Заявление (Требование) о компенсационной выплате




Скачать 119.26 Kb.
НазваниеЗаявление (Требование) о компенсационной выплате
Дата публикации01.02.2014
Размер119.26 Kb.
ТипДокументы
zadocs.ru > Спорт > Документы
Заявление (Требование) о компенсационной выплате

1. Заявитель:

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные паспорта или иного документа удостоверяющие личность, документы, подтверждающие право представлять интересы потерпевшего)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

адрес:_______________________________________________________________________________________
индекс ______________________________________________________________________________________

(место жительства, если не совпадает с адресом регистрации, указать адрес фактического проживания)

телефон: _____________________________________________________________________________________

(уточнить, рабочий, домашний, мобильный)

получение SMS уведомлений о статусе выплатного дела, телефон: +7_______________________________________

( мобильный)

прошу, на основании ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 №40 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», осуществить компенсационную выплату в связи с дорожно-транспортным происшествием, произошедшим «_____»_________________200__г., по адресу: _____________________________________________________________________________________ в результате которого:

□ причинен вред жизни/здоровью ____________________________________________________________

(фамилию, имя и отчество Потерпевшего указать полностью)

□ нанесен вред транспортному средству _________________________, гос. номер_________________ __

(марка, модель)

принадлежащему __________________________________________________________________________.

(наименование собственника)

В результате ДТП транспортное средство получило следующие повреждения ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Схема ДТП:























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































□ нанесен вред имуществу, иному, чем ТС ____________________________________________________

(указать наименование имущества)

принадлежащему __________________________________________________________________________

(наименование собственника)







2.

Виновник ДТП (ФИО): ____________________________________________________________________







Номер полиса ОСАГО

______№______________________________________







Наименование Страховщика

__________________________________________________






3.

Транспортное средство Причинителя вреда

Марка/модель










Государственный регистрационный номер









4.

Транспортное средство Потерпевшего

Марка/модель/










Государственный регистрационный номер








5.

Куда обращались за страховым возмещением (до РСА): _________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(в какую страховую компанию или суд?)


Возмещение от причинителя вреда или страховой компании (в том числе по КАСКО)_________________

___________________________________________________________________________________________ (напишите: не получал, получал в сумме…)


6.


К заявлению представлены следующие документы:

Наименование документа


Дата и номер документа

Орган, выдавший документ

































































































































7. По заключению независимой технической экспертизы величина причиненного мне материального ущерба составляет ______________руб. ____копеек ( ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________)
8. Компенсационную выплату прошу произвести по следующим реквизитам:

^ Указывать все реквизиты обязательно!!!!!!!

Получатель (ФИО)






^ Лицевой счет получателя




Наименование банка

( и отделения)




^ ИНН банка




БИК банка




Корреспондентский счет банка




^ Расчетный счет банка (если указан)





Все сведения, сообщенные мною в данном заявлении, являются полными и достоверными.

С порядком осуществления компенсационных выплат согласен.

Согласен на обработку моих персональных данных РСА/СК в интересах РСА, любым, не противоречащим требованиям Федерального закона № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных», способом.
Заявитель _________________ _________________ «___» ______________ 200__г.

(Ф.И.О.)

заполняется представителем страховой компании или РСА

Документы получены полностью «___»____________ 200__г.

В приеме документов отказано «___»____________200__г.

Подпись представителя СК / РСА _____________ /___________________/

(Ф.И.О.)

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconТребование о выплате страхового возмещения по договору страхования ответственности туроператора

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconЗаявление о выплате возмещения по вкладам

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconЗаявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,...

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconВ качестве способоы защиты права потребитель может
Защита неимущественных прав потребителей и требование имущественного характера, не подлежащее оценке + требование о компенсации морального...

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconЗаявление о замене военной службы альтернативной гражданской службой
Заявление о постановке на диспансерный учет, предоставлении заверенной копии карты формы-30 и выписки из медкарты 5

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconВы решили подать на развод, но не знаете с чего начать
Все эти требования можно объединить в одном исковом заявлении, данное исковое заявление будет называться так «Исковое заявление о...

Заявление (Требование) о компенсационной выплате icon«Перевалочный пункт» нато в Ульяновске – возможный плацдарм для агрессии....
Заявление фракции политической партии «Коммунистическая партия Российской Федерации» в Государственной Думе Федерального Собрания...

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconКраткий словарь делового человека
Аккредитив документ, содержащий распоряжение одного кредитного учреждения другому о выплате держателю указанной в нем суммы

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconРешение о выплате компенсации принимается уполномоченным органом...
Порядок выплаты компенсаций за самостоятельно приобретенные тср, протезы и ортопедические изделия

Заявление (Требование) о компенсационной выплате iconДля получения социальной стипендии, губернаторской социальной стипендии...
Примечание: Получение студентами социальной губернаторской стипендии ограничивается квотами, определяемыми правительством области....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
zadocs.ru
Главная страница

Разработка сайта — Веб студия Адаманов