Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов




Скачать 179.97 Kb.
НазваниеЛокальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов
Дата публикации02.03.2014
Размер179.97 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы
Осложнения в мезотерапии

Классификация осложнений:


Часто к осложнениям относят такие явления, как:

- болевые ощущения;

- кровоизлияния и гематомы;

- сосудистые реакции (эритемы, лейкодермии);

- точечные, или линейные повреждения кожи;

- отслойку эпидермиса и т. п.

В практике мезотерапии - это нежелательные побочные явления, плата за те преимущества, которые дает мезотерапия в лечении и профилактике болезней, в коррекции эстетических недостатков.
Болевые ощущения

Физиологическая боль ( кратковременное и умеренное болевое воздействие) имеет физиологическое значение, т.к. стимулирует выброс катехоламинов, продукцию эндорфинов, соматотропина, выработку коллагена, липолиз, улучшение перфузии и мн.др.).

Факторы, влияющие на болезненность процедур:

1. Индивидуальные особенности пациента:

- порог болевой чувствительности;

- биоритмы (время года, время суток, месячные у женщин...);

- наличие, или отсутствие стрессовых ситуаций (за медицинской помощью часто обращаются именно во время стрессов);

- психо-эмоциональное состояние и настрой на конечный результат.

Курс мезотерапии нужно планировать с учетом этих факторов.
2. Погрешности в технике, или необходимость выполнения определенных техник

В первом случае может помочь наработка практических навыков, использование малотравматичных иголок и режимов мезоинжектора. 

Во втором случае,более актуальны методы анестезии и анальгезии.
3. Местное раздражение болевых рецепторов лекарственными препаратами.
Во избежание этого необходимо знать мезофармакологию, грамотно применять местные анестетики в составе мезотерапевтических смесей, либо практиковать предварительную анестезию (анальгезию) для уменьшения болезненности процедуры.
Кровотечения, кровоизлияния, гематомы

Локальные кровотечения и кровоизлияния - это неизбежная реальность инъекционных способов 
введения препаратов (с проникновением через базальную мембрану кожи, где расположены сосуды). 
Выраженность кровотечения и кровоизлияния зависит от:

диаметра иглы и свойств сосуда (чем больший диаметр иглы, просвет сосуда, давление крови в нем, тем обширнее гематома);

состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови пациента; 

состояния сосудистой стенки (проницаемость сосудов, ломкость капилляров, у женщин большое значение имеет период менструального цикла).
При мезотерапии могут возникать единичные, или множственные кровоизлияния, микрогематомы, которые:

- представляют собой косметический дефект, если они расположены на открытых участках кожи;

- служат мощным стимулом  светрывающей и противосвертывающей  систем крови, иммунитета, местных ферментативных процессов, процессов репарации, синтеза протеинов кожи и пр.
Минимизировать кровоизлияния можно путем:

правильного выполнения техник и методик мезотерапии;

использования атравматичных тонких игл диаметром 0,26-0,3 мм;

прижатия перфорированных сосудов до полной остановки кровотечения;

- правильного подбора препаратов;

коррекции состояния свертывающей системы крови (отмена антикоагулянтов и антиаггрегантов на сутки до и 2-3 часа после сеанса мезотерапии);

укрепления сосудистой стенки и уменьшения ее проницаемости (ангиопротекторы мезотерапевтически и системно);

коррекции общего и локального корвяного давления (артериального и венозного);

избежания проникновения иглы в поверхностные сосуды и пр.

^ Осложнения мезотерапии

Осложнения мезотерапии могут быть:

иатрогенными вызванными действиями медицинского персонала (врача  без должной квалификации, не придерживающегося правил антисептики, не имеющего достаточного объема знаний и практических навыков в мезотерапии и мезофармакологии, не знающего особенностей мезотерапевтического применения лекарственных препаратов, в худшем случае, вызваннными действиями среднего медицинского персонала, или косметологами, вообще не имеющими медицинского образования);

техногенными (вызванными неправильным использованием оборудования и техник введения);

фармакогенными (вызванными действием лекарственных препаратов)

смешанными.
Осложнения могут быть непрогнозируемыми и прогнозируемыми:

- непрогнозируемые осложнения - те, которые тяжело предвидеть, а значит предупреждать и лечить, возникают при применении мезопрепаратов сомнительного происхождения, с неизвестным составом, не зарегистрированных как фармпрепараты, не имеющих официального признания, описания и подробной инструкции;

- прогнозируемыми осложнениями следует считать побочные действия лекарственных средств в случаях идеосинкразии, передозировки, или необоснованного применения, но при условии знания их полного состава (а не только основных действующих веществ), т.к. вспомогательные компоненты могут вызывать нежелательные реакции от местного раздражения до анафилактического шока.
Самые грозные из возможных осложнений - это аллергические реакции немедленого типа, угрожающие жизни пациента.

На втором месте стоят инфекционные, или инфекционно - токсические, а также гистотоксические (некротические) осложнения. Сначала могут возникнуть местные воспалительные реакции (инфильтраты, лимфангаиты и лимфадениты, абсцессы, гангрены), а без оказания адекватной помощи - общие (сепсис, нфекционно-токсический шок).

Менее опасны для пациента осложнения, связанные с побочными действиями лекарств, при знании клинической фармакологии в целом и мезофармакологии в частности, они прогнозируемы, их можно предупредить, а в случае возникновения - эффективно лечить.
Примеры прогнозируемых осложнений:

Иатрогеннии некомпетентности:

Использование трийодтиронина:
 
- при лечении целлюлопатии (целлюлита, гидролиподистрофии, ожирения), часто без предварительного эндокринологического обследования и показаний, применяют монопрепараты, или готовые коктейли, содержащие тиреоидные гормоны (трийодтиронин, триак, тиротрикол) . 
Возможные последствия:
 
- тиреотоксикоз;
- манифестация, или прогрессирование патологии щитовидной железы (зоба, тиреоидита);
- угнетение выработки собственных гормонов;
- выработка антител, которые блокируют введенные извне и собственные гормоны;
- реципрокное торможение секреции ТТГ и усиление секреции тиреостатина (триак применяется как раз с     целью супрессии ТТГ);
- синдром отмены.

 Каковы могут быть последствия для здоровья пациента такой терапии (вспомним биодобавку Li Da)?

 Использование протеинов:  

Стремясь повысить тургор кожи, вводят коллаген, эластин. Чем это может быть чревато?

- аллергические реакции чаще всего вызывают белки, к которым относятся эти вещества;
- избыток белка, например коллагена, вызывает повышенную выработку протеолитических ферментов, в данном случае-коллагеназы, которая разрушает как экзогенный, так и эндогенный коллаген (при этом возникает первичный выраженный косметический эффект, который сменяется последующей дермодистрофией, ведущей к зависимости от введения белка извне);
- точечное введение коллагена не создает условий для его "правильного" распределения в соединительной ткани, т.к. он обладает высокой молекуллярной массой, что ограничивает его диффузию;

Следующий пример касается применения препарата фосфатидилхолин, которому приписывается липолитическое действие. На самом деле он вызывает некроз тканей. 

Локальное применение ФХ запрещено во всем мире, даже в США, где его активно продвигают. Используют его исключительно для уменьшения локальных жировых отложений (стеатомы, липомы).

При обширном его введении, возникает некроз тканей, подобный некрозу от введения в мягкие ткани хлористого кальция. 

Что происходит в очаге некроза? Разрушение тканей, т.е. альтерация, является первой стадией воспаления, за которй следуют стадии экссудации и пролиферации. Исход такого процесса - образование соединительной ткани - фиброз и склероз. 

Что это означает для пациента? В начале, его будут беспокоить отек и боль, затем они уменьшатся, или пройдут, даже будет виден результат, но процесс в ПЖК будет продолжаться. 
В результате, целлюлит со временем снова начнет прогрессировать, но уже в стадии фиброзирования, в  последствии прийдется бороться и с отеком, и с фибро-склерозом, и со стеатомами.
Некротические осложнения при лечении целлюлита фосфатидилхолином (фотоматериалы из открытых зарубежных источников) 
Самыми опасными для жизни и здоровья пациента является аллергические реакции немедленного типа и среди них -  анафилактический шок, отек Квинке и астматический статус.
Симптомы анафилактического шока
Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм - необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и покраснение в месте инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отёк полости рта и гортани.

Быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого (" астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.
Клиническая картина:

При менее тяжелом течении шока «малая симптоматика» может быть представлена следующими явлениями:

- чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов,

- общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия,

- беспокойство, страх смерти,

- пульсирующая головная боль,

- шум или звон в ушах,

- сжимающие боли за грудиной.

- могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь,

отёки типа Квинке,

- гиперемия склер,

- слезотечение,

- заложенность носа, ринорея,

- зуд и першение в горле,

- спастический сухой кашель и др.

Вслед за продромальными явлениями очень быстро (в срок от нескольких минут до часа) развиваются симптомы и синдромы, обусловливающие дальнейшую клиническую картину. 
Генерализованный кожный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех случаях.

При тяжелом течении анафилактического шока кожные проявления (крапивница, отёк Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спустя 30-40 мин. от начала реакции и как бы завершают ее. По-видимому, в данном случае артериальная гипотония тормозит развитие уртикарных высыпаний и реакций в месте ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется артериальное давление (при выходе из анафилактического шока).

Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея), а также спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища).

Спастические явления усугубляются отёками слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта). 
При выраженном отечном синдроме и локализации патологического процесса на слизистой оболочке гортани может развиться картина асфиксии. 
При отёке пищевода отмечаются явления дисфагии.

При системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью (прямое влияние медиаторов на миокард). Отмечается тахикардия, больные жалуются на боли в области сердца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время анафилактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда с дальнейшей нормализацией ее в динамике. 

При нетяжелой анафилактической реакции отмечаются гипоксемия и гипокапния. 

При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия более выражена и развиваются гиперкапния и ацидоз.

Гемодинамические расстройства при анафилактическом шоке бывают различной степени тяжести — от умеренного снижения артериального давления с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжелой гипотензии с длительной потерей сознания (в течение часа и дольше).

Характерен вид такого больного: резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта.

При обследовании: артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.

Вследствие ишемии центральной нервной системы и отёка серозных оболочек мозга могут наблюдаться тонические и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии нередко происходят непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

При отсутствии своевременной и интенсивной терапии возможность летального исхода очень велика. Однако и своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.
Лечение анафилактического шока
Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введениеадреналина - 0.2-0.5 мл 0.1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0.1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями.

В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. 
Дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз - дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний.

Типичные дозы глюкокортикоидов, при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг).

Меньшие дозы малоэффективны. Необходимая доза определяется тяжестью состояния больного.

Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

Показано также введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила.

Противопоказан дипразин - он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией.

Введение хлорида или глюконата кальция, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2.4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания.

В случае необходимости необходимо проводить ИВЛ и НМС.

Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Противошоковый набор:

2 резиновых жгута,

стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл),

одноразовая система для внутривенной инфузии,

по 5-6 ампул препаратов:

- 0,1 % раствора адреналина; 
- 0,2 % раствора норадреналина;
- 1 % раствора мезатона; 
- антигистаминные препараты;
- 5 % раствор эфедрина;
- раствор эуфиллина;
- 40 % глюкоза; 
- 0,9 % р-р хлорида натрия;
- 150 мг  преднизолона;
- 125 мг раствора гидрокортизона;
- 20 мг дексаметазона;

кордиамин, кофеин, коргликон, строфантин в ампулах, пенициллиназа в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые тампоны, скальпель, кислородная подушка, набор для трахеостомии, или интубации и пр.
Тактика мезотерапевта

Необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез и проводить аллергические пробы.

Пациент должен находиться в учреждении минимум 40-60 мин. после введения препаратов.

При подозрении на аллергическую реакцию, необходимо прекратить сеанс, проводить динамическое наблюдение, при подтверждении подозрений на аллергическую реакцию - приступить к оказанию медицинской помощи, параллельно вызвав бригаду скорой помощи.

Необходимо подготовить информацию о введенных препаратах (коммерческое название препарата /препаратов, состав комбинации, действующие вещества и дополнительные компоненты, даты выпуска, серийные номера медикаментов, введенные дозы, способы введения, результаты в/к аллергической пробы и др.).

Хотя, в мезотерапии тяжелые аллергические реакции встречаются редко, врач должен быть готов к оказанию неотложной медицинской помощи, а пациент проинформирован о возможных последствиях мезотерапии (не только об осложнениях, но и о возможных гематомах и болезненности процедуры, поведении в периоде реабилитации и пр.).

^

Осложнения, возможные при мезотерапии


Эритемы

В результате применения препаратов обладающих сильным сосудорасширяющим эффектом не исключено появление быстропоявляющейся и, как правило быстро проходящей эритемы, что не должно беспокоить ни мезотерапевта, ни пациента. Эритема, проявляющаяся предвестницей токсико-аллергической реакции - опасный симптом. При токсической реакции на препарат за эритемой вслед возможно и наступление некрозов. Локальное раздражающее действие препаратов для мезотерапии тоже может проявляться эритемой. Достаточное разведение таких медикаментов физраствором ощутимо снижает риск проявления местнораздражающего эффекта. Эритема может быть и предшественницей инфекционного воспаления кожи. Часто, проявления инфекционной аллергии сопровождаются болью, и сроки имеют большие (спустя 3-4 дня после проведения процедуры). Следовательно, необходимо проведение дифференциальной диагностики между разными эритематозными кожными проявлениями после сеанса мезотерапии.

Абсолютно всем пациентам и в особенности с аллергической реакцией в анамнезе, перед мезотерапией рекомендовано проводить аллергопробы. 

Гематомы

Гематомы занимают второе место по частоте появления после эритем. Гематому может вызвать как метод введения препарата, так и сам препарат. Она может возникнуть по причине слишком глубокого введения, повышенной хрупкости сосудов или нарушения свертывания крови. Принимающим разжижающие кровь препараты пациентам, за сутки до сеанса нужно прекратить их прием.

Лечение:

Необходимо всерьез воспринимать даже маленькое подкожное кровоизлияние, после его обнаружения нужно немедленно в месте кровоизлияния плотно прижать кожу на 2-3 минуты. Бывает, что при отсутствии этих мер даже небольшое кровоизлияние может перерасти в значительное с серьезными негативными последствиями.

Назначение специального крема несколько ускорит рассасывание кровоизлияний. Рекомендуются и аппликации, и компрессы. Но ежедневное их применение может вызвать дегидратацию кожи. Назначение препаратов с ангиопро-текторным и антирадикальным эффектом, способствует ускорению процесса рассасывания гематом и кровоизлияний. 

^ Кожные некрозы

Некрозы являются одним из наиболее опасных осложнений. Химические и фармакологические некрозы часто связаны с сужающим сосуды, токсическим и раздражающим эффектом препаратов. Бывает, что причиной некроза становится образование смеси активного соединения с аналогичным действием. Те же медикаменты, но применяемые в виде моноинъекций или с определенным разведением дают прекрасный клинический результат. Другой тип некрозов, условно называемый биологическим, чаще всего связан с целым комплексом допущенных врачом при выполнении процедуры ошибок и с пониженной иммунологической реактивностью больного, не выявление или игнорирование которой является врачебной ошибкой. Обучение мезотерапии должно быть глубоким и фундаментальным. 

Технологические причины появления этого осложнения:

  • неполная дезинфекция кожи,

  • сверхтравмирование кожи,

  • излишняя глубина инъекций,

  • некачественная стерилизация деталей инжекторов, имеющих контакт с кожей,

  • слишком большой объем препарата вводимого в одну точку,

  • плохая обработка кожи и проведение ее в неподходящих условиях.


Клиническая картина подобного осложнения выявляется на месте инъекции как эритематозная папула или бугорок, переходящие в язвочку с гнойным экссудатом. В них обнаруживается много гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Вызванные биологическими факторами некрозы, проявляются несколько позже, чем те, которые вызваны фармакологическими агентами, и протекают более длительно с тенденцией периферического роста очагов. Результат некрозов обоих видов - рубцевание, в келоидоопасных зонах, не исключено образование келоидных рубцов. 

Лечение:

Лечение зависит от степени распространенности процесса, но исключительно местное, применяющее дезинфицирующие и ранозаживляющие препараты. Эрозии очищаются от некротических масс. Очаги обкалываются. При широком распространении процесса - применение и антибиотиков с широким спектром действия. 

^ Кожно-аллергические реакции

Повреждение эпидермиса, нервных кожных образований и сосудов кожи, введение лекарственных препаратов - химических раздражителей, продолжительное их депонирование в состоянии, связанном с белками влечет появление в коже сенсибилизированных лимфоцитов и антител. Таким образом, происходит сенсибилизация кожи, представляющая собой изменение реактивности тканей, с понижением порога раздражения тканей и клеток к различным воздействиям. 

^ Замедленные кожно-аллергические реакции

Аллергический дерматит выражается в виде замедленной гиперчувствительности. В случае повторного контакта с аллергеном за 48-72 часов прогрессирует воспаление эритематозной или везикулезной формы. Сенсибилизированные лимфоциты перемещаются к месту очередного контакта с антигеном и вступают в реакцию с ним, от чего выделяются медиаторы воспаления и проявляется аллергический дерматит. В случае выявления у пациентов аллергии на препарат допускается его замена на другой местноане-стезирующий препаратом. Бывает, что аллергическая реакция вызвана не конкретным препаратом, а с аллергией на хром-никель, из которого произведены иглы. Помимо э того, существует и механическая крапивница - бляшки на коже от механического давления или укола. 

^ Немедленные (анафилактические) кожно-аллергические реакции

Антитела сенсибилированных тканей, зафиксированные на поверхности тучных клеток, при повторном введении антигена, соединяются, и происходит быстрое выделение физиологически активных веществ - серотонина, ацетилхолина, гистамина, протеогликанов и пр. Развивается локальная анафилактическая реакция, вызывающая отек кожи, волдыри и зуд. Аллергическая реакция может проявиться как крапивница, отек Квинке и анафилактический шок. 

Лечение:

Нейтрализация или полное устранение аллергена (раздражителя). Полное очищение кожи физ. раствором или чистой водой. Внутримышечная инъекция антигистаминных препаратов. Наружно - примочки, гормональные мази. При пузырях - пасты. 

^ Реакция гиперчувствительности

Проявляется в воспалительной реакции кожи на контакт с лекарственным препаратом, воспринимаемым организмом как очень сильный химический раздражитель. Клинические проявления происходят в виде дерматита в эритематозной, буллезной или даже некротической форме. 

Лечение:

Полное устранение и скорейшая нейтрализация химического агента, ставшего причиной реакции. �?сключение его дальнейшего использования. Очищение кожи физ. раствором, чистой водой, примочки. После снятия маски, нанесение противовоспалительного крема или гормональной мази. 

^ Другие побочные явления

В ходе мезолечения некоторыми препаратами (сосудорасширяющими, например) у могут возникнуть эпигастральные боли, колики в кишечнике с послабляющим эффектом. Бывают случаи паховой аденопатии при лечении целлюлита без общей симптоматологии.

Неоднократное применение игл ведет к их затуплению, микрозагибу кончика и травмированию кожи с образованием мелких рубчиков или депигментированных пятен. Маленький опыт мезоинъекций с желанием ускорения процедуры может повлечь царапанье иглой кожи и линейные мелкие рубцы.
 

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconВысшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская
Закрепить теоретические знания по вопросам кровотечения и кровопотери. Обучить способам временной остановки наружного кровотечения....

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconПревращает жизненную реальность в худ реальность
Таким образом, порой незатейливый сюжет преобразуется в худ форму, что потом мы и называем лит произведением. Чтобы нам было интересно...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconСтанислав Гроф Холотропное сознание Часть I вызов ньютоновской вселенной
Речь идет не о том собрании твердых, неподвижных объектов, расположенных в пространстве, но о жизни, которая проживается на создаваемой...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconЛюди верили в реальность дракона. В середине шестнадцатого века дракон...
Люди верили в реальность дракона. В середине шестнадцатого века дракон упоминается в "Historia Animaiium" Конрада Геснера, труде...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconМетодические указания к выполнению курсового проекта по дисциплине...
Методические указания к выполнению курсового проекта по дисциплине «Компьютерные сети: локальные, глобальные, корпоративные» (для...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconМетодические указания к выполнению курсового проекта по дисциплине...
Методические указания к выполнению курсового проекта по дисциплине «Компьютерные сети: локальные, глобальные, корпоративные» (для...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconЧто такое гематома?
Перечислите по-латыни виды наружного кровотечения: а …,б …,в …,г …, д …, е р=6

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconПриглашение в высшую реальность
Книга предназначена для тех, кто хотел бы открыть для себя эту новую реальность, привлечь ее в свою жизнь и сделать эту переме­ну...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconРешение задач выбора источников, путей и способов получения информации....
Социальные технологии — это система знаний об оптимальных способах преобразования и регулирования социальных отношений и процессов...

Локальные кровотечения и кровоизлияния это неизбежная реальность инъекционных способов iconИммануил Кант
В самом деле, если он как чистый разум действительно есть практический разум, то он на деле доказывает свою реальность и реальность...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов