Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет




НазваниеПрактическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет
страница1/26
Дата публикации02.03.2016
Размер3.43 Mb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   26
Вводная лекция

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет дело с человеком, что само по себе является заманчивым в силу гуманности и безграничной инди­ви­ду­альности людей. Во-вторых, медицина — это научная дисциплина, которая сильно шагнула вперед за последние десятилетия и позволяет нам вселять надежду многим больным, которых считали обреченными еще поколение то­му назад. И наконец, в-третьих, она часто является тонким искусством новых открытий.

Следовательно, практический врач с широким кругозором должен об­ла­дать в достаточной мере тремя качествами: любовью к человечеству, науч­ным складом ума, интересом к раскрытию неразгаданных тайн.

Клиническая медицина, кроме современной естественнонаучной базы и блестящего фасада, имеет еще древний, часто незримый, но могучий животворный корень — многовековую, безграничную по объему и разнообразию практику, опыт поколений врачей, среди которых были поистинне талантливые наблюдатели и гениальные мыслители.

Наиболее ярким представителем медицины в начале XIX века был профессор Московского университета ^ Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Его заслуги: разработка и внедрение в практику метода систематического и всестороннего исследования больного, методическое ведение истории болезни.

^ Сергей Петрович Боткин (1832-1889) — профессор медико-хирургической академии: создатель неврогенной теории патогенеза заболеваний внутренних органов, основоположник физиологического направления отечественной медицины. Ввел ряд новых приемов исследования (пальпация органов брюшной полости и др.) и новых симптомов, выявляемых перкуссией и аускультацией. Говорил об индивидуализации каждого случая, превращая диагностику болезни в диагностику больного.

^ Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) — профессор Московского университета: оригинальный метод расспроса, метод анамнестического исследования больного.

Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) — профессор Московского университета: основы современной функциональной диаг­нос­тики по методу дозированной физической нагрузки. Обоснование необ­ходимости всестороннего, развернутого и индивидуального клинического диагноза.

^ Василий Парменович Образцов (1851-1921) — профессор Киевского университета: оригинальный метод систематической глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, метод однопальцевой перкуссии, метод непосредственной аускультации ухом, описал клинику острого инфаркта миокарда.

Внутренние болезни — одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, которая изучает распознавание заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причины происхождения, их патогенез, профилактику и терапию.

Слово “пропедевтика” — греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда, главная цель кафедры пропедевтики внутренних болезней — введение студентов в основной курс терапии, обучение азам терапевтической науки.

^ Задачи пропедевтики внутренних болезней

? Обучить студентов врачебной технике или методам исследования

? Изучение симптомов, обнаруживаемых с помощью различных методов исследования — семиотика;

? Построение диагностических заключений на основе данных наблюдения — методика диагноза;

? Изучение частных вопросов внутренних болезней — нозологические формы в их классическом, типичном варианте;

? Основные принципы лечения внутренних болезней.

^ Общий план обследования больного

Расспрос больного (interrogatio) — важнейший метод исследования больного человека, метод, свойственный только практической медицине и использующий речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Слово, помимо средства взаимного общения врача и больного, является еще и мощным лечебным фактором.

I. Общая схема расспроса (субъективное исследование)

1. Паспортная часть;

2. Расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях;

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до дня исследования больного – анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4. Рас­спрос о предшествовавшей жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

^ II. Объективное исследование больного (status praesens)

С подробным изу­че­нием отдельных органов и систем — система органов дыхания, сердечно-со­судистая система, органы пищеварения, органы мочевыделения, эндокринная система, нервная система.

1 Общий осмотр (inspectio);

2 Пальпация (palpatio);

3 Перкуссия (percussio);

4 Аускультация (auscultatio).

Расспрос (субъективное исследование) и объективное исследование больного являются основными (клиническими) методами исследования больного. Параклинические методы исследования больного (дополнительные методы):

1. Лабораторные:

1 обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW и ВИЧ.

2 специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма и др.

2. Инструментальные: ЭКГ, спирография, ультразвуковое исследование, R-графия органов грудной клетки, компьютерная томография, ЯМР-то­мо­графия и т.д.

В результате проведенного субъективного и объективного обследования больного врач выявляет признаки заболевания — симптомы. Учение о признаках заболеваний носит название семиотика (от греч. semeion-признак).

Семиотика — учение о признаках заболевания — может рас­сматриваться как самостоятельная дисциплина, задача которой объяснить факты, полученные с помощью различных методов исследования больного. Семиотика составляет важнейшую часть диагностики и делится на общую и частную.

Общая семиотика — охватывает те признаки и свойства, которые должны быть отмечены и оценены у каждого больного независимо от конкретного заболевания. Возраст, пол и конституция больного — три ос­нов­ные признака, необходимые для общей характеристики больного. К общей семиотике также относят: оценку общего состояния больного, включая его сознание, положение тела, осанку, походку, выражение лица и состояние общего питания; ряд симптомов, главным образом функционального порядка: лихорадка, боли, отеки, одышка и др.; ряд местных симптомов, имеющих общее значение.

Например, возраст больного можно определить по морщинам на лице, которые появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные — в возрасте около 20 лет, у наружного угла век — около 25 лет, подглазничные — около 30 лет, шейные — около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах — около 55 лет.

Выявив признаки заболевания — симптомы, врач делает умозаключение, которое называется методикой диагноза.

Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

^ Виды диагноза

I. По характеру и содержанию

этиологический, патогенетический, нозо­ло­гический, патологоанатомический, анатомический, пато­физиологический.

II. По способу построения и обоснования:

? прямой диагноз — распознавание идет от симптома к болезни;

? дифференциальный диагноз – когда приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более или менее вероятными, заболеваниями – это диагноз “путем исключения”;

? диагноз “путем наблюдения” – когда постановка диагноза удается только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных результатов дополнительного исследования;

? диагноз по лечебному эффекту – когда диагноз заболевания устанавливается на основании безусловно благоприятного результата специфического лечения.

III. По времени выявления заболевания:

? ранний диагноз — заболевание распознается в начале своего развития;

? поздний диагноз — заболевание распознается поздно;

? секционный диагноз ставится на секционном столе (крайний вариант)

IV. По степени достоверности:

? ориентировочный диагноз — выдвигается в ходе обследования больного как рабочая гипотеза;

? предварительный диагноз — ставится после первоначального исследования больного, ограничивающегося обычно расспросом и применением общеклинических методов исследования отдельных органов и систем; этот диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования больного;

? окончательный диагноз — устанавливается после всестороннего обсле­до­ва­ния больного;

? диагноз под вопросом — ставится в трудных случаях.

^ Диагностические ошибки:

? исходящие от болезни — неизвестность или большая редкость за­бо­левания, исключительная его сложность, отсутствие или бедность сим­птомов, большое сходство данного заболевания с другим и т.п.

? исходящие от больного — невозможность собрать анамнез (бессознательное состояние больного, забывчивость, незнание), неправильный или искаженный анамнез в целях симуляции заболевания, невозможность провести объективное исследование (ожирение), наличие другого заболевания и т.д.

? исходящие от врача — недостаточные знания пропедевтики внутренних болезней, невнимание (спешка, бессистемность обследования), большая внушаемость или излишняя самоуверенность (самовнушение) врача, переоценка данных исследования, неправильное суждение и т.п.

? исходящие от внешней обстановки и условий исследования: теснота помещения, шум, недостаточное освещение и т.п.

Диагностика (греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения адекватного лечения. Формальная логика имеет чрезвычайно большое значение для медицинской диагностики. Правильное мышление врача обладает следующими основными характеристиками: оно должно быть определенным, однозначным и ясным, последовательным, т.е. лишенным логической противоречивости, правильное врачебное мышление должно быть доказательным, достаточно обоснованным.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики:

? Закон тождества — характеризует определенность мышления.

? Закон непротиворечия.

? Закон исключенного третьего — характеризует последовательность мышления.

? Закон достаточного обоснования — доказательность мышления.

Таким образом, качество диагноза определяется не только субъективным и объективным исследованием больного, но и умением практических врачей логически мыслить.

^ Врачебная деонтология

Врачебная деонтология — это наука о взаимоотношениях врача и лиц, вовлеченных в общеклинический процесс:

? врач – больной;

? врач – родственники больного;

? врач – средний и младший медперсонал;

? врач – врач;

? врач – “врачебное” начальство;

? врач – органы правозащиты и правопорядка (прокуратура);

? врач – страховая медицинская компания (медицинские эксперты).

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Врач всегда должен помнить, что больной человек во многом качественно отличается от здорового. Под влиянием патологии внутренних органов мышление больного претерпевает значительные изменения. При этом меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде (родственникам, коллегам по работе и т.п.). Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями, волнением и даже страхом за свою судьбу. По образному выражению психиатров — “каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом”.

Встреча врача и больного — один из важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Каждый больной так или иначе присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике и даже к одежде (врач всегда должен быть опрятен и чист).

От того, как врач выслушивает жалобы больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие больного к врачу, что, безусловно, играет существенную роль в лечебном процессе.

Если врач равнодушен и нетерпелив, если он проявляет всем своим видом незаинтересованность, то понятно, что не будет веры такому врачу, не будет успеха и в лечении. Трудно переоценить значение того, что и как скажет врач больному по поводу его заболевания. Еще в глубокой древности врачи утверждали: “Три орудия есть у врача — слово, растение и нож”. Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить.

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном – по обстоя­тельствам). Еще раз следует подчеркнуть, что слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений. В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.

Общаясь с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья. Это касается в первую очередь неизлечимых заболевании (онкологические процессы, системные заболевания). Еще Гиппократ говорил: “Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное — оставь его в неведении того, что ему угрожает”. Оставляя больного в неведении, врач обязан довести всю правду до ближайших родственников, разъясняя при этом их должное поведение у постели больного.

Таким образом, в работе врача должен присутствовать самоконтроль. Известный профессор Кассирский И.А. образно говорил, что нужно стараться “не ушибить больного” своим неумелым словом и поведением. Согласно философии древних мыслителей: “Если ты дважды подумаешь и один раз скажешь, то ты скажешь вдвое лучше”.

В заключении позвольте привести слова А.П. Чехова: “Профессия врача — это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически.”

^ Расспрос и общий осмотр больного

Расспрос больного (interrogatio) — важнейший метод исследования больного, который свойственен только практической медицине и использует речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Исследование больного посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (греч. anamnesis — воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений больного, т.е. жалобы.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса представлена в следующем виде:

1. Паспортная часть.

2. Расспрос о жалобах больного, о его ощущениях и переживаниях.

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования больного — это анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4. Расспрос о предшествовавшей жизни больного — анамнез жизни (anam­nesis vitae).

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли. Каждый врач может иметь свою собственную схему расспроса, но, что с методической точки зрения особенно важно, у каждого врача схема должна быть одна и та же (постоянная). Она должна стать для него привычной.

1. Паспортная часть — является преддверием или введением в расспрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:

1.1 Фамилия, имя, отчество.

1.2 Возраст.

1.3 Семейное положение.

1.4 Пол.

1.5 Национальность.

1.6 Образование.

1.7 Место постоянного жительства.

1.8 Место работы.

1.9 Профессия (должность).

1.10 Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.

1.11 Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).

2. Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

? Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) — наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.

? Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) — встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.

? Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).

По содержанию жалобы делятся на:

? Жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела — отеки, опухоль).

? Жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма — одышка, понос).

? Жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) — боль, плохое самочувствие.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой, чтобы иметь полную уверенность в том, что и больной и врач говорят об одном и том же.

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:

3.1 Начало болезни — когда, где и как она началась, внезапно или пос­те­пенно, каковы были ее первые проявления.

3.2 Дальнейшее течение болезни — прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

3.3 Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.

3.4 Какое лечение проводилось, его эффективность.

3.5 Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные об­стоятельства, предшестовавшие заболеванию.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

4.1 Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные забо­левания детского возраста.

4.2 Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Харак­теристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

4.3 Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество про­живающих на ней лиц. Характер питания — питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

4.4 Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин — начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.

4.5 Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний — начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.

4.6 Вредные привычки — алкоголь (конкретно: как часто употребляет, сколько), курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребление солью, пряностями.

4.7 Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.

4.8 Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергеннов).

4.9 Экспертный анамнез (продолжительность временной нетру­доспо­собности до поступления в клинику и в течение года).

5. Общий осмотр (inspectio). Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр в отличии от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.

Правила осмотра и условия: освещение — дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном по­ло­жении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние характеризуется состоянием сознания, положением тела и телосложением.

5.1 Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, по­дав­ленность.

5.2 Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

5.3 Телосложение. В понятие “телосложение” (habitus) входят конс­титуция, рост и масса тела больного.

Конституция — это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

^ Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

^ Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклон­ность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наб­людается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

^ Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью тело­сло­жения и занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Утинная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.

5.4 Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание — аортальный порок.

5.5 Осмотр лица. Одутловатое лицо — при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. “Лицо Корвизара” характерно для сердечной недостаточности — отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) — гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, “Львиное лицо” — проказа, “Лицо Гиппократа” — запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота — при перитонитах, ассиметрия лица — последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

5.6 Осмотр глаз и век. Отечность — при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом — при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель — при микседеме. Пучеглазие — при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий — при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков — при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

5.7 Осмотр носа. Увеличен — при акромегалии, провалившийся — при гуммозной форме сифилиса.

5.8 Осмотр ротовой полости.

5.9 Язык.

5.10 Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

5.11 Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депиг­ментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи — ногти, волосы.

5.12 Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания).

5.13 Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.

5.14 Отеки, их характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки; температура и цвет кожи над отеками).

5.15 Пастозность.

5.16 Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шей­ные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма — овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болез­ненность, состояние кожи над ними.

5.17 Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.

5.18 Кости. Деформация. Акромегалия. “Барабанные палочки” — акро­патии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы.

5.19 Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощу­пы­вание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрус­тящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   26

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconЛекция № предыстория сестринского дела. «Любовь и забота лучшее лекарство»
Медицина существует столько же, сколько существует культура. Медицина является не только наукой, но и социальным институтом, т е...

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет icon2. Система предмета судебной медицины. Показывается те вопросы, которые...
Постепенно, вопросы, которые периодически возникали у правоохранительных органов, привели к накоплению знаний, касающихся криминального...

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет icon4. Специфические черты рыночной экономики
Рыночное хозяйство как экономическая система, независимо от конкретных форм его проявления, имеет ряд обязательных, специфических...

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconТесты «основы биоэтики и биобезопасности» 001. Медицина относится...
Соотношение общих этических учений и профессиональной биомедицинской этики имеет характер

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconСписок литературы: Под ред. А. А. Бунатяна «Руководство по анестезиологии» М. Медицина, 1997
Гологорский В. А. «Справочник по анестезиологии и реаниматологии» М. Медицина, 1982

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет icon58. Управление в полном товариществе. Полные товарищества
В результате такого объединения образуется самостоятельный субъект коммерческого права, юридическое лицо. Полное товарищество имеет...

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconИздательство "Знание" Москва 1982 (208 с)
Основные монографии: Клиническое применение основных гормонов и их аналогов. Вильнюс, 1961; Старение, климакс и рак. Медицина, 1968;...

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconРад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем....
Вальтер Бройтигам, Пауль Кристиан, Михаэль фон Рад Психосоматическая медицина: Краткий учебник

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconИдея курса лежит на пересечении двух задач. Во-первых, за девять...
«возвращает» обратно в виде новой постановки вопросов, концептов или удобного инструмента для визуализации структуры. Этот курс в...

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые дела­ют ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет iconНервные болезни психические болезни кожные и венерические болезни
Разбежкина Н. Ю. «Синдромная патология и дифференциальная диагностика», Ахмадеева Р. И., Корнилова Р. Г., Сорулева Л. А. «Основы...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов