Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры




Скачать 365.95 Kb.
НазваниеРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры
страница1/3
Дата публикации09.12.2013
Размер365.95 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»
Зав. кафедрой

Преподаватель: ассистент кафедры,

профессор

Куратор: студент 401 гр.

Дагагма мохаммед
история болезни

Клинический диагноз:

а) основное заболевание: Диффузный токсический зоб, 0 степень увеличения, тиреотоксикоз легкой степени тяжести, рецидивирующее течение.

б) фоновое заболевание: ---

в) осложнение основного заболевания: Эндокринная офтальмопатия 1 степени, не осложненная форма.

г) сопутствующие заболевания: -

Гомель 2013г.

^ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ)

1. Ф.И.О.: Вилцан Елена Петровна

2. Возраст: 13.09.1969г. (43 лет)

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Профессия: менеджер

6. Место работы: г. Жлобен маляр ,,

7. Семейное положение: не замужем

8.ИРЗ И


Домашний адрес: г.жлобин 16 МКР32-6

10. Дата поступления в клинику:10.03.2013г.

11. Дата курации: 18.03.2013г.
^ 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

При поступлении жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, тремор конечностей, повышенная потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение до 100 ударов в минуту, одышку, чувство кома в горле. Слезотечение особенно на ветру, светобоязнь.
^ 3.РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В феврале 1999г. После перенесенной ОРВИ появились первые симптомы заболевания: мышечная слабость, одышка, ощущение сердцебиения, тремор конечностей, чувство жара, раздражительность. Больная обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, после консультации была направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение 1 РКБ, где провели биохимическое исследование крови на гормоны ТТГ, Т3, Т4. УЗИ щитовидной железы, и поставили диагноз: диффузный токсический зоб. На лечении находилась 1 месяц. Наступило улучшение, жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, повышенную потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение, одышку, чувство кома в горле, слезотечение, светобоязнь перестали беспокоить. После выписки пила Мерказолил, дозу и курс приема препарата не помнит. В июле 2002 года возник первый рецидив заболевания, сиптоматика была такая же, это нервозность, раздражительность, плаксивость, общая и мышечная слабость в течение всего дня, одышка, постоянное чувство жара, потливость, больная связывает это с прекращением приема Мерказолила, обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, в стационаре не лежала, принимала в качестве лечения Мерказолил по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, после через каждые 2 недели убирала по 1 таблетке, минимальная доза была 0,5 таблетки в день, курс 1 год. Наступило улучшение, все симптомы заболевания исчезли. Через пол года после отмены препарата на фоне полного здоровья в феврале 2004 года - второй рецидив заболевания, с такой же симптоматикой, так же обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, в стационаре не лежала, принимала Мерказолил в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, после через каждые 2 недели убирала по 1 таблетке, минимальная доза была 0,5 таблетки в день, курс 1,5 года. Наступило улучшение, симптомы заболевания исчезли. После прекращения приема Мерказолила, через пол года, в марте 2006 года - третий рецидив заболевания с такой же симптоматикой, и жалобами. Обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ и после направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение 1 РКБ, где находилась 1 месяц. После проведенного лечения наступило улучшение. Названия препаратов которыми проводили лечение не помнит. 16 мая 2006 года оперирована в МСЧ №3 – субтотальная резекция щитовидной железы. Состояние больной улучшилось, исчезла нервозность, раздражительность, плаксивость, мышечная и общая слабость, одышка, сердцебиение, тремор конечностей. После операции никакие препараты не принимала. Через 2 года после операции в апреле 2008 года - четвертый рецидив. Обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, после направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение 1 РКБ, на стационарном лечении находилась 1 месяц, проведенное лечение: Мерказолил в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, анаприлин, рибоксин, плазмаферез, жемчужные ванны. После лечения наступило улучшение, исчезли все симптомы заболевания. После выписки продолжала принимать Мерказолил в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, после через каждые 2 недели убирала по 1 таблетке, минимальная доза была 0,5 таблетки в день, курс 1,5 года. В феврале 2010 года -пятый рецидив. Больная связывает это с прекращением приема Мерказолила. Симптомы заболевания были такие же как и при предыдущих рецидивах. Обратилась к эндокринологу в 7 РКБ, в стационаре не лежала, принимала Мерказолил в такой же дозировке 1,5 года. После наступило улучшение, все симптомы прошли. Через пол года после отмены препарата в феврале 2012 года - шестой рецидив. Больная поступила с жалобами на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, тремор конечностей, повышенная потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение до 100 ударов в минуту, одышку, чувство кома в горле. Слезотечение особенно на ветру, светобоязнь. С 10.02.2012г. находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении 1 РКБ. Лечение проводят Мерказолилом в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день, панангином, кардионатом дозы и названия других препаратов не знает. За время лечения в стационаре чувствует улучшение, исчезла раздражительность, плаксивость, тремор конечностей, сердцебиение, чувство жара.
^ 4.ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.

Общее самочувствие больного.

Общее самочувствие больного удовлетворительное. Наблюдается общая слабость в течение всего дня. Потеря в весе 1кг. за 1 месяц. Температуры нет. Постоянное чувство жара. Повышенная потливость. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Кожного зуда, ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела нет.

^ Костно-мышечная система.

Болей в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях, в суставах нет. Болей в мышцах нет. Наблюдается общее уменьшение мышечной силы.

^ Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко. Ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и болезненности при глотании нет. Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки нет.

^ Сердечно-сосудистая система.

Наблюдает постоянное, интенсивное сердцебиение, до 90 – 100 ударов в минуту. Перебои в работе сердца отсутствуют. Болей в области сердца, одышки, ощущения пульсации не наблюдает. Отеки в области голеней, средней степени выраженности, возникающие после адекватной физической нагрузки, чаще в вечернее время.

^ Система пищеварения.

Аппетит повышен, постоянное чувство голода. Извращение аппетита, отвращение к пище не наблюдает. Вкус во рту не изменен. Отсутствие вкусовых ощущений не отмечает. Наблюдает сухость во рту, жажды нет, слюнотечения нет. Пища прожевывается хорошо, глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено, отмечает чувство кома в горле. Изжога, отрыжка не наблюдается. Тошноты и рвоты нет. Болей в животе нет. Вздутие живота, тяжести, урчания не отмечает. Стул регулярный, запах кала обычный, кашицеобразный, цвет светло-коричневый. Примеси слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет. Отхождение кала и газов свободное. Геморроидальных шишек, зуда в заднем проходе нет.

^ Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания до 3-4 раза в день, количество мочи до 1,5 -2 л в сутки. Дизурических явлений: болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей в пояснице, крестце, над лобком нет. Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет. Моча светлая, прозрачная. Изменения цвета мочи отрицает. Отхождения крови сгустками не отмечает, моча при стоянии осадка не образует.

^ Нервная система. Сон нормальный, сновидения, кошмары, сонливость в дневное время отсутствуют. Настроение подавленное, наблюдается повышенная раздражительность и вспыльчивость, беспричинное беспокойство.
^ Память и внимание.

Снижения памяти не отмечает. Головные боли, головокружение, обмороки, приливы к голове отсутствуют.

Состояния органов чувств.

Зрение +0,5 дптр на оба глаза. Обоняние и осязание изменений не отмечает. Вкус в норме.

^ Половая система.

Не замужем, детей нет. Начало менструаций с 12 лет, длительностью 3-4 дня, через 30-31 дней. Регулярные, не обильные, безболезненные. Беременности не было.

^ 5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в г.Жлобен, в 1969 году. Социальное положение – из семьи рабочих. Развитие в раннем детстве нормальное, от сверстников не отставала. Закончила 9 классов, поступила в ,.жлобнские училище,,. После учебы работала маляр .Условия питания хорошие. Пища разнообразная, калорийная, прием регулярный. Живет в квартире, со всеми удобствами. Гигиену соблюдает, вредных привычек нет.

Перенесенные заболевания:

ОРЗ, грипп, ангина, хронический 2-х сторонний сальпингоофорит. Наследственность: Родители и ближайшие родственники заболеванием которым страдает больной, и заболеваниями как туберклез , сифилис, алкоголизм, психическими болезнями и злокачественными новообразованиями не болели.

Операции: 16 мая 2006г. – субтотальная резекция щитовидной железы.
^ 6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Непереносимости лекарственных средств и пищевых продуктов не отмечает. Переливаний крови не было.

7. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, походка уверенная, осанка правильная, выражение лица обычное, форма головы не изменена, микро- и макроцефалии нет, квадратного и башенного черепа нет, мозговой череп преобладает над лицевым, глазные щели симметричны, эндофтальма нет, наблюдается незначительно выраженный экзофтальм, зрачки одинаковые, правильной формы, реакция на свет зрачков живая, содружественная. Симптом Мебиуса, Штельвага отрицательные, симптом Краузе и Грефе положительный. Слизистая склер и конъюнктивы физиологической окраски, западения спинки носа и искривление носовой перегородки нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют, носогубные складки симметричные, уголки губ на одном уровне, слизистая губ розовая, сыпи, трещин, заед нет. Язык высовывается по средней линии, влажный, имеется желто-серый налет на корне языка, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Миндалины не выступают за небные дужки, слизистая физиологической окраски, налета нет. Задняя стенка глотки влажная, гладкая, розовая, налета нет. Небо физиологической окраски, сыпи, язв, кровоизлияний нет, десны физиологической окраски, кровотечения и гноетечения нет, зубы санированы. Шея средних размеров, кривошеи и ограничения движений нет, наполнения сосудов нет, сыпи, рубцов, воротника Стокса и ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет, не видна на глаз. Запах тела и выдыхаемого воздуха обычный. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая (соотношение конечностей к туловищу пропорциональное, соотношение грудного отдела туловища с брюшным, плечешейный угол прямой, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людвига не прощупывается, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки выражены не значительно, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются не резко). Развитие подкожно жирового слоя удовлетворительное – 2 см, распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы сухие, в области ладоней влажные, кожа эластична, сыпи, язв, пролежней нет, имеется рубец длиной 8х0,5 см над яремной вырезкой грудины после субтотальной резекции щитовидной железы. Оволосение по женскому типу, волосы ломкие, сухие. Ногти физиологической окраски, наличие поперечной исчерченности, “барабанных палочек” и “часовых стекол” не наблюдается. Лимфоузлы затылочные, заушные, околоушные, углочелюстные, подчелюстные, заднешейные, переднешейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кости не деформированы, безболезненны. Опорно-двигательная функция не нарушена. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, движения в суставах в полном объеме. Мышечная система хорошо развита, болезненности при ощупывании мышц нет. Общее уменьшение мышечной силы. Позвоночник имеет физиологические изгибы, при пальпации безболезненный, движения в полном объеме. Наблюдается легкий тремор кистей рук. Отеков бывают на лице утром, на голенях к вечеру.

^ Исследование системы дыхания.

1 .Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки – нормостеническая (плече – шейный угол прямой, переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки выражены не значительно, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются не резко). Наличие местных выпячиваний и западаний, деформации грудной клетки не наблюдается. Грудная клетка симметрична. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Ритм дыхания – правильный. Глубина дыхательных движений – средней глубины. ЧДД=18 в минуту. Объективные признаки отдышки (акроцианоз, тахипноэ, участие крыльев носа и вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ортопноэ) не наблюдаются.

2. Пальпация.

Грудная клетка эластична, поддается сжатию. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевра при пальпации не наблюдается. Экскурсия грудной клетки 2см.

3. Перкуссия

А. Топографическая.

Определение нижних границ легких.

Опознавательная линия

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

V ребро

-------

Срединно-ключичная

VI ребро

-------

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток

XI грудного позвонка

Остистый отросток

XI грудного позвонка


^ Определение активной подвижности легких.

Опознавательная линия

Правое легкое

Левое легкое

Срединно-ключичная

5,5 см

--------

Средняя подмышечная

7 см.

6,5 см.

Лопаточная

5,3 см.

5,4 см.



Высота стояния верхушки левого легкого спереди- 4см., сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди- 3,5 см., сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Полулунное пространство Траубе - свободно.

Б. Сравнительная.

На симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный, легочный (громкий, продолжительный, низкий).

4. Аускультация.

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры) нет. Бронхофония не усилена.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»
Положением о практике студентов, курсантов, слушателей, утверждённом Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 03. 06....

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный...
Рецензент: заведующий кафедрой нормальной физиологии Гомельского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук,...

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Барановичский государственный...
Составил(а): О. А. Абрамович ст преподаватель кафедры гражданского права и процесса

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гродненский государственный...
Учебное пособие составлено на кафедре фармакологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет»

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconМинистерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Определение фармакологии. Задачи фармакологии как науки и учебной дисциплины, ее роль и место в системе здравоохранения и медицинского...

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconГомельский государственный медицинский университет
Задачи и организация медицинской службы Вооруженных Сил Республики Беларусь в военное время

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования Гомельский государственный...
Великая Отечественная война советского народа (в контексте Второй мировой войны)

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный...
А. А. Вшивков. – Гомель : ггту им. П. О. Сухого, 2008. – 45 с. – Систем требования

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconРеспублики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный...
Рецензент: канд техн наук, доц каф. «Электроснабжение» ггту им. П. О. Сухого О. Г. Широков

Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Зав кафедрой Преподаватель: ассистент кафедры iconУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Представлены рецензированные статьи, посвященные последним достижениям медицинской науки

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов