1 Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у руководителя учреждения, а другой – в участковой избирательной комиссии.
2 За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде. Председателю УИК №____
От _________________________________
____________________________________,
зарегистрированного по месту жительства по адресу: ________________________________
_______________________________________
Заявление
Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке № ______ _________________ муниципального района Саратовской области (_______ района г. Саратова), образованном по месту моего временного пребывания для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Саратовской областной Думы пятого созыва. Открепительное удостоверение мною не получено.
____________ ___________
(дата) (подпись)
Уведомление
______________________________________________
(наименование и адрес избирательной комиссии)
|
Просим сообщить соответствующей участковой избирательной комиссии, что решением участковой избирательной комиссии избирательного участка № _______ _____________________ муниципального района Саратовской области (района г. Саратова) в список избирателей по месту временного пребывания включены:
|
|
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно день и месяц рождения)
| Адрес места жительства
| 1.
|
|
|
| 2.
|
|
|
| 3.
|
|
|
| 4.
|
|
|
| 5.
|
|
|
|
Председатель ___________________
| ___________
| ____________________
| (наименование комиссии)
| (подпись)
| (фамилия, инициалы)
| МП
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _____________
| ^
| _________________________________________________________________
| КНИГА № ____
| (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
| №
п/п
| Фамилия, имя, отчестВо
| Год рождения
(в ВОЗРАСТЕ
18 лет –
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
^
рождения)
| Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА
(АДРЕС МЕСТА ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ)
| ^
| Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ
| ^
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ
БЮЛЛЕТЕНИ
| Особые отметки
| по единому избирательному округу
| по одномандатному избирательному округу
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее – документ)
| Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение №_______, дата выдачи
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение №_______, по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Получил открепительное удостоверение № ___, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК
| Подпись избирателя, дата получения открепитель-ного удостоверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Получил открепительное удостоверение № ___ по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК
| Подпись лица, получившего открепительное удостоверение
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи со смертью
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК,
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с призывом на военную службу
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с отбыванием наказания
в местах лишения свободы
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
|
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _____________
| ^
| _________________________________________________________________
| КНИГА № ____
| (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
| №
п/п
| Фамилия, имя, отчестВо
| Год рождения
(в ВОЗРАСТЕ
18 лет –
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
^
рождения)
| Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА
(АДРЕС МЕСТА ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ)
| ^
| Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ
| ^
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ
БЮЛЛЕТЕНИ
| Особые отметки
| по единому избирательному округу
| по одномандатному избирательному округу
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Исключен из списка в связи с включением в список повторно под №__________
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Включен в список избирателей на избирательном участке № _____, наименование муниципального образования
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
|
| Изменились данные избирателя. Включен в список избирателей под №______
| Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Подпись избирателя
| Подпись избирателя
| Подпись члена УИК
| Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Голосовал вне помещения для голосования
| Подпись члена УИК, подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению № _________
| Подпись члена УИК, подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Подпись избирателя
| Подпись избирателя
| Подпись члена УИК
| Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Подпись лица, помогавшего избирателю
| Подпись лица, помогавшего избирателю
| Подпись члена УИК
| ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня
| №
| Фамилия, имя, отчество
| Год рождения
| Адрес места жительства
| Серия и номер документа
| Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю
| Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю
| Подпись члена УИК
| ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
| |