Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией




Скачать 139.29 Kb.
НазваниеНочной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией
Дата публикации05.04.2014
Размер139.29 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы


Ночной энурез

Н.И.Доста

БелМАПО, Минск
Ночной энурез (НЭ) – это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией мочевого пузыря. Ночное недержание мочи является «детской болезнью», хотя она может встречаться в любом возрасте. Если мокрые пеленки грудного младенца воспринимаются как нормальное явление, то после 5 лет ночное недержание мочи вызывает тревогу как у детей, так и окружающих ребенка.

Распространенность энуреза у детей в возрасте от 4 до 15 лет колеблется от 2,3% до 30%. В возрасте 5 лет НЭ наблюдается у 15-20% детей, к моменту поступления в школу он остается у 7-12%. У мальчиков НЭ наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек. Хотя нижняя граница возраста, позволяющая объективно оценить непроизвольное мочеиспускание во время сна как патологическое состояние, не определена. Все же принято считать, что данная проблема становится клинически значимой в 5-летнем возрасте и старше, и должна привлекать внимание врачей и родителей.

По некоторым данным НЭ встречается у всех детей в возрасте до 4-х лет, у 10% - до 6 лет, у 3% - до 12 лет и в 1% случаев - до 18 лет (Behrman, 2001).

Последние статистические данные указывают, что 5-7 млн. детей в США и около 8 млн. в Европе страдают НЭ (Behrman, 2001).

По данным Friman (1990) в возрасте до 6 лет НЭ встречается у 2% мальчиков и у 10% девочек.

У 2-3% пациентов, кто наблюдался по поводу НЭ в детстве, эта проблема сохраняется у них на протяжении всей жизни (Verhulst, 1985), а у 7% детей до 7 лет могут периодически возникать эпизоды НЭ.
Распространенность НЭ по возрасту и полу (Behrman 2001, Verhulst 1985).




Таким образом, данные, касающиеся эпидемиологии НЭ, достаточно неоднородны, что говорит о сложностях в изучении этого вопроса. Однако даже самые низкие показатели встречаемости НЭ у детей говорят о том, что заболевание является достаточно распространенным.
Классификация
В настоящее время принято расценивать энурез как ночное непроизвольное мочеиспускание или ночное недержание мочи. Энурез делят на первичный и вторичный, дневной и ночной, осложненный и неосложненный.

Первичный энурез представляет собой недержание мочи в ночное время (непроизвольное мочеиспускание), которому не предшествовал хотя бы 6-месячный «сухой» период у ребенка со дня его рождения в возрасте 5 лет и старше.

Вторичный, или рецидивирующий энурез – это такое состояние, когда пациенты снова начинают мочиться в постель после определенного «сухого» периода (3-6 мес до нескольких лет ремиссии). При вторичном энурезе прослеживается связь с некоторыми возникшими психическими, неврологическими, эндокринологическими, урологическими и другими заболеваниями и патологическими состояниями. При этом эпизоды энуреза могут наблюдаться независимо от сна.

При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание наблюдается только ночью (85% случаев), дневной энурез встречается значительно реже (5% случаев). Примерно у 10% детей встречается смешанный тип энуреза (ночной и дневной).

Энурез расценивается как неосложненный, если у пациентов не обнаруживается изменений в анализах мочи (инфекция), а также не определяются патологические изменения органов мочеполовой системы при различных методах их исследования.

Если у страдающих энурезом выявляются инфекция мочевых путей, неврологические патологические состояния (миелодисплазии) или анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, энурез считается осложненным. В клинике урологии БелМАПО, где проходят экспертизу на предмет НЭ допризывники Минской области в армию, у некоторых пациентов было отмечено при урофлоуметрии увеличение в 1,5-2 раза максимальной и средней скорости мочеиспускания. Поэтому правильнее рассматривать вышеуказанные патологические состояния не как осложнения энуреза, а скорее как патофизиологические основы его возникновения.

В настоящее время принято считать следующие причины энуреза:

  1. Задержка созревания нервной системы (подкорковые и корковые центры мочеиспускания).

  2. Урологические заболевания и инфекция мочевых путей.

  3. Нарушение ритма секреции антидиуретическорго гормона (АДГ).

  4. Неблагоприятная наследственность.

  5. Некоторые психологические факторы и стресс.

  6. Нарушения сна.

Известно, что рефлекторная дуга мочеиспускания замыкается на уровне спинальных центров и мочеиспускание на этом уровне осуществляется по типу безусловного рефлекса. Этот тип мочеиспускания может существовать, начиная от грудного возраста и до 2-5 лет, когда начинают формироваться и оказывать свое влияние корково-подкорковые центры. Если на уровне подкорковых центров спинальный рефлекс активируется, то корковые центры оказывают тормозное влияние на подкорковые центры, а последние ослабляют, вплоть до торможения спинальные центры и рефлекс мочеиспускания разобщается, что исключает непроизвольное мочеиспускание. В норме развитие нормальных взаимоотношений между спинальными центрами и корково-подкорковыми анализаторами заканчиваются к 3-5 годам, почему НЭ после 5 лет должен рассматриваться как патологическое состояние и требует соответствующей оценки родителей таких детей.

Некоторые урологические заболевания у детей (врожденные облитерации и стриктуры уретры) могут приводить к хронической задержке мочи и развивающемуся на этом фоне недержанию мочи днем и ночью. Нередко причиной этого явления могут быть инфекция мочевых путей, у мальчиков – баланиты и баланопоститы, у девочек – вульвовагиниты, у тех и других – глистные инвазии кишечника.

В последние годы было замечено, что у многих энуретиков продукция мочи ночью увеличивается, и ночной диурез значительно превышает (вопреки нормальному суточному ритму) дневной. Тем не менее, этому факту еще 10 лет тому назад уделялось очень мало внимания как важному фактору в патогенезе НЭ.

В случае нормальной регуляции образования мочи, ее выделение во время сна существенно снижается, благодаря этому концентрация мочи становится оптимальной. В норме дневной ритм образования мочи находится в реципрокных взаимоотношениях с ее осмомолярностью. Секреция эндогенного вазопрессина увеличивается ночью, в результате чего образование мочи снижается, а ее осмомолярность увеличивается (Norgaard, 1989; Ritting, 1989).

У пациентов с НЭ имеется снижение ночного уровня эндогенного вазопрессина вплоть до обратного смещения увеличения ритма его выделения в дневное время. Этим и объясняется образование большого количества гипотоничной мочи ночью, что приводит к переполнению мочевого пузыря, а, следовательно, к ночному энурезу (Norgaard, 1985, 1989). В этой связи важно подчеркнуть, что емкость мочевого пузыря у пациентов с НЭ чаще всего нормальная, что подчеркивает лишний раз роль вазопрессина и ночной полиурии в этиологии НЭ (Ritting, 1989).

В литературе имеются указания на генетическую предрасположенность в НЭ (Bakwin, 1973). Влиянию генетических факторов больше предрасположены мальчики, чем девочки. При страдании одного или обоих родителей, частота энуреза у детей встречается у 45-75% соответственно (Bakwin, 1973, Eiberg, 1995).

Датскими учеными (Arnell, 1957) установлено, что НЭ наследуется на 12q и 13q хромосомах.

Не исключается роль отрицательных психологических факторов и стресса в развитии НЭ. Речь идет в таких случаях о вторичном НЭ, когда ночное недержание мочи у энуретиков развивается после светлого промежутка.

До конца не закончен спор о влиянии характера сна на проявления НЭ. Некоторые считают, что дети, страдающие НЭ, имеют одинаковый сон со здоровыми и что эпизоды НЭ одинаково часто встречаются в разные стадии сна (Mikkelsen, 1980; Nogaard, 1989).

Вместе с тем результаты более поздних исследований, базирующихся на анализе опросников 7-10-летних детей, достоверно показали разницу в способности просыпаться ночью у энуретиков и неэнуретиков, где энуретики почти отрицали возможность самостоятельного пробуждения, в то время как дети, не страдающие НЭ, могли просыпаться сами без проблем (Neveus et al., 2000).

Роль в развитии НЭ вышеописанных патологических факторов может рассматриваться как в отдельности каждого из них, так и в различных сочетаниях. К сожалению, не всегда легко выяснить наличие того или иного фактора из-за специфики его проявления или из-за определенной скрытности таких детей и их родителей.

Диагноз НЭ может быть установлен, если наблюдается мочеиспускание во время сна в течение последних 3-х месяцев и клинически достоверно определяются в психике ребенка признаки переживания из-за того, что он просыпается мокрым.

Диагностика начинается с осторожного выяснения истории заболевания, количества потребляемой воды на ночь и деталей самого ночного недержания мочи. Физикальное обследование включает пальпацию живота, ректальное исследование, УЗИ органов брюшной полости и мочевого пузыря при заполненном его состоянии и после мочеиспускания.

Ребенок, страдающий НЭ, должен быть обследован невропатологом, а также должна быть исключена патология спинного мозга (Behrman, 2001).

НЭ нередко приводит к существенным эмоциональным расстройствам ребенка, на фоне которых снижается его самокритика, а также недооценка им вынужденных дополнительных расходов его семьи, связанных с НЭ (Moffatt, 1993; Friman, 1990; Norgaard, 1997). Необходимо помнить, что при НЭ могут быть обнаружены органические заболевания органов мочевой системы, а также инфекция мочевых путей в 1-2% случаев. Такие редкие причины как врожденные аномалии органов мочевой системы и терминального отдела позвоночника, сахарный и несахарный диабет, опухоли таза также должны быть в поле зрения врача, чтобы исключить их роль в развитии и проявлениях НЭ. При ночном энурезе у детей могут определяться определенные проявления психопатологии у их родителей и других членов семьи.

При вторичном НЭ нередко присутствует психологический стресс или подобное состояние в анамнезе заболевания у ребенка. Роль диабета просматривается больше в этиологии вторичного НЭ.

В диагностике НЭ важная роль принадлежит оценке состояния ЛОР органов, прежде всего, исключению увеличения миндалин и их воспаления. Корковые центры мочеиспускания находятся вблизи центров глоточных миндалин. В случае их воспаления, увеличения в размерах, затруднениях при дыхании вплоть до храпа во время сна возможно экстраполирование сигналов раздражения на корковые центры мочеиспускания, что приводит к провокации их возбуждения и реализации полноценного акта мочеиспускания, но в постель.

Достаточно трудной задачей является экспертиза НЭ у юношей допризывного возраста с целью исключения симуляции. В этих случаях используются все вышеописанные диагностические приемы. Однако отсутствие объективных факторов не исключает НЭ. В то же время юноши, не желающие служить в армии, достигают большого «искусства» в симуляции мочеиспускания в постель. Надежным методом объективизации НЭ является запись электроэнцефалограммы во время сна. Однако данный метод не нашел своего применения даже в специализированных военных учреждениях.
Лечение ночного энуреза
Как уже упоминалось ранее, НЭ до 5 лет считается не патологическим состоянием, а, следовательно, не требует лечения. В то же время НЭ после 6 лет требует поиска путей избавления ребенка от этого весьма неприятного недуга.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что ребенок, страдающий НЭ, должен быть окружен вниманием и заботой и, ни в коем случае, не испытывать на себе насмешек, запугиваний и наказаний со стороны родителей и близких. Ребенок не должен подвергаться унижениям, а почувствовать, что все, кто знает о его недуге, сопереживают вместе с ним и верят, что все пройдет.

Ребенок не должен потреблять воду за 2-3 часа до сна, причем, нужно добиться, чтобы это стало нормой поведения ребенка, а не результатом выполнения ежедневных настойчивых наставлений родителей и родственников.

Некоторые авторы дают позитивную оценку использования шумовых аппаратов в лечении НЭ (Wolfish N., 1999; Buttler et al., 1994).

И хотя звуковые аппараты просты в употреблении и срабатывают при появлении нескольких капель мочи, нередко их использование становится проблематичным при отсутствии адекватной кооперации в использовании этого шумового метода между родителями и ребенком (Wagner, 1982).

В то же время некоторые авторы (Bradbury, Meadow, 1995) получили хорошие результаты при комбинации использования шумового лечения и десмопрессина в течение 6 недель, после чего дети самостоятельно просыпались ночью на фоне приема десмопрессина.

В исследовании Bengtsson (1996) почти 44% детей, леченных аппаратами с шумовым эффектом, негативно относились к данному методу. Поэтому такой вид лечения не должен применяться у детей до 6 лет, когда ночное мочеиспускание в этом возрасте может быть обычным явлением и для лечения можно начинать использовать психологические воздействия и медикаментозную терапию (Behrman, 2001).

Первичная роль психотерапии заключается в помощи ребенку психологически справиться со своим недугом и помочь ему в выработке потребности самостоятельно проснуться ночью, чтобы опорожнить полный мочевой пузырь.

Лекарственная терапия подразумевает лечение самого симптома энуреза. Фармакотерапия включает использование 3-х типов фармакопрепаратов:

А. Парасимпатолитики.

В. Трициклические антидепрессанты.

С. Синтетические аналоги естественного антидиуретического гормона (вазопрессина) – десмопрессин.

Хотя в последнее время отрицается положительное влияние на энурез монотерапии парасимпатолитиками (оксибутинин), представляется целесообразным обратить внимание на побочные эффекты препаратов этой группы (сухость во рту, нарушения зрения, запоры).

В группе фармакологических препаратов некоторые трициклические антидепрессанты (имипрамин) способны оказывать некоторые эффекты при НЭ, в частности, улучшение способности к пробуждению ребенка. Вместе с тем имипрамин не следует применять длительное время, поскольку из-за кумулятивного эффекта появляются такие побочные эффекты, как психомоторные и поведенческие нарушения, заторможенность и сонливость, миокардит. Лечебный эффект от применения имипрамина наблюдается у 25% детей. Не рекомендуется трициклические антидепрессанты применять при первичном ночном энурезе (Behrman, 2001).

В настоящее время наиболее оптимальным считается лечение НЭ десмопрессином (Adis International, 1998; Behrman, 2001). Десмопрессин является синтетическим аналогом натурального антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина. Вазопрессин регулирует процесс реабсорбции и экскреции воды почками. Свое действие вазопрессин осуществляет через рецепторы, которые делятся на три подтипа:

V–рецепторы, которые обеспечивают прессорный эффект.

V2 – рецепторы, которые обеспечивают антидиуретический эффект.

V–рецепторы, через которые осуществляется действие адренокортикотропина, а также осуществляют другие функции, которые до конца не изучены.

Десмопрессин является селективным агонистом V2 рецепторов, к которому обнаружена незначительная чувствительность и Vрецепторов. Чувствительность десмопрессина к V2 рецепторам в 1,6 раза выше, чем у естественного вазопрессина.

Десмопрессин, будучи селективным агонистом V2 рецепторов собирательных канальцев почки, способствует реабсорбции воды в них, увеличивая осмомолярность мочи, резко снижает ее количество. Десмопрессин устраняет прессорный эффект вазопрессина, а антидиуретическая его активность является более продолжительной, чем у вазопрессина. Биоактивность десмопрессина определяется после назального введения 10% дозы (20 мг) и определяется в плазме крови уже через 15 минут после назального применения. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через час после назального введения, период полувыведения составляет около 4-х часов.

Десмопрессин, при его назначении, компенсирует дефицит вазопрессина, который имеет место у большинства детей с первичным НЭ, снижая тем самым вероятность его проявлений.

Действие десмопрессина похоже на действие вазопрессина (Andersson K.E., 1988). Причиной НЭ многие считают снижение уровня вазопрессина в крови ночью, что приводит к повышенному образованию мочи ночью (Rittig et al., 1989; Matthiesen et al., 1996; Norgaard et al., 1997; Hjalmas, 1990).

Показана эффективность десмопрессина при недержании мочи у взрослых (Hilton a. Stanton, 1982). Десмопрессин был достаточно эффективен в лечении НЭ у больных с рассеянным склерозом, снижая частоту ночных эпизодов мочеиспускания и уменьшая их частоту и днем (Hilton et al., 1983; Kinn and Larsson, 1990; Eckford et al., 1994; Fredrikson, 1996). Десмопрессин был достаточно эффективен в лечении НЭ у больных со спинномозговыми грыжами, а также проявления дневного энуреза у этой же категории больных (Horowitz et al., 1997).

Доказана эффективность десмопрессина в лечении ноктурии полиурического генеза. Кроме удлинения продолжительности сна до первого мочеиспускания, десмопрессин снижает число и частоту ночных мочеиспусканий как у мужчин, так и у женщин (Weiss et al., 2001; Van Kerrebroeck et al., 2001).

В литературе имеются сообщения о хороших результатах лечения НЭ десмопрессином в комбинации с шумовым аппаратным лечением (Bradbury M.G., Meadow S.R., 1995).

Алгоритм лечения НЭ десмопрессином

(C.I.E.N. Ten years Book:2002)


Приведенная схема достаточно проста и может легко использоваться в клинической практике. За 20 лет применения десмопрессина в случае правильного применения препарата побочные эффекты наблюдались редко. Наиболее частыми побочными эффектами при интраназальном применении десмопрессина наблюдались раздражение в носу, отек слизистой, а также тошнота и незначительные боли в животе (Richardson, 1985; Harris, 1989; Thompson, 1995; Martindale, 1996).

Острая водная интоксикация наблюдается чрезвычайно редко, главным образом у тех пациентов, которые нарушали водный режим и не снижали прием жидкости (Ferrer, 1990; Williford, 1996; Apakama, 1999).

Предварительная образовательная беседа врача с пациентом и членами его семьи может предупредить нежелательные явления при лечении десмопрессином. В частности, желательно, чтобы за 2 часа до приема десмопрессина и в течение 12 часов после приема объем выпитой жидкости не превышал 30 мл/кг веса (Beach, 1992). Соотношение антидиуретического эффекта к гипертоническому при лечении НЭ десмопрессином равно 2000:1.

Касаясь лечения НЭ десмопрессином хотелось бы еще раз подчеркнуть, что именно его назальная форма является наиболее предпочтительной с точки зрения послушности в использовании детьми, а родители легко могут контролировать процесс лечения. Назальная форма десмопрессина фирмы PH&T имеет оригинальный консервант хлорбутанол, который является нейтральным для слизистой носа.

Десмопрессин, где консервантом вместо хлорбутанола является бензалкониум хлорид, вызывает раздражение слизистой носа, а также повреждает слизистые железы эпителия, нарушая тем самым защиту и очищение полости носа.

Таким образом, Десмопрессин (PH&T) является высокоэффективным средством в лекарственной терапии ночного энуреза. Простота применения спрея и отсутствие серьезных побочных реакций делают Десмопрессин (PH&T) препаратом выбора в лечении ночного энуреза.
Литература:

  1. ADIS International, Desmopressin Rewiew, 1998

  2. Andersson K.E. Current concept in the treatment of disorders of micturation. Drugs 35, 1988.

  3. Behrman R.E. et al. Textbook of pediatrics, 16 th edition, 2001.

  4. Bradbury M.G., Meadow S.R. Combined treatment with enuresis alarm and desmopressin for naturnal enuresis. Acta Paediatr. 84, 1014-1018, 1998.

  5. Buttler R.J., Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturial cnuresis. Scand. J. Urol. and Nephrol., 34, 270-277, 2000.

  6. Buttler R.J., Redfern E.J., Holland P. Cnildren’s nonions about enuresis and the implications for treatment. Scand. J. Urol. and Nephrol., 163, 39-47, 1994.

  7. Eckford S.D., Swami K.S., Jackson S.R. et al. Desmopressin in the treatment of nocturial cnuresis in patients with multiple sclerosis. Br. J. Urol., 74, 733, 1994.

  8. Fredrikson S. Nasal spray desmopressin treatment of bladder dysfunction in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol. Scand. 94, 31, 1996.

  9. Friman P.S., Handwerk M.L., Sweater S.M., McGinnis J.S. et al. Nocturnal enuresis a prevalent, persistent , Yet curable, parasomnia. Pediatrician, 17, 38, 1990

  10. Ferrer J.et al. Acute water intoxication after intranasal Desmopressin in patient with primary potydipsia. J.Endocrinol. Invest., 13, 663, 1990.

  11. Hilton P., Hertogs K., Stanton S.L. The us of desmopressin (DDAVP) for nocturia in women with multiple sclerosis. J.Neurol., Neurosurg., Psychiatry, 46, 854, 1983.

  12. Hilton P., Stanton S.L The us of desmopressin (DDAVP) in nocturial frequency in the female. Br. J. Urol., 54, 252, 1982.

  13. Horowitz M., Combs A.J., Gerdes D. Desmopressin for nocturial incontinence in the spina bifida population. J. Urol., 1158, 2267, 1997.

  14. Hjalmas K. Desmopressin treatment current status. Scand. J. Urol. and Nephrol. Suppl. 202, 70, 1990.

  15. Kinn A.C., Larsson P.O. Desmopressin: a new principle for symptomatic treatment of urgency and incontinence in patients with multiple sclerosis. Scand. J. Urol. and Nephrol., 24, 109, 1990.

  16. Martindale J. The Extra Pharmacopocia-31st Edition, 1996.

  17. Matthiesen T.B., Rittig S., Nargaard J.P. et al. Nocturial polyuria and natriuresis in male patients with nocturia and lower urinary tract symptoms. J.Urol., 79, 825, 1996.

  18. Moffat M.E. Harlos S., Kirshen A.J. et al. Desmopressin acctate and Nocturnal enuresis: how much do we know? Pediatries, 92, 430, 1993.

  19. Neveus T.,Lackgren G., Tuvemo T. et al. Enuresis – back – ground and treatment. Scand. J. Urol. and Nephrol. Suppl., 206, 1, 2000.

  20. Norgaard J.P. Pathophysiology of nocturnal enuresis., Scand. J. Urol. and Nephrol. Suppl., 140, 1-35, 1991.

  21. Norgaard J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H. et al. Experience and current status of research into the pathphysiology of nocturnal enuresis. Br. J. Urol. 79, 825, 1997.

  22. Richardson D.W. Desmopressin. Ann Intern. Med. 103, 228, 1985.

  23. Rittig S.,Knudsen U.B., Norgaard J.P. et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary autput in patients with enuresis. Am.J. Physiol. 256, А 66.4, 1989.

  24. Thompson S. et al. Functional enuresis: Is Desmopressin the answer? J. Am. Acad. Child. Adolesc Psychiatry, 34 (3) 266, 1995.

  25. Van Kerrebroeck P., Backstrom T., Blaivas J.G. et al. Oral desmopressin (Miririn, DDAVP) in the treatment of nocturia in women. J.Urol. 165, Suppl. 250, 2001.

  26. Verhulst F.C., Vander Lee J.H., Akkerkuis G.W., Sanders-Woudstra J.A.R., Timmer F.C., Donkhorst I.D. The prevalenoe of nocturnal enuresis: do DSM-III criteria need to be changed? J.Child. Psychol. Psychiat. 26, 989-930, 1985.

  27. Weis J., Blaivas J.G., Abrams P. et al. Oral desmopressin (Miririn, DDAVP) in the treatment of nocturia in men. J.Urol. 165, Suppl. 250, 2001.

  28. Wolfish N. Sleep arousal finction in enuretic males. Scand. J. Urol. and Nephrol. 202, 24-26, 1999.

  29. Mikkelsen E.J. Rappoport J.L., Nee L., Gruenau C., Mendelson W., Gillin J.C. Childhood enuresis 1 sleep patterns and psychopathology. Arch. Gen. Psychiat. 37, 1139-1144, 1980.


Nocturnal Enuresis

N.Dosta. BelMAPA, Minsk
In article analyse epidemiology, patogenetics factors, diagnostic and differents methods of treatment of nocturnal, enuresis. It is emphasize the best approatch to treatment is to ressure parents that the condition is self-limited and to avoid measures that may affect the child’s psychological development adversely. Punishment or humiliation of the child by parents or anybody else should be strongly discouraged.

Concerning of methods of treatment of NE is intended the Pharmacological Therapy the best. Medication of first choice for the treatment NE is nasal spray of Desmopressin (PH&T). Author give very simple therapeutic algorithm for childs and parents of use Desmopressin.



Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconЙога сновидений способность видеть осознанные сны, распространена...
За йогой сновидений следует йога сна, или Йога Ясного Света. Ее цель состоит в том, чтобы сохранять осознавание во время глубокого...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconКаждый дом должен создать орган, ответственный за контроль над управляющей...
Если до 18. 06. 12 успеть создать Совет дома не представляется возможным, следует написать письмо в гу ис и в управу о том, что в...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconАрия Игоря «Ни сна, ни отдыха измученной душе…»
Речитатив и ария Кутузова «Когда же, когда же решилось это страшное дело … Величавая, в солнечных лучах…»

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconРодителям начинающих хоккеистов
Начинают заниматься хоккеем обычно в нежном возрасте 5-6 лет, в этом возрасте молодой спортсмен не может сам себя одеть и раздеть,...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconА для кого всё это и главное, на каком таком языке на писано?
А для кого всё это и главное, на каком таком языке на писано? Я не буду стараться претендовать на полный охват всего рыболовного...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconД. В. Винникот Однажды моя подруга психиатр звонит мне, чтобы сообщить...
Когда я занимаюсь психоанализом, то должен сохранять живую реакцию, быть в отличной форме, не терять нить разговора. Я должен быть...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconЯ провёл с артефактом уже много дней. Или это были недели?
Время от времени ко мне приходят люди — они предлагают еду или развлекают меня. Они говорят, что мне нужно на время прекратить мои...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией icon200 уроков жизни
Большинству людей достаточно 6 часов сна для хорошего состояния здоровья. Попробуйте в течение 21 дня вставать на час раньше, и это...

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconСвойства волновой функции. Понятие об уравнении Шредингера. Квантовые...
Волновая ф-ия-состояние каждой частицы в микромире, описывается специальной ф-ией(Ψ-функцией)

Ночной энурез (НЭ) это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией iconВаше Высокопреосвященство Митрополит Минский и Слуцкий Филарет, Патриарший Экзарх всея Беларуси!
То, что в последнее время происходит и в Белоруссии, и в окружающем мире– это попытки встряхнуть каждого из нас от греховного сна,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов