Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская




Скачать 250.97 Kb.
НазваниеВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
страница1/3
Дата публикации31.01.2014
Размер250.97 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
zadocs.ru > Медицина > Учебно-методическое пособие
  1   2   3




ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ




Учебно-методическое пособие для студентов

Военно-полевая хирургия

V курс

лечебный факультет

педиатрический факультет

медико-профилактический факультет

IV курс

стоматологический факультет


Владикавказ 2010

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

№ протокола ________

«____» ______________ 2010 года
«УТВЕРЖДАЮ»

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.


Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук

^ Сабаев С.С.,

доцент кафедры, кандидат медицинских наук

Каражаев К.Ш.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Султанбеков Д.Г.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

^ Калоев С.З.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Джангобеков Д.С.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Дзацеева Д.В.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор ^ Тотиков В.З.,

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

Цель занятия.

Закрепить теоретические знания по вопросу термических ожогов Обучить умению обследовать раненых с термическими ожогами, диагностировать ожоговые поражения, формулировать диагноз, определять жизнеугрожающие последствия, проводить медицинскую сортировку в медр полка (МПп), омедб (омедо). Приобрести практические навыки по выполнению мероприятий первой врачебной помощи при термических ожогах.

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

  1. классификацию термических ожогов;

  2. методы диагностики площади и глубины термических ожогов;

  3. жизнеугрожающие последствия термических ожогов;

  4. содержание медицинской сортировки раненых с термическими поражениями в медр полка (МПп), омедб (омедо);

  5. объем и мероприятия первой врачебной помощи;

  6. объем и мероприятия квалифицированной медицинской помощи;

  7. сроки эвакуации и эвакуационное предназначение.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

  1. организовать оказание первой врачебной помощи раненым с термическимиожогами;

  2. обследовать раненых с термическими ожогами;

  3. диагностировать площадь и глубину термических ожогов,

  4. формулировать диагноз;

  5. принимать сортировочное решение на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

После практического занятия студент ПОЛУЧИТЬ НАВЫК:

выполнения мероприятий первой врачебной помощи при термических ожогах различной локализации.

Перечень контрольных вопросов:

1. Классификация термических ожогов.

2. Диагностика глубины и площади ожога.

3. Ожоговый шок, классификация. Периодизация ожоговой болезни.

4. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при термических ожогах.

5. Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при термических ожогах.

^ Содержание занятия:

При термическом ожоге в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Вместе с тем следует различать местные и общие изменения при ожогах.

^ МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ

Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения (рис. 19.1):



  • I степень – эритема, поражение в пределах эпидермиса.

  • II степень – отслойка эпидермиса.

  • III степень – поражение дермы:

  • ША степень – с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи;

  • ШБ степень – с полным поражением эпителиальных элементов кожи.

  • IV степень – поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания.

При I-II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.

Поражение III-IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие IIIА степени ожога от IIIБ-IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.

При повреждении IIIА степени частично сохранен ростковый слой кожи. Неповрежденными оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации. Иными словами, ожоги IIIА степени эпителизируются со дна раны, и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I-IIIА степени) и глубокие (IIIБ-IV степени).

При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления: без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.

Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках.

  • Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.

  • Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степени ожога.

При II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или светло-желтое. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно, в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.

Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены.

При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей – сомнительная спиртовая проба.

Для IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная.

Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени поражения ориентируются на размеры пузыря, его напряженность и содержимое, вид и чувствительность дна ожоговой раны.

Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

  • Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

  • Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

Струп при IIIА степени чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков; при IIIБ степени – более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого; при IV степени – коричневый или черный, ригидный. Следует отметить, что дифференциальная диагностика глубины поражений со струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер. Особенно трудна дифференциальная диагностика IIIА и IIIБ степени. В этих случаях окончательный диагноз иногда можно поставить после отторжения струпа по островковой эпителизации дна раны (IIIА степень) или ее отсутствию (IIIБ-IV степени).

Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка действующей температуры и продолжительности влияния травмирующего агента. Следует помнить, что менее горячий травмирующий агент может привести к более глубокому поражению при значительной экспозиции. Так, например, длительное воздействие горячего водяного пара, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенная вспышка света с температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому являются повреждения напалмом, которые более чем в 80 % случаев приводят к глубоким ожогам.

Тяжесть повреждения определяется не только глубиной, но и площадью, и локализацией ожога.

Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер, то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и правило девяток (рис. 19.2).

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу,

  • площадь головы и шеи примерно равна 9%,

  • руки – 9%,

  • передней, как и задней поверхности туловища – 2 раза по 9%,

  • ноги – 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д.



Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.

Обычно ожог напоминает географическую карту – участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18 %) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18 - 6=12%.

^ Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года и до 15% у детей 6-12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног (рис. 19.3).



Влияние локализации ожога на тяжесть поражения несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей.

^ Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Это особенно важно делать при оказании помощи в условиях массового поражения. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога.

При этом ожог дыхательных путей (ОДП) учитывается как 10% поражения.

  • ПИ до 60 – прогноз благоприятный.

  • ПИ 61-80 прогноз относительно благоприятный,

  • ПИ 81-100 – сомнительный,

  • ПИ 101 и более – неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Пример 1. У больного 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%. Прогностический индекс Бо у больного: 30 (возраст) + 19 (площадь поражения) = 49. Прогноз благоприятный.

Пример 2. У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50% и имеется ожог дыхательных путей. С учетом того, что ОДП приравнивается к 10% поражения, определяем прогностический индекс Бо: 42 (возраст) + 50 (площадь поражения кожи) + 10 (ОДП) = 102. Прогноз неблагоприятный.

Прогностический индекс Франка (ИФ) определить значительно труднее, так как он предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и отдельно площадь глубоких ожогов (IIIБ-IV степени). Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и у детей.

^ При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1, а глубокого как 3.

Если полученная в пересчете сумма ИФ не превышает 30 – прогноз благоприятный, от 31 до 60 – относительно благоприятный, от 61 до 90 – сомнительный, 91 и более – неблагоприятный.

Прогнозирование по индексу Франка на ранних этапах, даже при оказании врачебной помощи при массовом поступлении вряд ли осуществимо из-за технических трудностей диагностики глубины поражения. Однако индекс Франка имеет большое значение при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Пример 1. У пострадавшего с ожогами I-IV степени общей площадью 20% ожоги I-IIIА степени (поверхностное поражение) занимают 16%, IIIБ-IV степени – 4 % (глубокое поражение). ИФ =16x1 (поверхностное поражение) + 4x3 (глубокое поражение) = 28. Прогноз благоприятный.

Пример 2. При общей площади поражения 30% поверхностные ожоги составляют 5%, глубокие – 25 %. ИФ = 5x1 + 25x3 = 80. Прогноз сомнительный.

^ ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода):

I фаза – ожоговый шок;

II фаза – острая ожоговая токсемия;

^ III фаза – септикотоксемия;

IV фаза – реконвалесценция.

Ожоговый шок

Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока – гемоконцентрации и олигурии. Следует помнить, что при ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижением ОЦК обусловлена циркуляторная гипоксия.

Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.

В отличие от травматического шока, артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.

Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
Определить очередность и объем помощи пострадавшему на этапах медицинской эвакуации

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconУчебно-методическое пособие для преподавателей
...

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconУчебно-методическое пособие для студентов
...

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
Приобрести практические навыки по сортировке и выполнению мероприятий первой врачебной помощи при повреждениях груди

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская icon«Общая хирургия, анестезиология»
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «северо-осетинская государственная медицинская академия»...

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconТесты для итогового контроля для проверки знаний по гистологии
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская...

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
Закрепить теоретические знания по вопросам кровотечения и кровопотери. Обучить способам временной остановки наружного кровотечения....

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
Закрепить теоретические знания по инфекционным осложнениям ранений и травм. Обучить способам профилактики, диагностики, принципам...

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
МПп), омедб (омедо). Ознакомить с организацией оказания медицинской помощи при синдроме длительного сдавления на этапе оказания первой...

Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
Закрепить и систематизировать знания обучаемых о роли и месте обезболивания при оказании помощи раненым на этапах медицинской эвакуации....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов