в п/з, эритроциты 2— 3 в п/з. Анализ крови: НЬ 7,6 ммоль/л (12 г%), л. 22,3 • 10/л, п. 20%, с. 56%, лимф. 20%, мон. 4; СОЭ 50 мм/ч. На обзорной рентгенограмме – слева, на уровне I крестцового позвонка, плотная тень, размером 2Х1, подозрительная на конкремент. По поводу левостороннего острого гнойного пиелонефрита решено экстренно оперировать больную. Через 2 ч после госпитализации состояние резко ухудшилось: сознание затемнено, отмечается резкая бледность, кожа покрыта холодным потом. Пульс нитевидный, 140 в минуту. Тоны сердца глухие. Максимальное артериальное давления снизилось до 60 мм рт. ст. Температура тела 35,4°С. Какое осложнение возникло у больной? Назвать причины его возникновения. Врачебная тактика? Ответ № 4. У больной наступил бактериотоксический шок. При поступлении в районную больницу не была принято во внимание полная обтурация левого мочеточника камнем, о чем говорил нормальный анализ мочи. При обтурирующем пиелонефрите лечение необходимо начинать с дренировния лоханки (катетеризация мочеточниковым катетером, пиелостомия). Необходимо в операционной начинать противошоковую терапию и при стабилизации давления экстренно оперировать на почке. Объем операции зависит от операционной находки. Задача № 5. В приемное отделение клиники обратился больной 47 лет с жалобами на резкие схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся вниз по животу, в наружные половые органы, на тошноту и рвоту, учащение мочеиспускания. Больной беспрерывно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Приступ возник впервые. Заболеванием почек не страдал. Объективно: состояние средней тяжести, органы грудной клетки без патологии. Живот слегка вздут, безболезненный. Симптом Пастернацкого слева положительный, почки не пальпируются. Пульс 98 уд. в мин. А.Д. 110/70 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без патологии. На обзорном снимке почек теней, подозрительных на конкремент, не обнаружено. На УЗИ – левая почка увеличена в размерах, полостная система расширена. Диагноз? Для подтверждения диагноза какие еще исследования, и в какие сроки, надо сделать? Указать последовательность и объем лечебных мероприятий. Ответ № 5. Левосторонняя почечная колика. При наличии оборудования больному можно сделать хромоцистскопию и ренографию. Для выяснения причины почечной колики выделительная урография назначается после купирования болевого симптома, т.к. на высоте приступа почка контраст не выделяет («немая» почка). Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие средства, грелка, сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (Лорин-Эпштейн, Школьникову, в устье мочеточника, в свод влагалища); - катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; пиелостомия. Задача № 6 В приемное отделение клиники обратился больной 47 лет с жалобами на резкие схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся вниз по животу, в наружные половые органы, на тошноту и рвоту, учащение мочеиспускания. Больной беспрерывно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Приступ возник впервые. Год назад нефрэктомия справа по поводу пионефроза, крупного камня лоханки. Объективно: состояние средней тяжести, органы грудной клетки без патологии. Живот слегка вздут, безболезенный. Симптом Пастернацкого слева положительный, почка слева не пальпируются, справа – старый послеоперационный рубец. Пульс 98 уд. в мин. А.Д. 110/70 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без патологии. На обзорном снимке почек теней, подозрительных на конкремент, не обнаружено. На УЗИ – левая почка увеличена в размерах, полостная система расширена, камней не обнаружено. Диагноз? Указать последовательность и объем лечебных мероприятий. В какие сроки надо купировать колику? За каким клиническим параметром надо строго следить во время проведения лечебных мероприятий. Ответ № 6. Единственная левая почка, почечная колика. Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие средства, грелка, сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (Лорин-Эпштейн, Школьникову, в устье мочеточника, в свод влагалища); - катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; - пиелостомия. В течение 6-12 часов с начала приступа необходимо добиться купирования почечной колики. Необходимо учитывать почасовой диурез. При отсутствии мочи – срочная катетеризация мочеточника (пиелостомия). Задача № 7. Мужчина 43 лет в состоянии алкогольного опьянения получил удар в живот, после чего почувствовал резкие боли внизу живота, частые позывы на мочеиспускание. При попытках мочиться выделяется лишь небольшое количество кровянистой жидкости. До травмы не мочился более 6 ч. Объективно: состояние средней тяжести. Температура — 37,8° С. Пульс — 102 удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких везикулярное дыхание. Язык слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, болезненный в нижних отделах. Кишечные шумы прослушиваются. Печень и селезенка не увеличены. Почки не прощупываются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Органы мошонки без патологии. Кровотечения из уретры нет. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненна, отмечается небольшое нависание стенки кишки. Анализы крови: эр. 3,7. 10/л, НЬ 143,3 г/л, л. 20,7 .10/л, п. 16%, с. 67%; лимф. 17%; мон. 8%. СОЭ 26 мм/ч. Протромбин — 102%, мочевина—27,4ммоль/л. Диагноз? Из всех данных перечислите наиболее характерные. Необходимые диагностические методы? Ответ № 7. Закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Наиболее характерные данные: переполненный мочевой пузырь, тахикардия, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, повышенные цифры мочевины, нависание стенки прямой кишки. Провести катетеризацию мочевого пузыря, затем пробу Зельдовича или цистографию, с наполненным и удаленным контрастом, объемом не менее 300 мл. Задача № 8. У больной 48 лет накануне обращения возник приступ острой боли в левой поясничной области и в левой половине живота, после чего прекратилось мочеиспускание и нет позывов на него. В течение 12 ч. мочи нет. 6 лет назад удалена правая почка по поводу мочекаменной болезни. Объективно: состояние средней тяжести, органы грудной клетки без патологии. Живот слегка вздут, безболезенный. Симптом Пастернацкого слева отрицательный, почка не пальпируются, справа – старый послеоперационный рубец. Пульс 98 уд. в мин. А.Д. 110/70 мм. рт. ст. Анализ крови без патологии. На обзорном снимке почек теней, подозрительных на конкремент, не обнаружено. На УЗИ – левая почка не увеличена в размерах, полостная система расширена, камней не обнаружено. При пальпации и перкуссии над лобком мочевой пузырь не определяется. При катетеризации мочевого пузыря мочи из него не получено. Предположительный диагноз? Дальнейшая тактика? Ответ № 8. Постренальная анурия, единственная левая почка, почечная колика, подозрение на мочекаменную болезнь. Необходимо срочно провести цистоскопию с попыткой катетеризации лоханки. При прохождении катетера в лоханку сделать ретроградную пиелографии с целью обнаружения камня и оставить его на 2-3 суток. При невозможности проведения катетера, после кратковременной подготовки и необходимых анализов, экстренная пиелостомия. Задача № 9. Больной М., 32 лет, упал с мотоцикла, ехавшего на большой скорости, ударившись при этом правой половиной туловища о твердый предмет. Доставлен в клинику через 1,5 ч после травмы. При поступлении общее состояние больного средней тяжести. В сознании, АД—135/85 мм рт. ст., пульс—90 ударов в минуту. Живот правильной формы, правая половина его в дыхании не участвует, здесь же определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Притупления в баковых отделах живота нет, шумы кишечной перистальтики выслушиваются. Моча, выпущенная катетером, интенсивно окрашена кровью. При хромоцистоскопии было отмечено выделение мочи, окрашенной кровью из правого устья мочеточника и индигокармина из левого. Это позволило врачу без выделительной урографии установить наличие двух почек, из которых правая была повреждена. Через 8 ч наблюдения состояние больного резко ухудшилось, возникли симптомы массивного кровотечения. Это заставило дежурного врача предпринять срочное оперативное вмешательство. После обнажения забрюшинного пространства, которое сплошь было заполнено сгустками крови, обнаружен разрыв почки. Произведена нефрэктомия, поскольку кровотечение было угрожающим. В послеоперационном периоде больному продолжена интенсивная терапия. АД—120/75 мм рт. ст., пульс—96 ударов в минуту, однако в течение первых суток больной не мочился, а при катетеризации мочевого пузыря мочи не было получено. Диагноз? Какое обследование больному не было сделано при поступлении, когда установили разрыв правой почки? Ответ № 9. Аренальная анурия. Больному при поступлении и обследовании не была проведена выделительная урография, которая бы дала полную информацию об анатомической структуре почек. При угрожающем кровотечении дежурный врач удалил сросшиеся почки (перекрестная дистопия). ^ Больной М., 32 лет, упал с мотоцикла, ехавшего на большой скорости, ударившись при этом правой половиной туловища о твердый предмет. Доставлен в клинику через 1,5 ч после травмы. При поступлении общее состояние больного средней тяжести. В сознании, АД—135/85 мм рт. ст., пульс—90 ударов в минуту. Живот правильной формы, правая половина его в дыхании не участвует, здесь же определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Притупления в баковых отделах живота нет, шумы кишечной перистальтики выслушиваются. Моча, выпущенная катетером, интенсивно окрашена кровью. При хромоцистоскопии было отмечено выделение мочи, окрашенной кровью из правого устья мочеточника и индигокармина из левого. На УЗИ – из-за аэрации кишечника левая почка не определяется, правая почка увеличена в размераз, имеет дольчатое строение, определяется урогематома. На выделительной урографии – обнаружена аномалия почек ( перекрестная правосторонняя дистопия).Через 8 ч наблюдения состояние больного резко ухудшилось, возникли симптомы массивного кровотечения. Это заставило дежурного врача предпринять срочное оперативное вмешательство. После обнажения забрюшинного пространства, которое сплошь было заполнено сгустками крови, обнаружено полное разружение почки. Произведена нефрэктомия, поскольку кровотечение было угрожающим. Диагноз? Лечебная тактика? Ответ № 10. Аренальная анурия. После удаления сросшихся почек, уже на операционном столе необходимо прекратить переливать больному кровь, плазму и другие белковые препараты. Количество вводимой больному жидкости за сутки не должно превышать 500 мл. Рекомендуются проводить очистительные клизмы и промывание желудка. Больного срочно переводить в центр гемодиализа для хронического гемодиализа, как предварительного этапа лечения перед трансплантацией почки. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Общая задача линейного программ (целевая функция, ограничения, план задачи, допустимое множество, оптимальное решение) 3 | | Знать, что Вы хотите от жизни — это Ваша задача. Показать вам, как Вы сможете всего этого достичь с помощью Сетевого маркетинга —... |
| Знать, что Вы хотите от жизни — это Ваша задача. Показать вам, как Вы сможете всего этого достичь с помощью Сетевого маркетинга —... | | Задача Доказать, что уравнение m2 + 1978 = n2 не имеет решений в целых числах |
| Задача в резервуар залито 20 м3 нефти плотностью 850 кг/м3 и 25 м3 нефти плотностью 840 кг/ Определить плотность смеси | | Транспортная задача: Методические указания студентам направления 100700 «Торговое дело»/ тгсха; Автор-сост. С. М. Каюгина. – Тюмень,... |
| Задача кдв подготовить разведчиков к руководству звеньями, т е дать им нужные знания, но программе разрядов и умение проводить сборы... | | Задача При подготовке к экзамену студент за дней изучает часть курса, а забывает часть. Сколько дней нужно затратить на подготовку,... |
| В итоге Северной войны Россия заняла прочное положение великой европейской державы. После смерти Петра перед его преемниками встала... | | Эта конкретная задача уже успешно решена во многих странах мира в процессе перехода от методов традиционной агротехники земледелия... |