Учебное пособие выпущено при поддержке Института "Открытое Общество" (Проект "Развитие образования в России"// Программа поддержки кафедр). © Залевский Г. В., 2002 предисловие
Скачать 2.51 Mb.
|
| ^ 1. Думать поведенчески (Think behavior) 2. Думать решенчески (Think solution) 3. Думать позитивно (Think positive) 4. Думать шажками (Think in small steps) 5. Думать флексибильно (Think flexible) 6. Думать фьючерно (Think future) Kanfer et al.(1996) «Sctbst-tnanagemcnt-Therapic» 1.1. Начальная фаза развития Бихевиоральная поведенческая терапия возникла в результате применения экспериментально-психологических принципов в решении клинических проблем. Ее развитие тесно связано со становлением клинической психологии как прикладной науки. Особо бурный характер оно приняло в середине двадцатого столетия, когда для этого встретились два важных условия, а именно: Во-первых, показали себя исключительно продуктивными в объяснении клинических феноменов психологические теории научения (например, классического обусловливания И.П.Павлова; оперантного обусловливания Скиннера; двухфакторная теория фобий Маурера; исследование экспериментальных неврозов; работы Соломона и Винна по травматическому обусловливанию; эксперименты Долларда и Миллера в области психоаналитических концептов с позиции теории научения и др.). Результаты этих исследований требовали перевода их в практику и проверки практикой. Во-вторых, нельзя было пройти мимо раздававшейся критики относительно малой эффективности уже существующих к тому времени психотерапевтических методов (прежде всего в широком смысле глубинно-психологических) и недостаточной эмпирической их базы (прежде всего критика Г.Ю. Айзенком психоанализа). Такая фундаментальная критика, разумеется, вызвала к жизни вопрос об альтернативах, которые, в свою очередь, тоже должны были подвергнуться жесткой критике и особенному вниманию. Именно в это время поступили сообщения от разных исследовательских групп из Южной Африки, Англии и США, вначале совершенно независимо друг от друга, о больших успехах в преодолении страхов и других проблем с помощью методов, основанных на психологических теориях научения. Вместе с двумя выше обозначенными факторами эти, вызвавшие такое всеобщее внимание, успехи новых, вначале экспериментальных методов, послужили толчком к развитию, широта и динамика которого не знает параллелей в области психотерапии. В то время, как Англия и США все еще считаются местом рождения поведенческой терапии, недооценивается в связи с этим значение Южной Африки. И это при том, что многие из ее основателей начинали свою карьеру именно в этой стране. И первое употребление термина «бихевиоральная - поведенческая терапия» («behaviour therapy») имело место в «South African Medical Journal» - «Южноафриканский медицинский журнал» (Lazarus, 1958). С конца 40-х и в течение 50-х годов Joseph Wolpe (Йозеф Вольпе) в университете города Витвотерсренда (Южноафриканская республика) попытался объединить теорию научения и нейрофизиологию. Это был подход, который соответствовал его профессиональному образованию как врача с сильным интересом к психологии научения. В Южной Африке Й.Вольпе работал вместе с психологами Stanley Rachman (Стэнли Рахманом) и Arnold Lazarus (Арнольдом Лазарусом), которые относятся к сооснователям бихевиоральной терапии. В этой группе экспериментальные исследования не только обсуждались, но проводились наблюдения за терапевтическими сеансами через т.н. зеркальную стенку с последующей дискуссией в супервизорской форме. В своих исследованиях экспериментальных неврозов на кошках Вольпе разработал новые техники элиминирования экспериментально вызванных страхов и поведения избегания. Исходя из той мысли, что вызванный (обусловленный) страх и пища реципрокно взаимно тормозят друг друга, он пришел к выводу, что пища в определенных ситуациях может приводить к редукции страха1. Вольпе с успехом демонстрировал это на своих подопытных животных, приближая их во время приема пищи все ближе к тому месту, где с помощью электрошока у них был вызван страх. В своей статье с «не очень скромным названием» (J.Margraf, 1996.S.10) «Reciprocal Inhibition as the Central Basis of Psychotherapy» - «Реципрокное торможение как центральный базис психотерапии» (1954) он постулирует реципрокное торможение как всеобщий принцип. Редукция страха достигается в том случае, когда вызывающие страх раздражители предъявляются одновременно с такими раздражителями, которые вызывают доминирующую антагонистическую реакцию на страх (реципрокное торможение). Чтобы быть уверенным, что торможение будет сильнее, он предъявлял вызывающие страх стимулы постепенно с нарастанием их силы (т.н. «иерархия страхов»). При переносе результатов своих исследований на людей Вольпе принимал во внимание, главным образом, три стимульные сферы: сексуальные реакции, ассертивные реакции и реакции расслабления. Наиболее известной стала версия прогрессивной мышечной релаксации Jacobson (Джекобсона), предложенная в 1938 году, которая, как полагал Вольпе, имеет то же нейрофизиологическое влияние, что и пища. Чтобы устранить реакции страха через реципрокное торможение, Вольпе вначале обучал своих пациентов технике релаксации / расслабления, а затем побуждал их шаг за шагом, несмотря на напряжение, пережить вызывающие у них страх ситуации. Первоначально Вольпе использовал метод конфронтации in vivo (т.е. в реальных жизненных ситуациях), затем перешел к воображаемым ситуациям (in sensu), поскольку их было легче контролировать и осуществлять. В заключение пациенты прорабатывали между сеансами большие домашние задания in vivo. Этот метод он назвал ^ или десенсибилизация и описал в широко известной специалистам книге «Psychotherapy by reciprocal inhibition» - «Психотерапия реципрокным торможением», которая, по рекомендации Albert Bandura (Олберта Бандуры) была опубликована в 1958 году издательством Стэнфордского университета (США). Систематическая десенсибилизация стала, пожалуй, наиболее известным методом бихевиоральной терапии, хотя для решения многих проблем имелись уже более эффективные методы и сама теория реципрокного торможения к тому времени тоже испытала немалые потрясения. Формулирование Вольпе теории на базе доказуемых гипотез с целью четко определить терапевтическую стратегию для использования в определенных клинических сферах оказало значительное влияние на развитие бихевиоральной терапии (Вольпе, 1998). Публикации Вольпе совпали по времени с массированной критикой эффективности психоаналитического подхода. Особенно аргументы Eysenck (1952) о том, что показатели эффективности этой психотерапии не превышают таковые без вмешательства психотерапии («спонтанная ремиссия»), стали поводом для бурных дебатов. В 1950 году Ганс-Юрген Айзенк был приглашен в знаменитый Институт психиатрии при Лондонском госпитале Модели на должность руководителя только что открытого отделения психологии. Сотрудники института: Gwynne Jones (Гвинн Джонз), Victor Meyer (Виктор Мейер), Aubrey Yates (Обри Йетс), M.B.Shapiro (М.Б.Шапиро) и др. интересовались вопросами использования теорий обусловливания в решении психологических проблем. Эта группа знала о работах Вольпе, в меньшей степени об оперантных исследованиях Lindsley (1956) в США. Скоро, вначале чисто диагностические, ориентированные на экспериментальные исследования теоретические семинары, были расширены за счет включения психотерапевтических тем. Первое клиническое применение бихевиорально-терапевти-чес-кого подхода в госпитале Модели произошло совершенно случайно. Сидя за чашкой кофе с одним из студентов-медиков, сотрудники Г.Айзенка Г.Джонс и М.Шапиро разговорились об одной пациентке, психотерапевтическое воздействие на которую было длительное время безуспешным. Юная танцовщица должна была оставить свои профессиональные занятия, так как была вынуждена часто уринировать и в результате появились вторичные реакции страха и дефицит уверенности в себе. В разговоре пришла идея предпринять новую психотерапевтическую попытку и именно с помощью техник обусловливания. Комбинация из систематической десенсибилизации in sensu и пошаговым in-vivo-тренингом других реакций страха вне клиники принесла успех, который подтвердился и при пятилетнем катамнезе. Наряду с терапией страхов бихевиоральные методы начали применяться и при терапии других проблем: писчего спазма, тиков и заикания. В конце 50-х и вначале 60-х годов бихевиоральная терапия располагала уже широкой палитрой терапевтических возможностей на базе экспериментально-психологических достижений. Последние становились очень быстро интернационально известными, чему способствовали приглашения отцов-основателей бихевиоральной терапии в ведущие университеты и клиники мира (С.Рахмана в Англию, Й. Вольпе, О. Лазаруса в США), а также публикации и журналы. Так, H.J.Eysenck в 1960 году издает книгу «Behaviour Therapy and Neurosis» («Бихевиоральная терапия и неврозы»), в которую вошли статьи авторов из США, Англии, Южной Африки и Чехословакии. Тот же Айзенк уже в 1963 году основал журнал «Behaviour Research and Therapy» («Исследование поведения и терапия»), редактором которого затем становится С.Рахман. В это же время зарождается и становится известным движение под этим же именем «Behaviour Therapy» («Бихевиоральная терапия»), хотя появляются и альтернативные названия, например «Behaviour Modification» - «Модификация поведения или Поведенческая модификация», предпочитаемые сторонниками оперантного подхода, о котором пойдет разговор несколько ниже. Кто же в действительности является ответственным за введение этого термина в профессиональный обиход, вряд ли можно с уверенностью сказать. Это связано, прежде всего, с тем, что не было одного единственного отца-основателя, поскольку бихевиоральная терапия как движение возникла практически одновременно во многих местах - в Южной Африке, Англии, США. Я бы не игнорировал в этом смысле и Россию, поскольку многие бихевиоральные психологи, а позже и психотерапевты, указывали и на большие заслуги в этом плане И.П.Павлова (Eysenck and Rachman, 1960; Reinecker, 1987). Оставались практически неизвестными или мало известными для зарубежных специалистов усилия в этом направлении и ряда наших отечественных психиатров и психотерапевтов, начиная с 20-х годов и фактически до последнего времени (например, Рожнова В.Е., 1979; Карвасарского Б.Д., 1985 и др.). С целью выяснить, есть ли в Советском Союзе бихевиоральная терапия, в нашу страну в конце семидесятых годов приезжал профессор Лаутербах из ФРГ. Итогом его изысканий стала книга «Sowjetische Psychotherapie» - «Советская психотерапия», изданная в начале восьмидесятых годов в ФРГ. Но как я мог убедиться, читая лекции по приглашению немецких коллег в гг. Касселе, Оффенбахе и Гамбурге в 1996-1998 годах, с этой книгой мало кто знаком из немецких специалистов, вряд ли больше осведомленных и в англоязычных странах. Речь идет о малой информированности зарубежных коллег относительно истории и нынешнем состоянии нашей отечественной психотерапии вообще. Можно надеяться, что этот дефицит информированности будет ослаблен, благодаря появлению в 1998 году «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией профессора Б. Д. Карвасарского. ^ Поскольку первоначально бихевиоральная терапия развивалась практически вне пределов США, то и не брался во внимание популярный там т.н. оперантный подход, возможности которого уже в 50-е годы были описаны Skinner (Скиннером) и Lindsley (Линдслеем). Дело было и в том, что и сам Скиннер и т.н. «оперантная группа» его учеников и последователей не занимались психотерапией и вообще больше ориентировались на такие области, как воспитание, управление и т.п. Они следовали строго узкому подходу Скиннера, клиническое применение которого они обозначали как applied behavioral analysis (прикладной бихевиоральный анализ) или behavior modification (бихевиоральная модификация, модификация поведения). Понятие же бихевиоральная терапия они отвергали, как и ее применение к пациентам. Айзенк, Рахман, Вольпе обратили внимание на клинические работы американской оперантной школы лишь где-то в середине 60-х годов, но и после этого информационные связи между ними все еще были довольно слабы. Интеграция оперантных методов в бихевиорально-терапевтическое движение происходила не без проблем. И только с 70-х годов понятия «бихевиоральная терапия» и «модификация поведения» стали рассматриваться как взаимозаменяемые. Оперантные же методы заняли со временем свое твердое место в некоторых областях бихевиоральной терапии, акцент прежде всего в терапии расстройств поведения у детей, в том числе и с деликвентным поведением, и при реабилитации психически больных. К этим методам следует отнести, прежде всего, «метод жетонов» («Token Economies») (Ayllon Т., Azrin N., 1968; Kazdin A. E., 1977). Система подкрепления с помощью жетонов - это метод одновременного влияния на различные способы поведения. Token (жетон) - предмет с обменной ценой, как, например деньги или игровые жетоны. Эти жетоны могут быть обменены на другие подкрепления - сладости, напитки или посещение кино. Они были разработаны для интернатов, больниц с хронически больными, интернатов для дементных больных и даже для тюрем. Терапевт вначале говорит о желательном поведении и количестве жетонов за него. Классическим примером применения «метода жетонов» может быть работа Philipps (1968) - жетоны не только выдавались в качестве поощрения - подкрепления, но и отбирались в качестве наказания-подкрепления, что проиллюстрировано в таблице №3 на странице 121. К другим методам, построенным на оперантном подходе, можно отнести: «метод договоров», «наказание - прямое и непрямое», «угашение», «метод стимульного контроля», «шейпинг - формирование поведения», «чейнинг - деление поведения на отдельные шаги с подкреплением последнего шага», «промптинг - помогающие поведенческие установки», «фейдинг - реакция на минимальный стимул». Разумеется, что в случае необходимости психотерапии сложных расстройств или поведенческих проблем, формируются т.н. оперантные программы в составе комплексных терапевтических подходов. Итак, в конце 70-х годов возможность эффективного использования бихевиоральной терапии была общепризнанна. Поэтому некоторые из исследователей и практиков начали обращать внимание на тех пациентов, в терапии которых бихевиоральные подходы и методы, хотя и применялись вполне квалифицировано, оказывались неэффективными. Результаты этих исследований были обобщены в психотерапевтическом труде по теме «неудачи» (Foa & Emmelkamp, 1983). Дело в том, что уже в поздние шестидесятые и ранние семидесятые годы начало проявляться, постепенно накапливаясь, неудовлетворение чисто бихевиоральными базовыми подходами прежних лет. Особенно Lazarus (1971) подверг критике известную механистичность подходов в ранней бихевиоральной терапии. Он аргументировал это тем, что многообразие бихевиорально-терапевтических мероприятий не укладывается в понятие теории обучения / научения и предложил «бихевиоральную терапию широкого спектра», в которую можно было интегрировать техники, не взирая на их теоретическое происхождение. На практике этот подход был атакован больше клиницистами. Дальнейшее важное развитие бихевиоральной терапии в это время связано с применением ее теорий и практики в решении других психологических проблем, особенно депрессий. ^ Процесс сближения поведенческих и когнитивных подходов в бихевиоральной терапии проходил, прежде всего, на фоне, так сказать, когнитивизации ортодоксальной бихевиоральной эмпирической психологии через «необихевиоризм» и особенно - «когнитивный поворот или когнитивную революцию» (Corbalis and Lea, 2000, p.350). Также теория Ланга (Lang, 1971) о трех независимых системах реакций обосновала значимость когнитивных идей для бихевиорально-терапевтического подхода. Некоторая затянутость признания когнитивных позиций в сфере бихевиоральной терапии, возможно, была связана с все еще существующим отрицанием Уотсоном (Watson) интроспекции и с негативным опытом использования слишком односторонне ориентированных «словесных методов лечения» («Redekuren»). Значительный вклад в «когнитивный поворот» бихевиоральной терапии внес Бандура (Bandura, 1977), предложив т.н. «метод модельного обучения» («modellearning»). При модельном научении человек осваивает способы поведения, наблюдая и подражая поведению других людей. Модельное научение является наиболее эффективным, когда наблюдатель сразу тут же реализует наблюдаемые способы поведения, хотя это и не является обязательным. Непосредственное подкрепление поведения наблюдателя не рассматривается как причина научения. Позже Бандура разработал модель саморегуляции, названную «self-efficacy» - «самоэффективность», исходя из той мысли, что каждое сознательное изменение поведения основывается на убеждении личности в своей способности реализовать определенное поведение. Четко эмпирическая методика работ Бандуры облегчила признание ее со стороны первоначально бихевиористически ориентированных исследователей и практиков. В то же время исследования Бандуры направили внимание на когнитивные факторы в бихевиоральной терапии. Но, пожалуй, «метод самоинструктирования» Майченбаума (Meichenbaum, 1977) был первым методом в рамках когнитивного подхода, признанным бихевиоральными психотерапевтами. Популярность этого метода можно, видимо, объяснить его простой теоретической базой и похожестью с оперантной концепцией «скрытой оперантности» («coverants»). Майченбаум считал, что изменение поведения можно вызвать, если изменить инструкции, которые пациенты дают сами себе. При этом неподходящие и негативные мысли должны быть переведены в более подходящие беседы с самим собой. И, конечно, не случайно, что тренинг самоинструктирования был применен на импульсивных детях. Внутренний монолог и мышление детей были обозначены как самовербализация и отождествлены с coverants оперантной терминологии. Под coverants понималось скрытое (covert) оперантное поведение. И искусственный термин coverant возник из слияния двух слов covert и operant. С помощью этой терминологии ментальные содержания проникли в оперантное движение, которое Скиннер концептуализировал совершенно по-другому. Вне бихевиорально-терапевтического движения были сформированы 2 самостоятельных подхода - Аароном Беком (Aaron Beck, 1963, 1970, 1979, 1998) и Олбертом Эллисом (Aulbert Ellis, 1962, 1986, А.Эллис, 1998): когнитивный и эмотивно-рациональный, принятые поначалу с большой осторожностью; сегодня, однако, они относятся к важнейшим когнитивным подходам в рамках современной бихевиорально-когнитивной терапии. Еще в пределах 70-х годов когнитивные и бихевиоральные подходы рассматривались как отдельные «школы». Это приводило к частично бессмысленным обвинениям и попыткам считать, что противоположная школа использует рекламируемые данной школой методы. И только в 80-е годы в бихевиоральной и когнитивной терапии начало расти вместе то, что относилось друг к другу и что должно было вместе расти. Но только в 1995 году в Копенгагене состоялся первый совместный «Всемирный конгресс бихевиоральной и когнитивной психотерапии». Дальнейшим выражением объединения стало переименование «Европейской Ассоциации бихевиоральной терапии» в «Европейскую Ассоциацию бихевиоральной и когнитивной терапии» (ЕАВСТ) в 1992 году. В очередном 29-й Конгрессе этой Ассоциации, состоявшемся в 1999 г. в г. Дрездене (Германия), автору посчастливилось принять участие (Г.В.Залевский, А.В.Суховершин, 1999). Но исторический факт состоит в том, что когнитивные подходы с самого начала их усилий вокруг операционализации, экспериментального исследования и систематических доказательств эффективности, как и с их рациональным, прагматическим подходом, разделяли базисную ориентированность бихевиоральной терапии. И это вселяло оптимизм. Конечно, это развитие не обошлось без высказываний сожаления по поводу «paradigm lost» - потери парадигмы и даже сопротивления «когнитивистам». Резко непримиримую позицию относительно критики якобы имеющих место ограничений бихевиоральной терапии, особенно со стороны тех, «кто имел отношение к ней», занимает Й. Вольпе (1998, с. 258-259). И в последующие годы бихевиоральная терапия продолжает последовательно развиваться, благодаря интеграции когнитивных и бихевиоральных подходов, уже как бихевиорально-когнитивная («когнитивная бихевиоральная терапия», «когнитивно-поведенческая терапия»). С ее помощью клиенты/пациенты должны осознать индивидуальную связь между иррациональным /дисфункциональным мышлением и не ведущим к цели (дезадаптивным) поведением. Систематическая когнитивная обработка и старательно структурированные поведенческие задания должны им помочь в том, чтобы увидеть в обеих сферах проблемы и их решить (произвести необходимые изменения). Между тем на сегодняшний день уже разработаны когнитивно-поведенческие методы для большинства психических расстройств. В некоторых аспектах доминируют бихевиоральные, а в некоторых когнитивные компоненты. Более того, результаты многих исследований показали, что в ряде, так сказать, ортодоксальных бихевиоральных методов, как, например, в конфронтационной терапии, когнитивные процессы должны рассматриваться как центральные механизмы изменения. В последние годы одна из основных линий развития этого вида психотерапии - это дальнейшая профессионализация бихевиорально-когни-тивного терапевтического образования (подготовки и повышения квалификации). Например, в Германии, Австрии и Швейцарии растет число университетских и частных курсов подготовки и переподготовки. Помимо этого в целях повышения квалификации проводятся, так называемые, «бихевиорально-терапевтические недели» в разных городах каждой из этих стран. В одной из таких «недель», проводившихся в г. Штаттгарте (Германия) автору посчастливилось поучаствовать в 1998 году. Наблюдается попытка унификации системы профессионализации в области бихевиорально-когнитивной терапии. В нашей стране подготовка и повышение квалификации в области бихевиорально-когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии практически делают первые шаги. Одним из первых, если пока не единственным городом в России, где выстраивается система такого образования, благодаря многолетнему сотрудничеству с немецкими специалистами, является г. Томск. Современная бихевиорально-когнитивная терапия преподается на факультетах психологии Томского, Красноярского и Амурского государственных университетов, на спецкурсах подготовки практических психологов для системы образования, здравоохранения и других сфер, а также, практически ежегодно, начиная с 1994 года, проводятся международные «Сибирские бихевиорально-когнитивные терапевтические недели» - симпозиумы и семинары-тренинги в разных городах сибирского региона (Томске, Иркутске, Ангарске, Улан-Уде, Барнауле, Кемерово, Белокурихе) и за его пределами (Благовещенске, Чите). К событиям, которые должны стимулировать дальнейшее развитие теории и практики бихевиорально-когнитивной терапии в нашей стране, следует отнести состоявшийся 10-12 марта 1999 г. в г. Санкт-Петербурге Международный симпозиум «Современные тенденции в когнитивной и поведенческой терапии: теория и практика», организаторами которого выступили НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева и Университет Хофстра в Нью-Йорке (США). Таким образом, краткий исторический экскурс показал, какие линии развития вели к признанию полезности бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) терапии при большинстве психических расстройств и непатологических проблем. Развитие данного направления в терапии до этого времени позволяет также ожидать и в будущем существенных модификаций и изменений современных подходов. Тем более что постоянная перепроверка и дальнейшее развитие являются существенными признаками данного направления в психотерапии и психологическом консультировании. ^ Но и сегодня существует целый ряд заблуждений и предвзятых суждений относительно бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) терапии. К ним, как считает Hoffmann (1992, s. 102-109), можно отнести следующие: - Она располагает очень простой картиной человека. - Анализ связей пациента со средой осуществляется преимущественно на уровне одного лишь поведения. - Она лечит следствия - симптомы и не пытается воздействовать на причины. - Она хотя и устраняет симптомы, но на их место вступают другие. - Поведенческий терапевт авторитарен и манипулирует пациентом. - Поведенческие терапевты имеют только одну программу. - Сильные эмоциональные переживания (например, при страхах, психических травмах и т.п.) опасны для пациентов. - Чувства и мысли пациентов игнорируются, не учитываются особенности их личности. - Использование медикаментов принципиально несовместимо с бихевиоральной терапией. Margraf (1996, s. 27) пишет в этой связи о «недоразумениях, которые цепко держаться за жизнь». А Й. Вольпе (1998, с.258) говорит о «серьезной ошибке полагать, что бихевиоральные психотерапевты считают, что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения; важно лишь то, как он себя ведет». ^ Мы не будем здесь опровергать эти заблуждения и предрассудки, так как весь дальнейший материал учебника будет служить таким опровержением. Сейчас мы остановимся, во-первых, на тех существенных признаках этого направления психотерапии и консультирования, которые демонстрируют его отличие от других направлений, а также позволяют говорить о том, что сегодня мы имеем дело, действительно, с современной бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) терапией, и, во-вторых, приведем доказательства, основанные на масштабных исследованиях, сравнивающих эффективность большинства ныне известных психотерапевтических подходов и методов, того, что «современная бихевиоральная терапия, вне сомнения, на сегодняшний день со значительным опережением представляет собой наиболее надежную форму психотерапии» (Margraf, 1996, s. 19). Такая надежность и эффективность обеспечивается комплексом следующих основных характеристик современной бихевиоральной терапии. Hoffmann (1992, s. 16-22) выделяет семь таких характеристик: 1. ^ В центре внимания стоит человек с его особенностями, проблемами, слабостями, но также и с его способностями и сильными сторонами. Слабости и дефициты, которые отражаются в соответствующих симптомах, таких, как страх, депрессия, должны быть скорректированы, и пациент должен научиться расширять и использовать свои сильные стороны и способности при преодолении своих жизненных проблем, трудностей. Исходным пунктом терапии является актуальная ситуация пациента, т.е. проблемы, имеющие место в настоящий момент. При этом не должны быть упущены из вида следующие два пункта: - Каждый человек имеет совершенно индивидуальную историю. В прошлом (в детстве), он, конечно, был подвержен влияниям, которые имеют для сегодняшнего поведения решающее значение. Однако изменения, как устранение страхов или формирование выдержки, терпения при работе, должны происходить здесь и теперь. - Кроме того, как известно, человек является частью своего окружения (поведения людей вокруг него, материальной ситуации и т.д.). Поэтому всегда нужно учитывать и иметь в виду то, какую роль играет актуальная среда в возникновении и преодолении трудностей человеком. Как анализ проблем (поведенческий анализ), так и постановка терапевтических целей, собственно терапия, ориентируются на своеобразные актуальные и прошлые условия жизни пациента. В поведенческой терапии не существует рутины механических процессов. 2. Осуществляется пошагово. Люди изменяются не сразу и для этого необходим постепенный процесс обучения, поэтому поведенческая терапия предпочитает такой пошаговый процесс. При этом вначале имеет место стремление провести самые необходимые изменения, и движение идет от простого к сложному. Например, терапевтические цели в самой ближайшей перспективе, если пациент жалуется на то, что он испытывает страх перед экзаменами, что ему ничего не хочется делать в плане подготовки к экзамену, - это изменение режима дня, а отдаленные цели - развитие способности к большей активности. Благодаря этому, клиент/пациент не чувствует себя перегруженным ни в какой момент терапии, и дальнейшие шаги могут строиться на основе уже достигнутого. 3. ^ Как при определении проблем, так и при выборе цели и подходящих методов терапии, пациент должен максимально участвовать в рассуждениях терапевта. Он информирован в любое время над чем и какими методами осуществляется терапия. Терапевт подбадривает его и стимулирует говорить подробно о сомнениях, неуверенности, неопределенностях в терапии. Он должен научиться всегда самостоятельно анализировать свои трудности и их устранять. Mahoney - известный поведенческий психотерапевт - считает, что каждая терапия должна приводить к тому, чтобы пациент становился ученым-исследователем собственной личности, самого себя. Он должен быть всегда лучшим «разрешителем проблем», который в состоянии быть полезным как себе, так и другим, готовым проникать максимально глубоко в свою жизненную ситуацию и ее преодолевать. 4. Активизирует пациента. Нередко, мотивация нашего пациента на терапию хотя и может быть очень хорошей, но он может то же время быть настроен играть пассивную роль. Это означает, что он готов позволить терапевту себя лечить (иногда говорят в таких случаях о «потребности в ремонте», которую многие люди нередко демонстрируют при терапии). У них что-то испортилось, что терапевт должен отремонтировать. Поведенческие терапевты стараются эту понятную, но не прогрессивную, позицию преодолеть как можно раньше. Они стимулируют пациента активно сотрудничать в каждой фазе терапии, пытаться активизировать свои навыки и сильные стороны и использовать это для своего терапевтического блага. 5. ^ Попытка помочь человеку при преодолении его душевных проблем, конечно, требует теоретического обоснования. На этом основывается как объяснение появления нарушений, так и соображения относительно их преодоления. Поведенческая терапия ориентируется на психологию, в которой десятилетия работало много теорий и принципов, объясняющих, как функционирует душевная жизнь. Особенно полезные указания дают так называемые теории обучения, которые исследуют, как изменяется человеческое поведение под влиянием различных условий. Также исследования процессов мышления, когнитивная психология, психология эмоций и чувств, социальная психология, которая исследует межчеловеческие отношения, и многие другие направления дают много ценной информации. При описании типичных поведенческо-терапевтических процедур, технологий, мы будем видеть, что некоторые методы направлены на изменение двигательного поведения, другие пытаются скорректировать неправильный ход мыслей человека, которые при определенных болезнях играют, несомненно, важную роль. При названных выше подходах или методах говорят также о когнитивных технологиях. Именно они играют в современной поведенческой терапии большую роль. 6. Прибегает к проверенным приемам и методам. Никакая психотерапия не имеет права экспериментировать с человеком. В этой области есть много приемов, которые считаются хорошими, но влияние которых никогда не проверялось. Более того, не только медикаменты, но и форма общения, форма взаимодействия с человеком могут иметь больше вредных, побочных действий, чем позитивных эффектов. Поведенческая терапия претендует на то, чтобы использовать такие методы, которые имеют однозначно позитивное влияние. Если терапия индивидуально ориентирована, то и отдельные методы должны гарантировать свою эффективность. 7. Учитывает индивидуальные особенности человека. Kanfer (1991) - известный представитель, бихевиорально-когнитивной терапии - сформировал очень важный терапевтический тезис, который он обозначает, как «принцип минимального вторжения». Он требует, чтобы в жизнедеятельность пациента вторгались в такой степени, какая требуется, чтобы освободить его от душевных расстройств. Терапия не должна становиться политической или мировоззренческой доктриной. Что отдельный терапевт считает важным и правильным, то не обязательно должно навязываться пациенту. Он иногда требует помощи в определенных областях своей жизни. Вообще-то он остается автономным индивидом, личность которого следует уважать. Laireiter (1995, s. 131) дает более развернутую картину «ядерных» признаков бихевиоральной2 терапии: ^ ■ Стремление к идеалу точности естественных наук. ■ Опора на критический рационализм и аналитическую философию. ■ Ориентация на опыт как на исследовательскую методологию. ■ Более терпимое отношение к ментализму, феноменологии и герменевтике как познавательным методам. ^ ■ Первичная ориентация на поведение человека (при многомерном понимании поведения) и его наблюдаемые действия и интеракции. ■ Ориентация на методологический бихевиоризм. ■ Ориентация на принципы и результаты эмпирической психологии. ■ Ориентация на эмпирически контролируемые и из эмпирической психологии выходящие личностные и развивающие модели. ■ Экономное обращение с теоретическими абстракциями и метафизическими представлениями о человеке. ^ ■ Относительность понятий «здоровый» и «больной». ■ Психические расстройства и проблемы в их возникновении и фиксации/сохранении, как и «скрытое поведение», детерминированы теми же самыми закономерностями и принципами. Опора на эмпирически-ориентированное этиологическое исследование (общие и специфические модели расстройств). ^ ■ Терапия есть динамический, по времени ограниченный процесс решения проблем, который в интерперсональной форме и в различных фазах осуществляется с целью оказать влияние на изменение переживаний, поведения и межличностных отношений клиента или пациента. ■ Ориентация на этиологические модели изменения (общие и патолого-специфические принципы изменения и терапевтические действия; дифференциальная индикация). ■ Акцент на научение и механизмы научения как движущие силы (активное начало). ■ Социальные процессы влияния в отношениях между терапевтом и клиентом являются мотором и транспортным средством введения в действие процессов научения. ■ Ориентация на научный метод и экспериментальную процедуру («Терапия является научно-прикладным экспериментом», «терапия есть интервенция»). ^ ■ Ориентированность на проблему. ■ Целенаправленность. ■ Ориентированность на будущее. ■ Плановость. ■ Направленность теорий и гипотез. ■ Структурированность. ■ Кооперированное, ориентированное на задачу, взаимодействие терапевта и клиента (рационально обоснованное и оправданное действие). ■ Контроль и оценка действия и эффекта (экспертиза и контролируемая практика). Kanfer & Schmelzer (2001, s. 29-30) считают, что «сегодняшняя поведенческая терапия» („die heutige Verhaltenstherapie") отличается, если обобщить все возможные характеристики, следующими шестью особенностями: ^ - Основание: образ стремящегося к саморегуляции, автономии, ответственности человека. - Важный инструмент: Овладение навыками и умениями организации жизни, анализа и решения проблем. - Клиенты / пациенты работают и решают вместе с психотерапевтом, т.к. это их терапия, речь идет об их целях и их жизни. - Терапия происходит открыто и доступна для пациента. - Фокус: Действительная жизнь "за пределами". ^ - Важными являются как внешнее наблюдаемое поведение, так и внутренние процессы, как мысли, чувства и биолого-телесные реакции. - Биологические, психические и социальные факторы всегда действуют вместе (биопсихосоциальная модель). ^ - Являются значимыми все закономерности, правила и данные исследований психологических основ. - Применяются проверенные /фундированные концепции и поддающиеся проверке эффективные техники /методы. - Работа психотерапевтов созвучна актуальному состоянию их «цеха». - Ясные, конкретные описания всех процессов помогают при контроле /экспертизе эффективности. ^ - Чему научился, тому можно и разучиться /отучиться; возможно обучиться новому или переучиться. - Научение в процессе активной работы с проблемой (на опыт ориентированное научение часто более эффективное, чем научение через инсайт). - Улучшения осуществляются через систематические изменения. - Оптимальная организация терапии через модель решения проблем пошагово. - Ориентированный на результат процесс (наблюдение за развитием; затем в зависимости от результата: и дальше так или изменить путь?). ^ - Хорошие рабочие отношения являются необходимым (но недостаточным) фундаментом психотерапии. ^ - Терапевты являются ассистентами /помощниками изменений, сопровождающими решения проблем и посредниками в развитии способностей, дают информацию, побуждения и толчки (не беря на себя проблемы и не решая их за пациентов). - Терапевты проявляют вначале много понимания, оказывают поддержку и курацию; в процессе терапевтической динамики они все больше передают инициативы и ответственности своим пациентам. Следует к этим характеристикам современной бихевиоральной терапии отнести и то, что она находится в постоянном развитии, стремится к интеграции с другими психотерапевтическими подходами (Margraf, 1996). Поскольку дефиниция бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) терапии, как справедливо указывает Margraf, должна охватывать достигнутую на данный момент теоретическую и методическую широту общего подхода, учитывать, несмотря на растянутость границ, характеризующие ее специфические моменты, а также допускать ее развитие в будущем, то он предлагает понимать бихевиоральную терапию не как терапевитическую школу или группу методов, а как психотерапевтическую базовую ориентацию (так она определена, например, в «Psychotherapie-Gutachteti» - Министерства здравоохранения ФРГ (Meyer et al., 1991). Margraf (1996, s. 3) предлагает следующее довольно широкое определение современной бихевиоральной терапии: ^ ляется базирующейся на эмпирической психологии психотерапевтической базисной ориентацией. Она охватывает специфические по расстройству и неспецифические терапевтеческие методы, которые, исходя из достаточно твердых знаний патологии и знаний психологических изменений, направлены на систематическое улучшение терапируемой проблематики. Мероприятия преследуют конкретные и операционализированные цели на различных уровнях поведения и переживания, исходят из диагностики расстройства и анализа проблемы, направлены на предиспонирующие, вызывающие и / или сдерживающие изменения проблемы. Находящаяся в постоянном развитии бихевиоральная терапия претендует на эмпирически гарантированную эффективность. |
Похожие:
 | Психология материнства: Учебное пособие. — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2002. — 240 с | | Шестая международная научная конференция «Инновационное развитие экономики России: региональное разнообразие» проходит при финансовой... |
| Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности журналистика. Структурно пособие учитывает учебные программы... | | Программа обновление гуманитарного образования в россии в. В. Радаев, О. И. Шкаратан социальная стратификация учебное пособие Для... |
| Учебное пособие предназначено для студентов, изучающих психологию. Оно может быть полезно и специалистам в области практической... | | Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое... |
| М65 Патоморфоз заикания. Изменение картины возникновения и течения заикания, особенности коррекционной работы: Учебное пособие.... | | Институт «Открытое общество» — американская благотворительная организация, учрежденная финансистом и филантропом Джорджем Соросом,... |
| Организатор форума: ано «Центр поддержки предпринимательства «Дело» при поддержке Правительства Омской области | | Книга предназначена для студентов, аспирантов и преподавателей, изучающих человека, общество и культуру |