Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции




Скачать 262.83 Kb.
НазваниеДиагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции
страница1/2
Дата публикации16.08.2013
Размер262.83 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы
  1   2


powerpluswatermarkobject3




Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции H.pylori.

1Московский Государственный медико-стоматологический университет, 2Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова, 3 Институт медико-биологических проблем РАМН, 4Центральная клиническая больница РЖД №6 , 5ООО “ TSD ISOTOPES Ltd”

1Маев Игорь Вениаминович, член- корреспондент РАМН, доктор медицинский наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ,igormaev@rambler.ru

2Рапопорт Семен Исаакович, доктор медицинский наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, sirap@list.ru /

3Афонин Борис Васильевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник.

4Гречушников Виктор Боисович , кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий эндоскопическим отделением, grechushnikov271960@yandex.ru

1Cамсонов Алексей Андреевич, доктор медицинский наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии,

5Сакович Людмила Васильевна, генеральный директор OOO “TSD-ISOTOPES Ltd, tsdiso@triniti.ru”

1Айвазова Регина Андраниковна, кандидат медицинских наук . a_reg@mail.ru

Резюме

В статье представлены результаты исследования 76 больных, которым проведена клиническая оценка значимости и перспективность применения дыхательных тестов для диагностики и мониторинга инфекции H.pylori. Наибольшее совпадение с результатами гистологическими исследований наблюдалось при проведении 13С- и 14С-уреазных дыхательных тестов (УДТ). Эти тесты наиболее информативны в выявлении инфицированных пилорическим хеликобактером. При этом, методика 13С-УДТ более предпочтительна как в клинике, так и амбулаторных условиях, а NН3-УДТ значительно уступает 13С- и 14С-УДТ.

^ Ключевые слова : H.pylori, дыхательный тест

С открытием австралийскими учеными B.J. Marhall и J.R. Warren [1] миру была показана зависимость основной желудочной патологии от инфекционного фактора – бактерии рода Helicobacter pylori, - открытия, значение которого в патологии человека и животных мы до сих пор полностью оценить не можем [2]. То, что H. Pylori относится к числу патогенных бактерий в настоящее время не вызывает сомнения [3,4]. Что касается распространенности инфицирования данным микроорганизмом, то, по оценкам различных авторов во всем мире она колеблется от 15 до 90 и более процентов, причем в нашей стране уровень распространения выше среднего, особенно в азиатском регионе [5,6].

Драматизирует ситуацию с хеликобактерной инфекцией и то обстоятельство, что бактерия H. Pylori способствует развитию не только хронического гастрита, язвенной болезни, мальтомы желудка, но и может вести к неоплазии слизистой желудка с развитием некардиального рака, аденокарциномы. [7,8,9,10,11,12]. Причем заболеваемость имеет четкую тенденцию к росту [13,14]. Следует также отметить, что инфекция H. Pylori может вызывать и системные реакции в организме [15,16,17,18,19,20,21,22]. Однако данные на этот счет противоречивы [23].

Приоритетным вопросом в изучении инфекции H. Pylori является достоверная верификация поражения, как на этапе первичной диагностики, так и после проведенной эрадикационной терапии. Достоверная и своевременная диагностика инфекции H. Pylori позволяет избежать не обоснованного назначения химиотерапевтических препаратов, а также адекватно контролировать проведенную антихеликобактерную терапию.

В настоящее время разработано большое число методов, позволяющих выявить данную инфекцию, однако, ни один из методов не обладает 100% чувствительностью и специфичностью [24]. Согластно рекомендациям


Американской коллегии гастроэнтерологов (2005) и рекомендациям III и IV международных консенсусов по проблеме хеликобактерной инфекции (Маастрихта III и IV) (2005, 2010) – диагноз инфекции H. Pylori должен устанавливаться на основании результатов уреазного дыхательного теста (УДТ) с использованием мочевины, меченой 13С , а при его недоступности путем определения антигена H. pylori в фекалиях (stool - теста) [25,26,27,28].

Принцип дыхательного теста основан на том, что бактерия H. pylori в целях защиты от агрессивной среды желудка вырабатывают фермент уреазу, стимулирующую реакцию гидролиза мочевины желудочного сока, в результате которой образуется двуокись углерода, вода и аммиак. Данный процесс выражается уравнением: 2H2N(13CO)NH2+2H2O - уреаза→ 4NH3↑+213CO2↑, в результате чего кислотно-щелочное равновесие среды, окружающей хеликобактер, смещается в щелочную сторону. Если в желудок, где есть бактерии H. pylori , попадает мочевина, меченная одним из изотопов углерода, 13С или 14С , то она быстро разлагается в присутствии уреазы с образованием меченной по углероду на двуокись углерода. СО2 поглощается кровью и выводится через легкие с выдыхаемым воздухом. Если бактерия в желудке отсутствует, то гидролиз не идет и, следовательно, СО2 не продуцируется.

Для диагностики хеликобактериоза применяют один из двух методов 13С УДТ или 14С УДТ, чаще первый. После приема обследуемым внутрь препарата содержащего 13С или 14С пробы выдыхаемого воздуха отбирают через определенные интервалы времени. Радиометрический анализ этих проб проводят на жидкостном сцинтилляционном счетчике. По содержанию меченного 14C углекислого газа устанавливают инфицированность пациентов H.pylori. Основной проблемой использования 14С является сложная организация работ по хранению и транспортировке радиоактивных препаратов.
Использование микрокапсул для упаковки мочевины, меченной радиоактивным изотопом, позволило свести к минимуму трудности, связанные с хранением, утилизацией и безопасностью данного изотопа. В США продажа микрокапсул с мочевиной, меченной углеродом, разрешена FDA наравне с обычными лекарственными препаратами через аптечную сеть [29,30]. 13С-мочевина представляет собой порошок мочевины, меченный стабильным изотопом углерода -13С (не менее 99 % 13СН4N2O); международное непатентованное название 13С-мочевина (код V04CX согласно анатомо - терапевтической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения).

Попытки контролировать аммиак в выдыхаемом воздухе рассматривались, как бесперспективные, т.к. образующийся аммиак активно метаболизирует: после образования он поступает в кровь, далее в печень, где обезвреживается и выводится с мочой в составе мочевины. Содержание аммиака в выдыхаемом воздухе соответствует уровню аммония в венозной крови [31] но его концентрация не может служить биомаркером для H. pylori.

Это связано с тем, что, во-первых, количество аммиака в выдыхаемом воздухе слишком мало, а во-вторых, его определение затруднено вследствие активного действия механизма аммиачного гомеостаза, поэтому выделить долю исключительно «бактериального» аммиака весьма затруднительно.

Концентрация аммиака в выдыхаемом воздухе зависит не только от уреазной активности H. pylori, уровня мочевины в желудке, но и от секреции соляной кислоты, тонуса нижнего пищеварительного сфинктера, функциональной возможности печени и наличия других уреазопродуцирующих микроорганизмов. В настоящее время клинических симптомов, характерных для хеликобактерной инфекции выявить не удалось. Поэтому

большое значение приобретают лабораторные диагностические исследования, которые позволяют определить H. pylori возбудителя.

Поиски новых методов регистрации малых концентраций аммиака в целях диагностики H. pylori продолжаются . Успехи в этом направлении уже есть, в частности разработаны, так называемые «сенсорные» газоанализаторы, а также тест-системы (индикаторные трубки, так называемые «Хелик» -трубки), позволяющие регистрировать аммиак в выдыхаемом воздухе. Разработчиком таких газоанализаторов и тест-систем («Хелик»-трубки ) является ООО «Ассоциация Медицины и Аналитики» (ООО «АМА», Россия, Санкт-Петербург). Метод основан на оценке концентрации аммиака в выдыхаемом пациентом воздухе после приема последним порции мочевины 12С (500 мг) с природным изотопным составом. Измерение концентрации аммиака проводится с помощью индикаторной трубки, заполненной селективным хемосорбентом, через которую прокачивается с помощью электроотсоса 2 л воздуха из полости рта. Показатель рассчитывают по длине окрашенного столбика в трубке, 1 мм которой соответствует концентрации 0,3 мг/м3 аммиака. Измерение проводится дважды - до и после приема мочевины. При возрастании концентрации аммиака в повторной пробе более чем на 0,6 мм/м3 результат считается положительным, содержание аммиака в выдыхаемом воздухе, по мнению разработчиков, можно также измерить с помощью прибора газоанализатора- «Хелик» [32,33,34,35,36] или газоанализатором «Helico Sense» НТП «ТКА» Россия, Санкт-Петербург[37].

Целью данной работы стала объективная оценка информативности дыхательных тестов в диагностики H. pylori. Сравнительную оценка проводилась с помощью дыхательного «Хелик»-теста в двух модификациях: «Хелик тест» - индикаторные трубк, газоанализатора «Хелик»-аппарат, газоанализатора «Helico Sense», 13С УДТ (13С – Карбамид-тест, г. Троицк) и 14С УДТ.

^ Материалы и методы. На инфицированность H.pylori нами было обследовано 76 больных с различными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, верифицированными клинически и эндоскопически. Все больные были обследованы амбулаторно, исследования проводились независимыми друг от друга врачами. Больные были разделены на две категории в зависимости от характера изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки: с деструктивно - язвенными изменениями слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (12 п.к.) (острые, хронические эрозии желудка и 12 п.к., язва луковицы 12 п.к.) и с поверхностными изменениями СОЖ и 12 п.к. (поверхностный гастрит, очаговый атрофический гастрит, дуоденит). Основными жалобами больных были диспепсические расстройства, боли в эпигастральной области в 73% случаев; наиболее распространенными диспепсическими симптомами - изжога (43,6%), тошнота (36,3%) и отрыжка (34,8%), запор 2,3%.

50 больных были обследованы с помощью Хелик - теста (индикаторные трубки 12С-УДТ и морфологических методов (гистология)).

10 больным был проведен сравнительный анализ дыхательных тестов газоанализатором «Хелик»-аппарат ,12С-УДТ и 13С УДТ (13С- Карбамид - Тест, ООО “TSD ISOTOPES Ltd”) и 14С УДТ -тест.

16 больным дыхательный тест проведен газоанализатором «Helico Sense» 12С-УДТ («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») в сравнении с 13С УДТ -тестом.

Анализ информативности методов проводился по таким критериям, как чувствительность, специфичность и диагностическая точность. Результаты тестов сопоставлялись с гистологическим и цитологическим методами обнаружения H.pylori.

После проведенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлено 40 (52,6%) больных с поверхностными изменениями слизистой желудка и –

36 (47,3%) больных с деструктивными изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Средний возраст обследованных составлял 48,23±4,1. Мужчин – 32 пациента (42,1%), женщин - 44 (57,9%).


^ Результаты и их обсуждение.

Из 50 обследованных больных методом Хелик-тест (индикаторные трубки), у 37 пациентов была обнаружена инфекция Н.pylori - истинно положительный результат совпадает с результатами морфологического исследования. У 2 обследованных данным методом, зарегистрированы истинно отрицательные результаты, у 3 - ложноотрицательные и у 8 ложноположительные. У 27 больных были выявлены деструктивные изменения СОЖ, из них 8 мужчин, 19 женщин, у 23 поверхностные изменения СОЖ – 10 мужчин, 13 женщин. При гистологическом исследовании биопсийного материала инфекция Н.pylori выявлена у 43 больных. У 7 пациентов при гистологическом исследовании истинно отрицательные результаты получены у 5 больных, ложноотрицательные у 1 и ложноположительные у 1. Результаты чувствительности, специфичности и точности двух сравниваемых методов диагностики инфекции Н. pylori представлены в таб.№ 1.

Таблица 1.

Результаты первичной диагностики инфекции H.pylori гистологическим методом и с помощью 12С «Хелик тест» -индикаторные трубки.


Методы исследования


Чувствительность

( %)

(95% ДИ)



Специфичность (% )



Точность

( %)


Гистологический

97,7%

83,3%

96%

Хелик тест -индикаторные трубки ( 12С-УДТ)

92,5%

20%

78%



Таким образом, специфичность "Хелик-теста" 12С-УДТ (индикаторные трубки) по аммиаку составляет 20%, что указывает на высокую вероятность получения ложноположительных результатов. Вместе с тем, диагностическая точность в 78%, позволяет использовать данный метод для исключения инфекции Н. pylori, однако для ее подтверждения требуется использование дополнительных методов диагностики.

16 больным УДТ проведен газоанализатором «Helico Sense 12С-УДТ» («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») в сравнении с 13С УДТ. Совпадение результатов исследования обнаружено у 8 обследованных больных, что составило 50%.Это еще раз доказывает высокую вероятность, как ложноположительных, так ложноотрицательных ре­зультатов при использовании аммиачных дыхательных тестов.

У 10 больных при сравнении трех методов дыхательной диагностики (13С-УДТ; 14С-УДТ; 12С-УДТ) были получены следующие результаты. Совпа­дение результатов всех трех исследований отмечено только у 47% больных , а при использовании УДТ 13С и 14С - у 94% пациентов. Результаты гистологических исследований, также оказались полно­стью тождественны, полученным с помощью последних тестов. Следует указать, что в наших исследованиях мы не транспортировали пробы воздуха в лаборатории, где проводились дыхательные тесты, что сняло возможную причину не удовлетворительных результатов полученных другими исследователями [38].

Для объективности наших исследований нами была проведена статистическая обработка по­лученных результатов. Матрица результатов тестирования представлена в таб. 2.

Итоги тестирования оценивались исходя из практики интерпретации тестов - хотя бы 2 теста должны дать одинаковый результат, который и принимается в качестве окончательного. Уже из этих первичных данных видно, что результаты теста 13С полностью соответствуют окончательному результату (ОР).
Таблица 2

Результаты тестирования больных с помощью 12С-УДТ,13С-УДТ и 14С-УДТ -тестов.

Дыхательные уреазные тесты

Окончательный

результат тестов (ОР)

Количество

больных п/№

13С-УДТ

14С-УДТ

12С-УДТ

1

1

1

1

1

2

1

0

1

1

3

1

1

1

1

4

0

0

1

0

5

0

0

1

0

6

0

0

1

0

7

0

0

1

0

8

0

0

0

0

9

1

1

1

1

10

0

0

1

0

Совпадение с ОР( окончательным результатом), %

100

90

50





В таблице значение 1 соответствует положительному результату тестирования, значение 0- отрицательному результату.
ОР (окончательному результату) - присвоено значение 1, если результаты тестирования методом 13С-УДТ, 14С-УДТ и методом с использованием аммонийного теста ( 12С-УДТ) совпадают. ОР (окончательному результату) присвоено значение 0 , если результаты тестирования методом 13С-УДТ, 14С-УДТ не совпадают с результатами, полученными при использовании аммонийного теста (12С-УДТ). Для того, чтобы статистически оценить степень соответствия результатов всех тестов, был проведен корреляционный анализ. Поскольку бальные оценки тестирования (0;1) относятся к порядковой шкале показателей, применение непараметрических коэффициентов ранговой корреляции Спирмена здесь предпочтительно по сравнению с общепринятыми коэффициентами корреляции Пирсона [39].

Как и следовало ожидать, корреляция теста 13С-УДТ с ОР максимально возможная и обеспечена надежной статистической значимостью (табл.3). Тест 14С также связан с ОР достаточно высокой корреляцией; коэффициент детерминации R2 указывает на то, что взаимосвязь этих показателей обусловлена примерно 56-ю процентами их вариабельности. Уровень значимости нулевой гипотезы (0,003) свидетельствует о статистической достоверности этой связи при 99-и процентном доверительном уровне. Совершенно иная картина наблюдается в отношении теста, проведенного с помощью аппарата 12С-УДТ – низкая, статистически не значимая корреляция при коэффициенте детерминации всего около 7%.

Таблица 3

Итоги корреляционного анализа результатов трёх методов тестирования


Тест

Коэффициент ранговой корреляции с ОР

Коэффициент детерминации R2

Уровень значимости нулевой гипотезы Р

13С-УДТ

1,0

100

< 0,001

14С-УДТ

0,751

56,4

0,003

12С-УДТ

0,270

7,4

0,281



Казалось бы, что по результатам корреляционного анализа для диагностики можно рекомендовать всего один тест 13С-УДТ. Однако нельзя забывать, что итоговый показатель ОР априори несёт в себе немалую долю коррелированности с результатами тестов, поскольку условно оценивается именно по ним. Таким образом, делать окончательные выводы в этом случае было бы не вполне корректно. Следующая задача состояла в том, чтобы исследовать ре­зультаты тестов отдельно от ОР и на основе анализа всех этапов исследования предложить наиболее оптимальный алгоритм тестирования. Дальнейшее иссле­дование было осуществлено с использованием процедуры факторного анализа, который проводился по методу главных компонент [40,41].

Таковым в нашем случае является лишь один первый фактор, который, очевидно, и можно интерпретировать как наличие инфекции H.pylori Таб.4

Таблица № 4
Количественная оценка собственных значений и дисперсии, приходящейся на выделенные факторы (жирным шрифтом отмечен фактор, собственное значе­ние которого более 1)


Порядковый номер фактора

Собственные значения

% дисперсии

Накопленный % дисперсии

1

1,878

62,6

62,6

2

0,876

29,2

91,8

3

0,245

8,2

100,0



Далее процедура факторного анализа предусматривает вычисление так на­зываемых факторных нагрузок исследуемых показателей на выделенный первый главный фактор Табл. № 5.Величины факторных нагрузок фактически представляют собой коэффици­енты корреляции результатов тестирования с выделенным главным фактором. Абсолютное значение на

грузки выше 0,7 признается за существенную связь, ниже 0,7 – за её отсутствие [43].

Таблица № 5

Величины факторных нагрузок.


УДТ

Факторная нагрузка

13С

0,915

14С

0,896

12С

0,488



Таким образом, лишь для УДТ тестов 13С и 14С можно признать весьма существен­ной и очень сходной по величине связь со скрытым фактором, который может быть интерпретирован как наличие инфекции H.pylori.

На заключительном этапе исследования нами был проведен множественный регрессионный анализ [44], при котором поочередно результаты каж

дого из тестов принимались в качестве зависимой переменной (функции), а результаты двух других тестов – в качестве независимых переменных (аргументов). В общем случае полученные в ходе анализа уравнения имели вид:

Y = a + b1X1 + b2X2,

где Y – результаты одного теста, X1 и X2 – результаты двух других тестов, a – свободный член уравнения, b1 и b2 коэффициенты регрессии при независимых переменных.

Ниже приведены три полученные регрессионные зависимости, которые для удобства сопоставления записаны со всеми, в том числе и нулевыми значениями коэффициентов:

13С = 0 + 0,818*14С + 0,182*12С (R2=57,9%, р=0,0024) (1)

14С = 0 + 0,667*13С + 0*12С , (R2=56,4%, р=0,003) (2)

12С = 0,82 + 0,182*С13 + 0*14С, (R2=7,3%, р=0,589) (3)

Анализируя уравнения, необходимо отметить следующее:

  • Тест, полученный на «Хелик» аппарате-12С УДТ не имел статистически значимой связи с двумя другими тестами, о чем свидетельствует уравнение (3) с его коэффициентами регрессии, детерминации и уровнем значимости, а также уравнение (2), в котором коэффициент регрессии при Хелик тесте – 12С УДТ равен нулю;

  • тесты 14С и 13С статистически значимо связаны между собой, что видно из уравнения (2) с его коэффициентом детерминации и уровнем значимости, а также из уравнения (1);

  • тест 13С хотя и обладает некоторой связью с тестом, полученным с помощью аппарата Хелик тесте -12С УДТ, её нельзя признать достоверной, исходя из уравнений (3) и (1).



Обобщая полученные результаты исследования тестов, можно сделать вывод о низкой диагностической состоятельности тестов полученных на аппарате Хелик тесте -12С УДТ для обнаружения инфекции H.pylori. Диаг-

ностические свойства тестов 13С и 14С достаточно высоки и весьма сходны между собой.

В качестве оптимального алгоритма диагностики можно предложить её проведение в 2 этапа – основной и дополнительный. На первом основном этапе применяются тесты 13С и 14С. Если эти тесты покажут разные результаты, дополнительно назначается тест на аппарате Хелик тесте-12С УДТ, принимая во внимание результаты которого и принимается окончательное решение. Обобщая полученные результаты исследования, можно сделать вывод о низкой диагностической значимости NН3-уреазного дыхательного теста при обнаружении в желудке H. pylori.

При его проведении имело место наличие значительного количества, как

ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, а корреляционный анализ показал низкую диагностическую значимость обнаружения в желудке пилорического хеликобактера,что является ограничением для использования метода в практической медицине,

несмотря на относительную простоту методики, низкую стоимость.

Показано, что наибольшее совпадение с результатами гистологическими исследований наблюдалось при проведении 13С и 14С-УДТ. Эти тесты наиболее информативны в выявление инфицированных пилорическим хеликобактером. При этом, использование, для выявления инфицированных пилорическим хеликобактером, сертифицированных препаратов мочевины со стабильным 13С-изотопом и методическая простота выполнения детекции 13С-углерода, с использованием инфракрасного анализатора изотопов углерода в пробах выдыхаемого воздуха, делает методику 13С-УДТ более предпочтительной.


^ Таким образом, 13С дыхательный тест является наиболее информативным в диагностике инфекции H.pylori, что полностью подтверждает рекомендации международных консенсусов по приоритетному использованию данного метода для диагностики хеликобактериоза.

Недостатком аммиачного дыхательного теста, на наш взгляд, является использование высокой дозы мочевины (500мг), в 5 раз больше таковой при проведении 13С и 14С дыхательных тестов, что ограничивает его применение у больных с сопутствующими заболеваниями печени, легких, сердечно – сосудистой системы.

Результаты, полученные нами по использованию дыхательного аммиачного теста в целом не противоречат исследованиям других авторов и в практическом плане при их применении следует учитывать, что данные тесты могут давать ложноположительные результаты и для повышения точности диагностики хеликобактериоза необходимо использование, как минимум двух , а лучше трех методов исследования, тем более в постэрадикационный период [45,46,47]. Не обоснованное результатами современных методов диагностики пилорического хеликобактериоза назначение антибиотикотерапии может приводить к целому ряду нежелательных последствий.

В тоже время, своевременная диагностика и назначение адекватной антихеликобактерной терапии при ассоциированной с пилорическим хеликобактером патологии желудка, в первую очередь с хроническим атрофиче

ским гастритом на ранних стадиях его развития, способствует предотвратить или свети к минимуму риск развития серьезных осложнений и, в первую очередь, аденокарциномы желудка.

Оценивая результаты любого параклинического исследования, врач обязан помнить, что лабораторный анализ и клинический диагноз это не одно и тоже. Клинический диагноз – это совокупность, квинтэссенция клинических, анамнестических и лабораторных исследований. В связи с этим

врач, назначая обследование должен владеть информацией, какова цель назначаемого исследования и выбирать наиболее точное [48].

Заключение.

Обобщая полученные результаты исследования, можно сделать вывод о том, что наибольшее совпадение с результатами гистологическими

исследований наблюдалось при проведении 13С- и 14С-УДТ. Эти тесты наиболее информативны в выявлении инфицированных пилорическим хеликобактером. При этом, использование, для выявления инфицированных пилорическим хеликобактером, сертифицированных препаратов мочевины со стабильным 13С-изотопом и методическая простота выполнения детекции 13С-углерода, с использованием инфракрасного анализатора изотопов углерода в пробах выдыхаемого воздуха, делает методику 13С-УДТ более предпочтительной как в клинике, так и амбулаторных условиях.
^ Список литературы:

1.Marshall B.J., Warren J.R., Unidentified curved Bacilli in The stomach of pa­tients with gastritis and peptic ulceration // Lancet 1984 ; 1 (8390); 1311-5

2.Ильченко А.А. Helicobacter pylori и билиарная патология // Эксперимент. и клиническая гастроэнтерология 2006 № 1 С. 59.

3.Сorrea P. Helicobacter pylori: as a pathogen and carcinogen // Journal of Physiology and Pharmacology – 1997, - Vol. 48 Suppl. 4-p. 19-24.

4.Fotham E.T. , Ruiz B., Perez A., et al . Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis // A.J. Gastroenterol.-1995. Vol. 90 (7). - p.-1094-101.

5.Dunn B.E. Helicobacter pylori /B.E. Dunn, H.Cohen M.J. Blaser// Clin.Microbiol.Rev. 1997.Vol. 10 № 4 P.720-741.

6.Feldman R.A., Eccersleg A.J.P., Hardie J.M. Epidemiology of Helicobacter pylori: acguisition fransmission, population prevalence and disease – to-infec­ton ratio. Brit Med Bul . 1998; 54: 39 -53.
7.Доморадский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori // Эпиде­миол. и инфек.болезни-2001 - № 2 С. 45-47.

8.Котелевец С.М. Розенберг Т.Г., Пасечников В.Д. , и др. Скрининг и диаг­ностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с

синдромом диспепсии // Российские медицинские Вести № 3., 2004 – с.37-41.

9.Передерий В.Г., Ткач С.М., и др. Эрадикация Helicobacter pylori , как профилактическая стратегия при раке желудка // Сучасна гастроентерологiя № 5 (25), 2005 р. 4-8

10.Харченко Н.В., Черненко В.В. Инфекция Helicobacter pylori: как фактор риска возникновения рака желудка // Сучасна гастроентерологiя № 4 (10) 2002 р. С. 60-62.

11.Lai L., Sung J. Helicobacter pylori and benign upper digestive disease // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol . 2007 V/21 (2) pp. 261-79.
  1   2

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции icon1 анатомия человека
Какой типичный путь распространения инфекции из верхних дыхательных путей в среднее ухо?

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconРоманова Е. С, Потемкина О. Графические методы в психологической диагностике
Если Вы хотите узнать о своих индивидуальных особенностях, составить свой пси­хологический портрет, это можно сделать на основе описания...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconКафедра теоретических основ физической культуры
Статистические методы обработки результатов измерений. Теория тестов. Надежность тестов. Информативность тестов. Метрологические...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconВ 1937 году J. G. Scadding описал четыре случая необычного течения...
Итона (Eaton agent). «Круг» замкнулся в 1962 году, когда культуру агента Итона удалось вырастить на агаре, и возбудитель получил...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconТеоретическое исследование пределов возможностей проективных методик
Статьи, посвященные непосредственному опи­санию конкретных тестов, написанные известными зарубежными мастерами в этой области, предлагают...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconИнструкция к практическому занятию тема: «Микробиология внутрибольничных инфекций»
Повторите учебную информацию о внутрибольничной инфекции внутрибольничной инфекции

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconСборник тестов по дисциплине «Биология»
Сборник тестов по дисциплине Биология / Составители: Викторова Т. В., Лукманова Г. И., Данилко К. В., Волкова А. Т. – Уфа: Изд-во...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconУчебное пособие представляет собой сборник контрольных тестов, предназначенный...
Гуркин, А. Б. Культурология. Сборник контрольных тестов: Учебное пособие / А. Б. Гуркин, К. Н. Скворцов, П. И. Федотова. – Спб.:...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconЧто такое вич и спид?
Вич – вирус имунодефицита человека. Спид – синдром приобретенного иммунного дефицита вич – возбудитель вич-инфекции, а Спид – конечная...

Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции iconУ больного 45 лет с подозрением на воспаление оболочек мозга нужно...
У больного 45 лет с подозрением на воспаление оболочек мозга нужно было получить спиномозговую жидкость. Сделана диагностическая...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов