1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы




Название1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы
страница16/25
Дата публикации07.02.2014
Размер3.5 Mb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   25

Мембранопролиферативный в целом имеет неблагоприятный прогноз, так как патогенетическая терапия малоэффективна. К факторам высокого риска прогрессирования относят почечную недостаточность к моменту установления диагноза, возраст старше 50 лет, артериальную гипертензию, выявление экстракапиллярных клеточных «полулуний» в клубочках почек.

^ Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков прогностически оценивают благоприятно. Спонтанные ремиссии наблюдают у 30 — 40% детей, но во взрослом возрасте они гораздо более редки.

^ Фокально-сегментарный гломерулосклероз. К числу неблагоприятных факторов относят АГ в сочетании с персистирующим, резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.

^ Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит прогрессирует до терминальной стадии ХПН за 1 — 10 лет.

Фибропластический гломерулонефрит — ступень к вторично-сморщенной почке и ХПН; обратного развития фибропластических изменений не происходит.
60. Пиелонефриты. Факторы риска.

Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани чашечно-лоханочной системы.

Этиология

  • острый пиелонефрит – монофлора;

  • хронический пиелонефрит – ассоциации микробов

  • Escherichia coli (75%);

  • Proteus mirabilis (10-15%);

  • Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus;

  • реже – Candida albicans, Neisseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и Mycobacterium tuberculosis;

Нефропатогенность бактерий обусловлена

  • феноменом адгезии, препятствующим вымыванию микробов из чашечно-лоханочной системы;

  • феноменом физиологической обструкции, обусловленным выделением этими возбудителями эндотоксина, снижающего нормальный тонус и перистальтику мочевых путей.

Факторы риска

  • нарушения уродинамики

  • при обструкции мочевыводящих путей (в т.ч. катетеризации);

  • при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (при СД, повреждениях спинного мозга);

  • иммунодефицитные состояния (длительное лечение ГКС, цитостатиками, иммунодефицит при СД);

  • сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствует массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы;

  • гормональный дисбаланс (менопауза, длительный прием контрацептивов);

  • беременность;

  • снижения тонуса и перистальтики мочеточников; из-за повышения уровня

  • функциональная недостаточность пузырно-мочеточечниковых клапанов; простагландинов

  • изменения гемодинамики почек (снижение кортикального почечного кровотока, развитие флебостаза в медуллярной (центральной) зоне);

  • сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде;

  • пузырно-мочеточечниковый рефлюкс. Отмечают у детей с анатомическими дефектами или рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (исчезает по мере взросления ребенка);

  • гипоксия почечной ткани, возникающая при нефроптозе, ГБ, атеросклерозе, электролитных нарушениях (гипокалиемия), злоупотреблении ненаркотическими анальгетиками, СД.

Классификация

1. По возникновению

  • первичный (без нарушения уродинамики);

  • вторичный (развившийся на фоне заболеваний почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома простаты), МКБ (мочекаменная болезнь), атония МВП (мочевыводящих путей), рефлюксные дискинезии);

  • Также, по возникновению делят на:

  • внебольничный (амбулаторный);

  • внутрибольничный (нозокомиальный) – развивается через 48 часов пребывания в стационаре;

2. По течению разделяют

  • острый

  • серозный (чаще);

  • гнойный;

  • хронический

  • латентный;

  • рецидивирующий;

3. По фазе течения хронического пиелонефрита

  • обострение (активный пиелонефрит);

  • ремиссия (неактивный пиелонефрит);

4. По локализации

  • односторонний (редко);

  • двусторонний;

5. По осложнениям

  • неосложненный;

  • осложненный

  • абсцесс, карбункул, сепсис;

  • проведение катетеризаций;

  • нарушения уродинамики (МКБ, поликистоз почек, ДГПЖ);

  • иммунодефицитные состояния (СД, нейтропения);

6. По наличию АГ

  • с АГ;

  • без АГ;

7. По функции почек

  • сохранены;

  • нарушены;

  • ХПН;

8. Кроме того, выделяют:

  • пиелонефрит новорожденных и детского возраста;

  • пиелонефрит пожилого и старческого возраста;

  • гестаационный пиелонефрит;

  • калькулезный пиелонефрит (или МКБ);

  • пиелонефрит у больных СД;

  • ксантогранулематозный пиелонефрит (редко) – возникает при нарушениях липидного обмена (отложение жировых бляшек + образование гранулем);

  • эмфизематозный пиелонефрит (вызывается газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в ткани почки и окружающей ее клетчатке, встречается редко).

Клиника

1. Активный пиелонефрит

Острый неосложненный пиелонефрит

  • внезапное ↑ t0, боль в поясничной области, связь с переохлаждением у практически здорового пациента;

  • наличие возвратной или персистирующей инфекции экстраренальной локализации;

  • в анамнезе – обструкция, камни, нейрогенный мочвой пузырь, проведение в недавнем прошлом катетеризации МВП или наличие в недавнем прошлом необъяснимой лихорадки и болевого синдрома;

  • наличие в анамнезе СД или его симптомов в настоящее время. У больных СД острый пиелонефрит возникает в 5 раз чаще, чем у здоровых.

Острый осложненный пиелонефрит (абсцесс, карбункул, апостематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс)

  • лихорадка с ознобом, проливным потом;

  • боль в поясничной области;

  • тошнота, рвота;

  • резистентность к стандартной антибиотикотерапии;

  • признаки обструкции, камней, нейрогенного мочевого пузыря, состояние после катетеризации;

  • наиболее часто возникает у больных СД;

При физикальном исследовании (при обеих формах)

  • болезненность при пальпации почек;

  • напряжение мышц передней брюшной стенки и/или реберно-диафрагмальном углу;

  • положительный симптом Пастернацкого;

2. Неактивный хронический пиелонефрит (латентная форма или ремиссия)

  • клинические проявления могут отсутствовать (50-60% случаев);

  • субфибрилитет, потливость, познабливание;

  • боли в поясничной области;

  • полиурия, никтурия (ночью мочи больше, чем днем; в пробе по Зимницкому);

  • АГ (более 70% больных);

  • в физикальных данных клинические проявления отсутствуют.

Выявление:

  • инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония);

  • общих заболеваний (СД);

  • иммунодефицитных состояний (лечение ГКС, цитостатиками, дефекты клеточного и гуморального иммунитета);

  • гормонального дисбаланса (беременность, менопауза, длительный прием гормональных контрацептивов);

  • отдаленных очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония);

Диагностика

Золотой стандарт – выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с анамнестическими и физикальными признаками пиелонефрита

1. Общий анализ крови

  • ↑ СОЭ;

  • нейтрофильный лейкоцитоз, реже лейкопения;

  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

  • анемия (нормохромная);

2. Общий анализ мочи

  • лейкоцитурия (хар-но для пиелонефрита);

  • бактериурия (выявляют при количестве микробов >105 в 1 мл (проба по Нечипоренко)) (хар-но для пиелонефрита);

  • протеинурия выражена минимально (она характерна для гломерулонефрита);

  • гипостенурия (↓ плотности мочи);

  • микрогематурия (немного эритроцитов в моче);

  • щелочная реакция мочи (при инфицировании протеем, клебсиеллой и т.д.);

3. Бактериологический посев (с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязателен в следующих случаях)

  • при остром неосложненном пиелонефрите – через 5-7 дней от начала лечения при отсутствии положительной динамики от эмпирической терапии у амбулаторных больных;

  • при рецидиве хронического пиелонефрита;

  • у стационарных больных (при поступлении);

  • у пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита (больные с СД, с аномалиями развития и заболеваниями МВП, беременные, мужчины с простатитом и ДГПЖ, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями);

4. Посев на гемокультуру

  • при наличии лихорадки или лейкопении;

  • при подозрении на отдаленные очаги инфекции;

  • при подозрении на иммунодефицитные состояния;

5. Биохимия крови

  • мочевина;

  • креатинин;

  • электролиты;

  • глюкоза крови;

  • С-реактивный белок;

6. Тест на беременность

7. УЗИ почек

8. Хромоцистоскопия при

Показания к госпитализации

  • невозможность приема лекарств перорально (тошнота, рвота);

  • наличие осложнений (АГ, шок, сепсис);

  • необходимость урологического вмешательства (гнойный пиелонефрит, обструкция МВП);

Немедикаментозное лечение

  • жидкость 2-2.5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение в зависимости от диуреза;

  • физиотерапия (показана при хроническом пиелонефрите) после ↓t0 тела, эрадикации возбудителя. Электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия;

  • курорты (при хроническом пиелонефрите вне обострения) – Ессентуки, Железноводск.


61. Пиелонефриты. Принципы подбора антибактериальной терапии

Цели лечения

  • клинико-лабораторное выздоровление;

  • эрадикация возбудителя (абактериурия);

  • отсутствие рецидивов;

  • при невозможности эрадикации – нормализация клинико-лаборатоных показателей активности;

  • предупреждение и устранение осложнений;

Немедикаментозное лечение

  • жидкость 2-2.5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение в зависимости от диуреза;

  • физиотерапия (показана при хроническом пиелонефрите) после ↓t0 тела, эрадикации возбудителя. Электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия;

  • курорты (при хроническом пиелонефрите вне обострения) – Ессентуки, Железноводск.

Медикаментозное лечение

  • восстановление нормального пассажа мочи;

  • антибактериальная терапия (от 2 до 6 недель);

  • спазмолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа, ганидор);

  • при олигоурии – диуретики;

  • борьба с дегидратацией (при полиурии, лихорадке);

  • борьба с метаболическим ацидозом (бикарбонат Na per os или в/в);

  • гипотензивная терапия (предпочтительны ингибиторы АПФ)

Принципы выбора антибиотиков:

Выбор зависит от возбудителя:

  • β-лактамные а/б – грам+, грам- кокки, грам+ палочки;

  • цефалоспорины (I – грам+; II – грам+, грам-; III – грам+, грам-, синегной.палочка; IV – гр+, гр-, синегной.пал.);

  • аминогликозиды – грам- (нефротоксичен);

  • ванкомицин – грам+, грам- (нефротоксичен);

  • фторхинолоны (широкий спектр);

  • сульфаниламиды (широкий спектр);

  • нитрофураны – при беременности

Наилучший водный режим предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение в объеме 1.5 л/сут. В этом случае а/б средства достигают адекватной концентрации в моче.

Контроль рН. При кислой – пенициллины, нитрофураны; при щелочной – аминогликозиды.

Критерии эффективности – клинические и бактериологические. Если нет р-та, через 3 дня меняют.

Профилактика

• Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих а/б. Коррекция нарушений уродинамики. Периодическое исследование функции ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

• Соблюдение асептики и обработки дез. растворами мочевых катетеров,

• При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии – длительное применение а/б в низких дозах (напр., фурадонина по 50 мг/сут).

• У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита.

• У всех беременных в 1 триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают пенициллины или нитрофураны. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

• Противорецидивная терапии, основанная на повторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением а/б). Предполагают смену антибактериального препарата каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар полевого хвоща, почечного чая, листьев берёзы
62. Хроническая почечная недостаточность. Факторы риска.

Это симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Термин «уремия», применяемый для развёрнутой картины ХПН, следует понимать не только в смысле выраженного снижения экскреции азотистых производных, но и нарушения всех функций почек, в том числе метаболических и эндокринных.

Классификации

Общепринятой классификации ХПН не существует. Наиболее существенными признаками признаны содержание в крови креатинина и скорость клубочковой фильтрации.

С клинической позиции для оценки прогноза и выбора лечебной тактики целесообразно выделять три стадии ХПН.

1. Начальная или латентная: ↓скорости клубочковой фильтрации до 60-40 мл/мин и ↑креатинина крови до 180 мкмоль/л.

2. Консервативная: скорость клубочковой фильтрации 40-20 мл/мин, креатинин крови до 280 мкмоль/л.

3. Терминальная: скорость клубочковой фильтрации меньше 20 мл/мин, креатинин крови выше 280 мкмоль/л.

На первых двух стадиях ХПН можно использовать медикаментозные методы лечения, поддерживающие остаточные функции почек, в терминальной эффективна только заместительная терапия – хронический диализ или трансплантация почки.

Этиология

Гломерулонефриты (первичные и вторичные) – наиболее частая причина. Также быть обусловлена поражением канальцев и почечного интерстиция (пиелонефрит, тубулоинтерстициальные нефриты), болезнями обмена веществ (сахарный диабет), амилоидозом, врождённой патологией (поликистозная болезнь почек, гипоплазия почек, синдром Фанкони, болезнь Олпорта и др.), обструктивными нефропатиями (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли) и поражениями сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных артерий).

1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   25

Похожие:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconХроническая обструктивная болезнь легких
В великобритании госпитали­зация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего чис­ла, при этом пациенты страдали хобл...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconРуководство для врачей
Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, компрессия, склеротерапия. Зав редакцией Т. И. Юшкевич...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconЧисто профессиональная болезнь. Встречается часто в клинике проф бол
Болезнь белых/мертвых пальцев, ангионевроз, болезнь пвсевдоРейно старые названия

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconИспользование алискирена в комбинированной терапии гипертонической...
Комбинированная терапия алискиреном у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и разным набором факторов риска такими, как хроническая...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconВозбудитель заболевания – микробактерия туберкулеза – была открыта...
Туберкулез (ТБ) — это инфекционная болезнь легких, передающаяся по воздуху. При кашле, чихании, разговоре или плевании люди с этой...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconСовременные достижения науки свидетельствуют о том, что путем изменения...
Во-вторых, неправильное питание играет большую роль в развитии таких заболеваний, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы icon“Здоровый образ жизни”
К их числу можно отнести так называемые массовые дегенеративные болезни, главным образом атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconИтоговая государственная аттестация выпускников бгму
Пневмоперитонеограмма. Спаечная болезнь брюшины Пневмоперитониограмма. Спаечная болезнь брюшины

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconКлиническое наблюдение проверил: Краткие паспортные данные
В 2000 году обследовался в гвв – данных за симптоматическую гипертонию не получено. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II...

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Факторы iconТематический план
Острые и хронические гломерулонефриты у детей. Нефротический синдром. Острая и хроническая почечная недостаточность

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов