Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход




НазваниеЭдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход
страница7/26
Дата публикации25.08.2013
Размер3.69 Mb.
ТипКнига
zadocs.ru > Психология > Книга
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   26

Рис.3. Четыре уровня психотерапевтических отношений
В ходе психотерапии эти четыре уровня взаимодействия имеют неодинаковое значение. Обычные межчеловеческие отношения имеют место на протяжении всей психотерапии, но проявляются ограниченное время, главным образом в начале и конце сессий, когда психотерапевт и пациент приветствуют друг друга или когда они прощаются, а также во время разговоров, не имеющих отношение к психотерапии. Значение этих отношений возрастает, когда психотерапия близится к завершению. Тогда повседневные отношения во все большей степени дополняют психотерапевтические ролевые отношения. Это сопровождается часто изменением тематики разговоров, во время которых начинают затрагиваться и вопросы, не имеющие большого значения.

Рабочие отношения начинаются не позже заключения психотерапевтического контракта и продолжаются до конца психотерапии. На этом уровне психологических отношений постоянно имеет место рациональное поведение их участников в ролях пациента и психотерапевта и вытекающие отсюда ролевые ожидания. Это оказывает непосредственное влияние на качество психотерапевтической связи. Трудности, возникающие в психотерапевтическом процессе, могут привести к изменению психотерапевтического контракта.

Проблемные отношения или психотерапевтические воздействия начинают играть важную роль прежде всего в центральной стадии психотерапии. На этой стадии, на фоне уже установившихся хороших отношений с психотерапевтом пациент решается открыто говорить о своих проблемах или о своем неадекватном поведении. Соответственно возрастает значение психотерапевтических воздействий.

То, что мы называем "стечением обстоятельств", может иметь место уже в самом начале психотерапевтического процесса, но в наибольшей степени проявление таких отношений возможно в центральной стадии этого процесса. По мере приближения к завершению психотерапии отношения такого уровня должны быть сокращены настолько, чтобы не мешать взаимодействию пациента и психотерапевта.
4.3.2. Психотерапевтический контракт
После уяснения показаний к психотерапии и составления образа действий психотерапевт предлагает пациенту заключить психотерапевтический контракт. Контракт содержит:

Обоснование выбранной формы психотерапии. Психотерапевт объясняет сущность предлагаемой им психотерапии, приводя при этом сведения об особенностях ПО-терапии. Для пациента особый интерес представляет сообщение об ограничении времени психотерапии. В каждом случае такое ограничение следует обосновать особенностями обстоятельств, в каких находится пациент. При этом важно объяснить пациенту, что следует понимать под "ориентированностью на проблему". Пациенту сообщают, что вся психотерапевтическая работа будет направлена на решение немногочисленных, ограниченных проблем. Затем психотерапевт старается побудить пациента занять активную позицию и объясняет ему, что ему, психотерапевту, интересны соображения пациента, касающиеся решения проблемы. Затем речь идет о значении психотерапевтических отношений. Психотерапевт объясняет пациенту, что важные проблемы последнего могут находить отражение и в психотерапевтических отношениях. Пациент узнает, что то, что происходит в ходе психотерапевтических отношений, бывает не случайным, а может быть связано с его моделями поведения вне рамок психотерапии. Тем самым этим моделям поведения в ходе психотерапии уделяется особое внимание.

^ Формальные условия психотерапии. Психотерапевтический контракт содержит также пункт, касающийся примерного числа сессий. Психотерапевт объясняет, что, как правило, проводится 15-20 сессий и что ориентироваться следует на это число, но возможны и отклонения от этой нормы. В заключение обсуждаются вопросы оплаты. Здесь же оговариваются также такие моменты, как перенос времени сессий неявка в связи с болезнью и т.п.
4.3.3. Сессия
Инструментом ПО-терапии является разговор. Достаточно помещения, в котором можно было бы вести доверительный разговор в непринужденной атмосфере. Следует также иметь возможность установить кушетку или положить матрац, предназначенные для выполнения на них пациентом упражнений на расслабление.

Продолжительность сессии может колебаться от 25 до 50 мин, в зависимости от потребности пациента и возможностей психотерапевта. Продолжительность сессии следует устанавливать заранее, при заключении контракта, иначе возможны осложнения в психотерапевтических отношениях. Периодичность встреч также может быть различной. Как правило, сессии проводятся один раз в неделю.
^ 4.3.4. Инструментарий психотерапевта, проводящего ПО-терапию
Факторы воздействия —общие для всех форм психотерапии элементы —можно считать основными инструментами психотерапии. В психотерапии, осуществляемой вербально (например, в ПО-терапии), этими инструментами служат вербальные формы интервенций, воздействий, осуществляемых психотерапевтом. Они бывают разными и зависят от психотерапевта, его принадлежности к той или иной школе, но, как уже говорилось, присущи всем формам психотерапии. Совершенно очевидно, что такое замечание психотерапевта как "а теперь давайте посмотрим, какие у Вас здесь трудности" с психотерапевтической точки зрения отличается от "Я здесь придерживаюсь другого мнения нежели Вы". Первое высказывание содержит предложение проанализировать когнитивное или эмоциональное содержание сказанного пациентом. Второе же представляет собой конфронтацию с точкой зрения другого человека, осуществляемую с намерением начать процесс обучения. Приводимые ниже образцы коммуникации или "инструменты" показывают возможности, какими располагает психотерапевт для активизации определенного поведения пациента.
"Когнитивное понимание": интервенции психотерапевта, которые ведут к разъяснению содержания мышления, анализу структур, выработке взглядов. Здесь речь идет об активизации аналитического мышления пациента, что часто приводит к интроспекции. Этот процесс может сопровождаться также возникновением эмоций.

П р и м е р. "Мне кажется, что Ваша теперешняя реакция как-то связана с Вашим старым опытом, к которому Вы постоянно обращаетесь в подобных ситуациях. И еще мне кажется, что здесь Вы принимаете одного человека за другого".
"Понимание эмоций": речь идет об объяснении,, анализе, разъяснении и выявлении чувств, качества чувств и нюансов чувств. Этот подход отличается от "переживания эмоций" (см. ниже) тем, что в данном случае задача не в том, чтобы выразить эмоции, а чтобы их проанализировать и уяснить. Выявляется не содержание чувств, а только их наличие.
П р и м е р. "Можете Вы теперь сказать точнее, какое именно чувство Вы только что испытали? Гнев или печаль?"
"Переживание эмоций: высказывания, в которых главное — обращение к аффектам. При этом психотерапевт требует от пациента такого проявления эмоций, которое в крайнем выражении может вести к катарсису. Здесь, в отличие от "понимания эмоций" не стремятся к анализу чувств.
П р и м е р. "Дайте же проявиться этому чувству. Вы замечаете, как Вам становится легче, когда Вы можете в полной мере пережить это разочарование?"
“Учиться". Благоприятствование желательным или препятствование нежелательным способам поведения с использованием моделей, утверждений, гипотез, разъяснений или дидактических высказываний.
П р и м е р. "Это Вы сделали хорошо. Вы заметили также, что на этот раз Ваш партнер реагировал положительно. Ваши прежние реакции принять ему было трудно".
"Поддержка": воздействия психотерапевта, которые выражают поддержку, принятие пациента, заботу о нем, способствуют возникновению у него надежды и положительных ожиданий, уменьшению чувства вины, выражают понимание.
П р и м е р. "Я Вас хорошо понимаю, это должно быть очень тяжело. Но Вы все же уже добились гигантского прогресса".
"Активизация": психотерапевтическое воздействие, способствующее той или иной активности пациента.
П р и м е р. "Подумайте-ка теперь как бы Вы могли ответить. Что Вы об этом думаете?"
"Конфронтация": психотерапевтическое воздействие, направленное на то, чтобы показать пациенту его прежнее или теперешнее поведение, или же поведение, которого он избегает с целью сделать такое поведение понятным для него самого или же поставить под вопрос целесообразность такого поведения.
П р и м е р. "Всегда, когда Вы об этом говорите, Вы выглядите подавленным. Понимаете, Вас всегда выдает именно этот ответ".
"Нести ответственность и разд.ять ответственность": психотерапевтическое воздействие, цель которого — побудить пациента принять ответственность или часть ответственности в отношении окружающих и себя. В противоположность "активизации" здесь речь идет о поведении, соответствующем требованиям этики.
П р и м е р. "А Вы уже спросили себя, как Вы относитесь к этому делу? Если да, то, вероятно, Вы можете кое-что сказать!"
"Информировать": передача информации, ориентация. Здесь речь идет исключительно о предоставлении пациенту информации, а не о "Понимании" в более широком смысле.
П р и м е р. "Воздействие этого лекарства Вы почувствуете лишь через две недели".
"Переживания тела": психотерапевтическое воздействие, вызывающее движение, расслабление тела, побуждающее пациента к концентрации на ощущениях своего тела и его частей.
П р и м е р. "Дышите глубоко и спокойно, и почувствуйте, как Ваше тело при этом становится совсем тяжелым. Какие сейчас ощущения в Вашем желудке?"

У каждого психотерапевта имеются способы коммуникации, которым он отдает предпочтение. Можно, например, показать, что один психотерапевт более всего использует психотерапевтические воздействия, направленные на конфронтацию, активизацию и когнитивное понимание, другой — основное внимание уделяет "эмоциональному пониманию", "поддержке" и "информированию", и лишь сравнительно редко обращается к "когнитивному пониманию" и "конфронтации". Если сравнить этих двух психотерапевтов, то окажется, что они используют как общие ("неспецифические"), так и присущие только им ("специфические") способы коммуникации.
^ 4.3.5. Чувства психотерапевта
Мы уже говорили о том, что психотерапевт в ходе общения с пациентом испытывает чувства, относящиеся к различным уровням. (См. модель, представленную на рис 3.)
Не все чувства психотерапевта следует считать "контрпереносом", как он понимается в психоанализе.
На это имеются следующие причины.

1. В настоящее время термин "контрперенос" используется для обозначения многих очень разных явлений.

2. Иногда контрпереносом называют любое чувство, испытываемое психотерапевтом. Это слишком широкое и общее понимание.

3. Точка зрения, согласно которой контрперенос представляет собой эмоциональный ответ психотерапевта на проблемное поведение пациента, на практике порождает опасность. Те, кто придерживается такой трактовки контрпереноса, упускают из виду, что чувства, возникающие у психотерапевта в отношении пациента, могут быть обусловлены проблемами самого психотерапевта. Вышеприведенное определение контрпереноса делает психотерапевта неуязвимым для какой-либо критики.

Обычно говорят в ПО-терапии о "чувствах психотерапевта" и лишь в особых случаях о "контрпереносе".
Под "контрпереносом" мы понимаем прежде всего реакцию на пациента бессознательной части психики психотерапевта.
Рекомендации проявлять свои чувства относятся не только к пациентам, но также и к психотерапевтам. Это не означает, что психотерапевт также всегда должен рассказывать о них. Как отсутствие эмоциональных реакций со стороны психотерапевта, так и чрезмерные его реакции, могут служить помехой в отношениях с пациентом и/или в решении собственных проблем.
^ 4.3.6. Что делать в случае сопротивления изменениям
Под сопротивлением понимают все то, что мешает (с точки зрения психотерапевта) психотерапевтическому процессу.

Сопротивлением в ПО-терапии считается любое поведение пациента, мешающее проработке проблемы, обозначенной в заключенном с пациентом контракте (см. разд. 4.3.2).

Такое определение таит в себе потенциальную опасность, особенно реальную в краткосрочной психотерапии. Речь идет в первую очередь о том, что психотерапевты принимают определение буквально. В детали, доступные восприятию лишь с помощью лупы или даже микроскопа, в ПО-терапии не вдаются, а работают преимущественно с тем, что видно пациенту и психотерапевту невооруженным взглядом. В первую очередь ПО-терапия занимается "очевидным".
Сопротивления в ПО-терапии учитываются и прорабатываются в тех случаях, когда они вступают в прямой конфликт с принятыми психотерапевтом целями.
Проработка сопротивления показана лишь в том случае, когда сопротивление мешает достижению целей психотерапии. Сам по себе факт, что психотерапевт расценивает поведение как сопротивление, еще не достаточное основание для психотерапевтической проработки сопротивления. Как у психотерапевта, так и у пациента должны иметься достаточные доказательства того, что сопротивление необходимо проработать, а иначе цель психотерапии не может быть достигнута. Это означает также, что не обязательно "устранять" сопротивление. Можно просто изменить отношение к нему.
Проработка сопротивления в ПО-терапии не является самоцелью.
Психотерапевт, практикующий ПО-терапию, располагает тремя методами обращения с сопротивлением: а) обойти, б) преодолеть, с) проанализировать.

а) Обход сопротивления. Мы уже говорили о том, что в ПО-терапии сопротивлениями занимаются лишь тогда, когда они явно мешают достижению цели психотерапии, и пациенту становится также понятно, что ход психотерапии нарушается, она становится нерезультативной или в ней наступает застой.

Когда сопротивление бывает очень сильным, непреодолимым подобно бетонной стене, часто единственная возможность заключается в том, чтобы его обойти. Это касается в первую очередь тех случаев, когда пациент не сообщает психологические данные, необходимые для анализа.

Обход означает, что мы оставляем сопротивление, как таковое, нетронутым, а лишь находим его новый смысл. Задача тогда заключается в том, чтобы совместно с пациентом построить "золотой мост", по которому можно пройти в обход сопротивлению.

Один из наших пациентов испытывает трудности в работе со своим новым сотрудником, очень напоминающим его брата. С братом у него на протяжении всей жизни шла жестокая борьба за благосклонность родителей. Этот сотрудник поразительно похож на брата. Пациент, для которого был совершенно очевиден перенос, решил не подчиняться сотруднику, а "победить" его. В силу служебной иерархии осуществление решения было бы губительным для пациента. Его саморазрушительное поведение было признано и психотерапевтом, и самим пациентом сопротивлением осуществлению поставленной ими совместно цели: социальной интеграции пациента на работе. Обход сопротивления заключался в том, что психотерапевт и пациент совместно рассмотрели последствия такого неразумного поведения. В результате пациент пришел к выводу, что к своему желанию вести борьбу на рабочем месте он должен отнестись "разумно": иначе ему не избежать прежних шаблонов поведения.

Такой прием позволил справиться с саморазрушительным поведением, но не с сопровождающим его аффектом. И все же были решены две задачи: во-первых, пациент смог избежать повторения своего нежелательного поведения (и тем самым устранил свое сопротивление), и, во-вторых, благодаря этому впервые оказался разорван порочный круг.

Решения, подобные вышеприведенному в ПО-терапии с ее прагматизмом считают удовлетворительными. А также считают, что нет необходимости анализировать или "преодолевать" сопротивление, как это принято в психоанализе. Второй пример показывает, как можно обойти сопротивление, совершенно не затрагивая его.

Одна пациентка сообщила своему психотерапевту, что не может говорить на определенную тему, она просто не в состоянии произнести необходимые для этого слова. Психотерапевт обсудил с ней способы, облегчающие сообщение. Они договорились, что пациентка напишет то, что не может сказать, и принесет написанное психотерапевту на следующую сессию.

Обход сопротивления показан в тех случаях, когда пациент недостаточно силен, чтобы преодолеть свое сопротивление (см. следующий разд.), или не обладает способностями, необходимыми для анализа сопротивления. Обход дает пациенту больший простор для действий и уменьшает его страх.

б) Преодоление сопротивления. Преодоление сопротивления означает продолжение движения к цели, несмотря на сопротивление, "через него". Преодоление может быть рекомендовано в тех случаях, когда сопротивление, как таковое, распознано, и психотерапевт его оценивает как слабое или неустойчивое. В таком случае мнение пациента не бывает решающим. Здесь уместно сравнение с попыткой разорвать лист бумаги или платок. Совершенно очевидно, что бумага должна быть достаточно тонкой, чтобы можно было ее разорвать. Точно так же и сопротивление не должно быть слишком сильным. В противном случае его следует обойти или проанализировать, если такая возможность имеется.

Пациент во время получасового сеанса психотерапии избегает говорить на основную тему и обращается к ней лишь тогда, когда до конца сессии остается 5 мин. Психотерапевт указывает пациенту на это обстоятельство, и пациент соглашается с тем, что время следовало бы использовать лучше. Психотерапевт и пациент принимают решение начать следующую сессию с обсуждения именно этой темы.

Пример наглядно показывает, что усилия здесь были направлены не на выяснение мотивов сопротивления, а на преодоление сопротивления: было достигнуто соглашение о том, чтобы заняться темой, которую пациент избегал. Если на следующую сессию пациент придет с опозданием, начнет с другой темы и т.д., то психотерапевт прямо напомнит ему о соглашении, достигнутом в прошлый раз, и поставит на повестку дня данную тему. Преодоление сопротивления означает не анализ мотивов сопротивления, а постановку перед пациентом цели, которую он может достичь вопреки своему сопротивлению.

При преодолении сопротивления психотерапевту, возможно, придется действовать достаточно жестко. Он может предъявить пациенту определенные требования, напомнить о достигнутом соглашении и т.д. Возможно, потребуется дополнительная работа по созданию у пациента определенной мотивации для улучшения рабочих отношений. Сопротивления могут возникнуть и в результате недостаточной "гибкости" психотерапевта в ходе психотерапии. Важно, чтобы психотерапевт мог распознать и принять некоторые проявления сопротивления, если они достаточно устойчивы.

в) Выявление и анализ сопротивления. Выявление и анализ сопротивления относятся к числу психоаналитических процедур. Выявление становится необходимым в том случае, когда сопротивление как таковое в начале распознается или предполагается только психотерапевтом, и он желает рассказать о своих предположениях пациенту. Анализ означает большую, часто продолжительную психологическую работу, вряд ли возможную в рамках ПО-терапии, хотя в редких случаях для нее существуют показания. О том, как осуществляется анализ сопротивлений в ПО-терапии, говорится в разд. 8.3.2.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   26

Похожие:

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconОсновные понятия, цели и задачи курса. Место и роль моделирования...
Системный подход. Обобщенное сравнение традиционной и современной организации. Информационная система и организация. Информационные...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconРекомендации к выполнению контрольных работ (для студентов заочного и дистанционного обучения)
Студент должен продемонстрировать знание конкретно-исторического материала, библиографические навыки, оперировать понятийным аппаратом,...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconПрограмма учебного курса для студентов гуманитарных факультетов Цели и задачи курса
Проблемно хронологический принцип и ретроспективно – ситуационный подход, используемые при изложении материала, позволяют не только...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconПо определению когнитивный подход в работе с детьми ориентирован...
Для паци­ентов с сильным рассудочно-аналитичес­ким радикалом и алекситимией рациональ­ная психотерапия

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconКнига шарлатана «Психотерапия»
«Единой структуры воздействия». Предложенный им подход позволяет выделить и применить универсальные методы воздействия в самых разных...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconКнига шарлатана «Психотерапия»
«Единой структуры воздействия». Предложенный им подход позволяет выделить и применить универсальные методы воздействия в самых разных...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconПсихотерапия
Психотерапия как духовная практика /Пер с англ. И. и Л. Романенко. — М.: Независимая фирма "Класс", 1997. — с. — (Библиотека психологии...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconЭдгар Кейси Смерти нет Другая дверь Бога
Эдгар Кейси. В этой книге он делится своими представлениями о жизни после смерти, которые он получал в необычном состоянии сверхсознательного...

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconДипломная работа по программе дополнительного образования «Психологическое...
«Использование терапии осознаванием для решения психосоматических проблем, как проявлений психотравмирующих ситуаций»

Эдгар Хайм Христоф Рингер, Мартин Томмен проблемно- ориентированная психотерапия интегративный подход iconДжек Лондон Мартин Иден
Рут — девушкой из богатой семьи, неземным существом, которая горячо полюбила неординарного юношу. Под влиянием любви, близкой к поклонению,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов